INSCRIPTION GRATUITE ! BULLETIN D`INSCRIPTION LA GRANDE

BULLETIN D’INSCRIPTION
LA GRANDE DÉVALLÉE
INFORMATIONS OBLIGATOIRES :
NOM : …………………………………………………………………………………………………………………...………
PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………..………………….……………………………
DATE DE NAISSANCE : ……...…/…...……/…..............
SEXE : ☐ Homme ☐ Femme
ADRESSE : ……………………………………………………………….……………………………………………………
CODE POSTAL : ……………………………….. VILLE : ……………………………………………………………..
TÉLÉPHONE : ……………………………………………………………………………….………………………………
ADRESSE EMAIL : ……………………………………………………….………………………………………………..
INSCRIPTION GRATUITE !
Pour tout participant mineur, merci de joindre une autorisation parentale.
☐ Je certifie être en possession d’un certificat médical attestant que je suis apte à la course.
☐ Je certifie avoir pris connaissance du règlement de La Grande Dévallée 2016.
☐ J’autorise La Grande Dévallée à communiquer mes informations à ses partenaires.
Signature mention « Lu et Approuvé »
Bulletin d’inscription à renvoyer signé et rempli par email à [email protected]