mairie d`igny - Ville d`Igny dans l`Essonne

Direction éducation
Service scolaire
01 69 33 10 60
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DEMANDE DE DEROGATION EXTERIEURE
ANNEE SCOLAIRE : 2016/2017
Enfant domicilié à
IGNY
Voulant fréquenter une école de la Commune de
………………………………
CADRE RESERVE A LA FAMILLE
Renseignements concernant l’enfant
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu :
 fille
 garçon
Adresse :
Père
Renseignements concernant les parents
Mère
Nom et Prénom :
Nom et Prénom :
Adresse :
Adresse :
 Domicile :
 Domicile :
Profession :
Profession :
Ville du lieu de travail :
Ville du lieu de travail :
 Professionnel :
 Professionnel :
 portable :
 portable
COMMUNE ET ECOLE FREQUENTEES EN
2015/2016 :
ECOLE PREVUE A IGNY
ECOLE SOUHAITEE DANS LA COMMUNE D’ACCUEIL
CLASSE
CLASSE
MOTIFS DE LA DEMANDE DE DEROGATION
Joindre à l’appui de votre demande toute pièce justificative permettant de vérifier les motifs énoncés
 Frère ou sœur déjà scolarisé(e) dans la commune d’accueil ayant déjà bénéficié(e) d’une situation
dérogatoire.
 Raisons médicales (produire un certificat médical).
 Obligations professionnelles des parents
 Renouvellement de demande de dérogation
Informations importantes
Toute décision prise pour l’enseignement maternel n’est pas reconduite systématiquement en
élémentaire. Une nouvelle demande est à formuler, s’il y a lieu, pour l’entrée en élémentaire.
La ville d’Igny précise que les frais périscolaires dans la ville d’accueil ne seront pas pris en charge
en cas de dérogation
Je déclare avoir pris connaissance des informations ci-dessus
Date :
Signature :
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
DECISION DU MAIRE DE LA COMMUNE D’IGNY
 Avis favorable
 Avis défavorable
 Motif du refus :
 La commune d’Igny s’engage à verser à la commune d’accueil une participation annuelle aux
dépenses de fonctionnement de :
Date :
Mme Laetitia HAMON,
Adjointe au Scolaire, Périscolaire et Enfance.
DECISION DU MAIRE DE LA COMMUNE D’ACCUEIL
 Avis favorable
 Avis défavorable
 Motif du refus :
Date :
Signature
Service scolaire
Ville d’Igny