Fiche d`inscription (demande de licence de tir

Fiche d’inscription
Demande de licence de tir sportif
auprès de l’AS Tir Escaudain
photo
(à joindre au dossier)
Saison 20____/20____
Nom .................................................. Prénom ...................................................................
Date de naissance .............................................................................................................
Lieu de naissance ............................. Département ............ Pays ......................................
Adresse..............................................................................................................................
Code postal....................................... Ville .........................................................................
Téléphone fixe .................................. Téléphone portable .................................................
Ligne professionnelle ......................................... Télécopie ...............................................
E-mail.................................................................................................................................
Avez-vous déjà pratiqué le tir ? :  oui
 non
Possédez-vous une ou plusieurs armes ?  oui
 non (si oui, merci de nous transmettre
par e-mail une copie de l’autorisation de détention. Si vous ne disposez pas d’un scanner, merci de joindre
une photocopie à ce dossier)
Armes préférées :  armes de poing (pistolet)
Vous êtes :  droitier
 épaule (carabine)
 gaucher
Documents à joindre à cette fiche d’inscription :
1 photo d’identité (merci d’indiquer vos nom et prénom au dos)
 certificat médical attestant votre capacité à pratiquer le tir sportif
 Pour un enfant mineur : autorisation parentale (ci-jointe) et copie de la carte
d’identité d’un parent ou de celle de l’enfant s’il en possède une

Date .................................................. Signature ..............................................................................................
(du parent pour les mineurs)
Pour tous renseignements complémentaires, contactez l’AS Tir Escaudain par e-mail
[email protected] ou consultez les numéros de téléphone sur le site
http://astirescaudain.sportsregions.fr/
Cadre réservé à l’association : catégorie FFT ..................................................................
n° licence FFT .................................................................