Déclaration de réclamation/d`incident

Groupe ENCON inc.
500-1400, Blair Place
Ottawa (Ontario) K1J 9B8
Téléphone 613-786-2000
Télécopieur 613-786-2001
Sans frais 800-267-6684
www.encon.ca
Déclaration de
réclamation/d’incident
Programme d’assurance responsabilité
professionnelle des
Géomètres professionnels du Canada
Date :
Votre numéro de police : LS
Nom de l’assuré :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Nom du contact :
(L’arpenteur-géomètre responsable du projet)
Réclamant(s) :
Autre(s) défendeur(s) :
Date de l’incident :
Date de connaissance de l’incident :
Description brève de la réclamation/de l’incident :
Veuillez encercler le code descriptif figurant sur le feuillet ci-joint qui décrit le mieux le type de
réclamation/d’incident.
Signature
VEUILLEZ FAIRE PARVENIR LE PRÉSENT FORMULAIRE, ACCOMPAGNÉ D’UNE COPIE DE
TOUTE MISE EN DEMEURE ET/OU DE TOUT ACTE DE PROCÉDURE, AU GROUPE ENCON INC.
ET À VOTRE COURTIER AUX ADRESSES INDIQUÉES CI-APRÈS :
The CG&B Group Inc.
120, boulevard South Town Centre
Markham (Ontario) L6G 1C3
Téléphone :
905-948-2631
Télécopieur : 905-948-2707
Adresse électronique: [email protected]
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Ottawa (Ontario) K1J 9B8
Téléphone :
800-267-6684
Télécopieur : 613-238-7180
Adresse électronique : [email protected]
VEUILLEZ NOTER QUE TOUTE RÉCLAMATION DÉCLARÉE POURRAIT FAIRE L’OBJET DE
DISCUSSIONS AVEC LE COMITÉ SUR L’ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ
PROFESSIONNELLE DES GÉOMÈTRES PROFESSIONNELS DU CANADA, LES ASSUREURS, LE
COURTIER ET TOUTE AUTRE PARTIE CONCERNÉE.
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Veuillez encercler, dans chacune des cases, le code qui décrit le mieux le type de réclamation/d’incident.
Codes de discipline
Type de projet d’arpentage
Clients/Réclamant
01 Sismique
01 Municipalité
02 Géomatique/Contrôle
02 Gouvernement (provincial ou fédéral)
03 Photogramétrique/Topographique
03 Commercial/Promoteurs
04 Maritime/Hydrographique
04 Ressources
05 Arpentage de conception
05 Secteur privé/Particulier
06 Arpentage de construction
06 Agriculteur
07 Pétrolier/Minier
07 Avocats
08 Certificat de localisation/Certificat de prêt
hypothécaire
08 Ingénieurs
09 Arpentage judiciaire/Confirmation de droit
immobilier
10 Autre – veuillez décrire
09 Industriel
10 Autre – veuillez décrire
Codes de cause
Erreur alléguée/Allégation
Problèmes/Sinistres résultants
01 Transposition de chiffres
18 Élévation inexacte
02 Calcul technique
19 Mesure horizontale inexacte
03 Mesure horizontale
20 Problème d’empiétement
04 Mesure verticale
21 Limites de terrain inexactes
05 Fourniture d’information incomplète/incorrecte
22 Dommages à la propriété
06 Utilisation d’une borne de délimitation incorrecte
23 Dommages corporels
07 Vérification documentaire inadéquate ou insuffisante
24 Erreur de calcul de l’aire du terrain
08 Erreur de rédaction
25 Délai
09 Problème de communication entre l’arpenteurgéomètre et le client
26 Autre – veuillez décrire
10 Autre – veuillez décrire
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Rapport préliminaire d’une
réclamation potentielle ou
avis préventif pour
arpenteurs-géomètres
Nom de l’assuré :
Adresse :
Téléphone :
Télécopieur :
IMPORTANT : Veuillez réunir des copies de tous les documents pertinents se rapportant au problème.
Nom du réclamant :
Adresse :
Téléphone :
Télécopieur :
Le réclamant est-il représenté par un conseiller juridique?
A.
DÉTAILS RELATIFS À LA POLICE
1.
Numéro de certificat : LS
2.
Période couverte par le certificat : du
au
(jj/mm/aa)
B.
3.
Numéro de certificat continu : LS_______________
4.
Limite de garantie par réclamation :
5.
Franchise :
$
(jj/mm/aa)
Par période d’assurance :
$
$
DÉTAILS DU PROJET
1.
Description, adresse et emplacement du projet :
2.
Propriétaire du projet :
3.
Entrepreneur général (s’il y a lieu) :
4.
Autres consultants (liste des consultants connus) :
5.
Description du mandat de l’assuré :
6.
Date du début de l’arpentage :
Date du début de la construction :
(jj/mm/aa)
Date de la fin de la construction :
(jj/mm/aa)
Date de l’achèvement substantiel des travaux :
(jj/mm/aa)
(jj/mm/aa)
Date de l’acceptation finale des travaux par le propriétaire du projet :
(jj/mm/aa)
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7.
C.
Fournir une copie du contrat conclu par l’assuré avec le propriétaire ou la lettre de confirmation ou une description du
contrat.
DÉTAILS DE LA RÉCLAMATION POTENTIELLE
1.
2.
Type de projet d’arpentage (veuillez cocher les catégories applicables)
(a)
Sismique
(b)
Géomatique/Contrôle
(d)
Maritime/Hydrographique
(g)
Certificat de localisation/Certificat de prêt hypothécaire
(h)
Pétrolier/Minier
(i)
Arpentage judiciaire/Confirmation de droit immobilier
(j)
Autre
(e)
(c)
Photogramétrique/Topographique
Arpentage de conception
(f)
Arpentage de construction
Type de clients/propriétaires (veuillez cocher les catégories applicables)
(a)
Municipalité
(b)
Gouvernement –
provincial ou
(d)
Ressources
(e)
Secteur privé/Particulier
(g)
Avocats
(h)
Ingénieurs
fédéral
(f)
(i)
(c)
Commercial/Promoteurs
Agriculteur
Industriel
3.
Allégations au sujet de votre travail. Fournir une description complète :
4.
Code de cause d’erreur alléguée (veuillez cocher les catégories applicables)
(j)
Autre
(a)
Transposition de chiffres
(b)
Fourniture d’information incomplète/incorrecte
(c)
Mesure horizontale inexacte
(d)
Mesure verticale inexacte
(e)
Calcul technique erroné
(f)
Utilisation d’une borne de délimitation incorrecte
(g)
Erreur de rédaction
(h)
Vérification documentaire inadéquate ou insuffisante
(i)
Problème de communication entre l’arpenteur-géomètre et le client
(j)
5.
Identifier l’auteur de la plainte/des allégations (veuillez joindre la lettre) :
6.
En l’absence de mise en demeure, comment la plainte/l’allégation a-t-elle été formulée?
7.
Date(s) des allégations/de la plainte :
Autre
(jj/mm/aa)
8.
Opinion de l’assuré quant à la cause du problème :
9.
Coûts proposés ou réels pour les mesures de correction, s’il y a lieu :
$
10. Existe-t-il une possibilité de retard ou d’autres coûts futurs?
11. Les honoraires de l’assuré sont-ils payés? Dans la négative, quels sont les montants en souffrance :
$
12. Quelles mesures seront prises à l’égard des honoraires?
13. Des dommages à la propriété sont-ils en cause?
14. Des dommages corporels sont-ils en cause?
15. Problème résultant (veuillez cocher les catégories applicables) :
(a)
Élévation inexacte
(b)
Mesure horizontale inexacte
(d)
Limites de terrain inexactes
(g)
Erreur de calcul de l’aire du terrain
(e)
Dommages à la propriété
(h)
Délai
(c)
Problème d’empiétement
(f)
Dommages corporels
(i)
Autre
16. Décrire l’atmosphère entre l’assuré et le propriétaire/le client :
Date de préparation :
(jj/mm/aa)
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