Les contraintes de la micro-insularité dans l`amélioration de l

Transcription

Les contraintes de la micro-insularité
dans l’amélioration de l’offre de soins
Regard géographique à travers l’exemple
des Maldives (Océan indien)
The constraints of micro-insulation in the improvement
of health care access: a geographical perspective shown through
an example from the Maldives
Alexandre Magnan (1)
Résumé : Les Maldives sont un archipel corallien dont la configuration territoriale répond à
la logique de l’éclatement : des îles très nombreuses, dont la majorité présente une
superficie inférieure à 1 km 2, et qui sont éparpillées entre 19 atolls répartis dans une ellipse
de 800 km de long sur 300 de large. De fait, les foyers de population sont eux-mêmes
disséminés, ce qui démultiplie les coûts du développement. Or, les Maldives sont un pays
relativement pauvre (moins de 5 000 US$/pers/an, indices de développement humain de
0,751 et de pauvreté humaine de 11 %). De profondes contraintes pèsent donc sur le
système d’offre de soins qui, malgré d’indiscutables progrès au cours des trois dernières
décennies, fait encore preuve aujourd’hui de lourdes insuffisances. D’autant plus que
certaines limites sont imposées par des évènements exogènes et relativement imprévisibles,
comme le montrent les conséquences du tsunami de Sumatra du 26 décembre 2004.
Au-delà de la description de ces éléments, cet article vise à démontrer que les explications
d’une telle situation sont en grande partie à rechercher dans la configuration territoriale, ce
qui amène à aborder la question plus générale des contraintes de l’insularité et de la micro
insularité dans l’amélioration de l’offre de soins.
Santé publique 2007, volume 19, n° 1, pp. 67-80
Summary: The Maldives are a coral-reef archipelago of which the territorial configuration
reflects a logic of disintegration: numerous islands, the majority of which have a surface area
of less than 1km2 and which are dissipated between 19 atolls distributed in an oval shape of
800 km in length and 300 km in width. Therefore, the population groups and their residencies
are themselves quite dispersed, that which also serves to reduce the cost of development.
When in actuality, the Maldives is a country relatively poor (less than $5000/capita/year with
a human development index of .751 and 11% poverty). Profound and deep-seated constraints
weigh therefore heavily on the health care system, which in spite of undeniable progress over
the past three decades, is still proof of significant insufficiencies today. Even more so, certain
further limitations have been imposed by external and relatively unforeseeable events such as
the tsunami of December 26, 2004. Above and beyond the description of these elements, this
article aims to demonstrate that the explanations of such a situation are largely to be sought
out in the territorial configuration, which brings us to approach the more general question of
constraints due to isolation and micro-insulation in the improvement of access to care.
Keywords: Health - insulation - isolation - constraints - Maldives.
(1) Ex. Chargé d’étude au Comité Régional d’Éducation pour la Santé (île de La Réunion). Docteur en Géogr aphie. [email protected]
Correspondance : A. Magnan
19 bis, rue de la Cave - 17137 Marsilly
Réception : 29/07/2005 – Acceptation : 25/09/2006
POLITIQUES
Mots-clés : Santé - insularité - contraintes - Maldives.
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A. MAGNAN
Archipel corallien isolé dans l’océan Indien, à plus de 300 km au sud-ouest
des côtes de l’Inde, les Maldives sont constituées de 1 200 îles et îlots représentant au total une surface émergée de 297 km (Figure 1). Seules 200 îles
sont habitées, qui regroupaient, en 2000, près de 270 100 habitants répartis
à 25 % sur l’île capitale, Malé, puis à peu près équitablement entre les atolls
septentrionaux et méridionaux. Ainsi, la principale contrainte à laquelle les
autorités doivent faire face est l’éparpillement des lieux de vie et, de fait, la
démultiplication des coûts de développement. Cela se répercute bien
entendu sur l’offre de soins, qui, bien que les efforts aient été remarquables
au cours des trente dernières années, fait encore preuve aujourd’hui d’une
situation de « mal développement ». Rappelons que les Maldives n’ont été
radiées de la liste des pays les moins avancés qu’en juillet 2004.
Cet article, à travers l’exemple symptomatique des Maldives, a pour objet
de montrer quels sont les freins imposés par l’insularité (et plus encore par
la micro-insularité) à l’amélioration des conditions de vie en général, et
sanitaires en particulier. La problématique est majeure, car s’il existe un lien
fort entre marginalisation spatiale et niveau de pauvreté des populations, le
même type de corrélation peut être établi entre pauvreté et exposition aux
risques sanitaires [3]. L’approche géographique représente donc l’une des
clés de lecture des potentialités et des limites des systèmes de santé
publique.
Une lecture des impacts du tsunami de Sumatra, intervenu le 26 décembre
2004, complètera la démonstration en montrant que l’exposition des milieux
insulaires aux risques naturels accentue leur vulnérabilité, tant économique
que sanitaire.
Trois décennies d’efforts aux Maldives
Les Maldives sont un pays musulman devenu République en 1968. Il s’agit
donc d’un jeune État qui a fait preuve, au cours des trente dernières années,
d’un relatif dynamisme en matière de développement et, en l’occurrence ici,
d’amélioration des conditions sanitaires. Deux aspects seront distingués, qui
relèvent de la demande en santé, d’une part, et de l’offre, d’autre part.
« [En] 1977, l’OMS enregistre le dernier cas de variole en Somalie et
déclare la maladie éradiquée. Cette grande victoire est un événement inédit,
héritier d’un siècle de progrès médicaux sans précédent et de leur application
dans toutes les régions du monde » [2]. L’éradication des épidémies signe
ainsi l’engagement dans une dynamique de développement et l’entrée dans
l’ère de la modernité. C’est pourquoi, au-delà de quelques données
généralistes (taux de natalité et de mortalité, espérance de vie…), l’analyse
se concentrera sur l’évolution de quelques grands fléaux, considérée ici
comme marqueur de l’amélioration de l’état de santé des populations.
Quelques éléments généraux
Dans le cadre de la campagne annuelle de suivi du développement humain,
les Nations unies précisaient qu’aux Maldives, l’espérance de vie à la
naissance était en 2001 de 67 ans alors qu’elle n’était que de 51 ans entre
État de santé de la population
LES CONTRAINTES DE LA MICRO INSULARITÉ DANS L’AMÉLIORATION DE L’OFFRE DE SOINS
Atoll de
HAA ALIFU
N
Atoll de
HAA DHAALU
Océan Indien
Atoll de SHAVIYANI
Atoll de NOONU
Atoll de RAA
Atoll de
LHAVIYANI
Atoll de BAA
Atoll de
MALÉ NORD
Atoll de
ARI NORD
Atoll de
MALÉ SUD
Atoll de
ARI SUD
Atoll de
KAAFU
Aarah
Feydhoo
Finolhu
Hulhumalé
Atoll de VAAVU
Atoll de FAAFU
Dhoonidhoo
Funadhoo
Atoll de MEEMU
Atoll de DHAALU
Viligili
Hulhulé
(aéroport)
MALÉ
Atoll de THAA
Atoll de LAAMU
Atoll de
GAAFU ALIFU
LEGENDE
Atoll de
GAAFU DHAALU
Atoll de THAA
Atoll de GNAVIYANI
Atoll de SEENU
0
100 km
Figure 1 : L’archipel des Maldives.
Atoll
Limites administratives
Récifs coralliens
Île
Funadhoo Île inhabitée
Viligili Île habitée
MALÉ Capitale du pays
69
70
A. MAGNAN
L’évolution des grandes épidémies
Trois fléaux ont été isolés, qui sont la tuberculose, la filariose et la lèpre
(Figure 2).
Plus de 580 cas de tuberculose (personnes décédées et en cours de
traitement) avaient été repérés en 1990. Il n’y en avait plus que 155 en 2001,
soit une réduction de 73 % en dix ans.
La filariose, qui se caractérise par la présence de vers dans l’organisme, a
elle aussi fortement chuté entre 1990 et 2001, passant de 527 cas déclarés
à 11 (– 97 %).
Les cas de lèpre, enfin, ont été réduits de 87 % sur la même période pour
atteindre un total de 40 en 2001, dont 62 % étaient des patients
nouvellement déclarés et 38 % étaient déjà sous traitement. La figure 2 (a)
montre que la part des cas sous traitement a fortement chuté entre 1990 et
1997, puis plus modestement jusqu’en 2001. Inversement, la proportion des
cas nouvellement décelés a augmenté. Il faut voir en cela la preuve de
l’amélioration du système de prise en charge : au fil du temps, les patients
traités guérissent et n’apparaissent plus dans le total, ce qui,
proportionnellement, joue en faveur d’une inflation de nouveaux cas.
D’ailleurs, la tendance était à la progression de la lèpre du début des années
1960 jusqu’en 1980 (314 cas en 1963 et 1 690 en 1980), date à laquelle la
courbe s’infléchit durablement (985 cas en 1985, 316 en 1990, 40 en 2001)
(cf. figure 2 (b)). Parallèlement, celle des cas sous traitement a chuté à partir
de 1980. On peut ici supposer que l’augmentation du nombre de cas entre
1970 et 1980 est révélatrice d’un développement des moyens de dépistage,
alors qu’ensuite, la réduction est une conséquence des progrès de la
médecine et d’un meilleur équipement en structures d’accueil et de
traitement.
L’évolution de l’offre de soins
Deux éléments doivent être distingués qui sont les structures d’accueil et
les personnels de santé.
Les structures
Aux Maldives, la hiérarchie des structures correspond aux différentes
composantes territoriales. Ainsi, il y a une réelle gradation de l’hôpital
national (échelle de l’archipel) aux Island Health Posts (échelle des îles), qui
reflète une stratégie de décentralisation et d’amélioration de l’offre de
1970 et 1975 [16]. Sur la période 2000/2005, la probabilité à la naissance
des hommes comme des femmes de dépasser 65 ans a été estimée à 70 %,
contre 23 % de ne pas vivre jusqu’à 60 ans. Par ailleurs, le taux de mortalité
infantile a chuté de 157 ‰ en 1970 à 58 ‰ en 2001, et si 255 enfants sur
1 000 mourraient avant l’âge de cinq ans en 1970, ils n’étaient plus que 77
en 2001. Enfin, le taux de fertilité a également reculé entre les périodes
1970/1975 et 2000/2005 de 7 enfants par femme à 5,3.
Ces résultats généraux sont les fruits d’un investissement croissant du
gouvernement dans le domaine de la santé, ce que traduit d’ailleurs
l’évolution de la dépense publique relative à ce champ : de 3,6 % du PIB en
1990 à 6,3 % en 2000.
Valeur de l'indice
(base 100 en 1977)
Nombre total de cas
Cas sous traitement
Nouveaux cas
(a)
Évolutions
comparées
10
90
Tuberculose T
Filariose F
Lèpre L
80
70
L
50
40
30
T
F
20
L
L
180
F
01
Temps
20
97
19
19
19
90
94
F
Nombre de cas
(b)
La lèpre entre
1963 et 2001
1 690
170
160
150
140
1 300
130
120
% de cas
traités
110
100
985
969
100
90
800
80
700
70
60
50
500
314
40
316
30
20
152
9
9
19
19
9
19
19
8
8
19
19
75
7
19
63
19
6
52
Figure 2 : Trois décennies de lutte contre les grands fléaux sanitaires.
40
01
300
200
378
20
400
19
900
10
Temps
71
72
A. MAGNAN
proximité semblant avoir été impulsée, comme dans nombre de pays, par la
déclaration d’Alma Ata de 1978.
On dénombre au total dix structures hospitalières, dont une seule à
vocation nationale, l’Indira Gandhi Memorial Hospital (IGMH) de Malé, créée
en 1960 [1]. Au milieu des années 1980, cinq hôpitaux à couverture régionale
et répartis sur l’ensemble du pays sont venus renforcer le dispositif [15] : à
Kulhuduffushi (atoll de Haa Alifu), à Ugoofaru (Raa), à Muli (Meemu), à
Thinadhoo (Gaafu Dhaalu) et à Hithadhoo (Seenu). Et en 2001, quatre
structures ont été promues « hôpitaux d’atoll » à Lhaviyani, Baa, Laamu et
Gnaviyani. Trois grandes phases ont donc caractérisé l’équipement du pays,
affinant l’échelon d’intervention au fil du temps :
1985
2001
Échelle
nationale
Échelle
régionale
Échelle
de l’atoll
Temps
Si cela démontre une volonté d’assurer une distribution équitable à travers
le pays de l’offre hospitalière, le constat actuel reste celui du poids encore
écrasant de l’hôpital IGMH en matière de prise en charge de la demande de
soins – 56 % des 420 000 cas traités en 2001 – (Figure 3). C’est d’ailleurs
certainement en raison de sa présence et de sa capacité que les atolls voisins
de Kaafu, Ari, Vaavu, Faafu, Dhaalu et Thaa n’ont pas encore été équipés en
structures secondaires. Les hôpitaux régionaux prennent donc le relais hors
de la zone d’influence majeure de l’hôpital national, l’échelon d’hôpital
d’atoll affinant encore le système d’accueil.
Parallèlement, se trouvent dans chaque atoll des centres de soins (Atoll
Health Center), qui contribuent à 35 % du total des prises en charge du pays
– 62 % pour les hôpitaux. Ces structures sont le relais des hôpitaux
régionaux et/ou d’atoll ; elles ont l’avantage d’être aisément accessibles
pour la population. Cause et conséquence, leur vocation est l’intervention de
proximité. Chacune regroupe en général quelques médecins (approche
curative de troubles classiques), mais surtout des travailleurs sociaux
chargés des actes de prévention et du planning familial. On peut estimer que
la répartition de ces centres ainsi que leur capacité de prise en charge sont,
en proportion du nombre d’habitants, équivalentes dans l’ensemble des
atolls. On suppose ainsi que les centres de soins ne modifient pas ou de
manière négligeable les aires d’influence respectives des différentes
structures hospitalières, sans doute parce qu’ils assurent une offre de santé
davantage complémentaire que concurrentielle. Il semble cependant y avoir
une correspondance entre la forte densité potentielle d’individus par centre
d’atoll et la présence d’une structure hospitalière. La desserte par un hôpital
a en effet induit un plus modeste équipement en structures secondaires,
élevant d’autant plus le nombre théorique de personnes par centre d’atoll.
Rien n’indique cependant que la présence dans l’atoll d’une structure de
niveau hiérarchique supérieur s’accompagne d’une moindre fréquentation du
centre (2). Le nombre moyen de personnes par centre d’atoll reste ainsi très
(2) En tout cas par rapport à celle que l’on pourrait observer dans un centre appartenant à un atoll sans hôpital.
1960
HAA ALIFU
Kulhudhuffushi
HAA DHAALU
SHAVIYANI
RAA
Ugoofaaru
NOONU
LHAVIYANI
BAA
MALÉ NORD
ARI NORD
MALÉ SUD
ARI SUD
VAAVU
FAAFU
Muli
DHAALU
MEEMU
THAA
Malé
(IGMH)
LAAMU
GAAFU ALIFU
Thinadhoo
GAAFU DHAALU
GNAVIYANI
Hithadhoo
SEENU
0
Hôpital national
100 km
10 % du total des patients traités
Hôpital régional
Hôpital d'atoll
Figure 3 : L’offre hospitalière aux Maldives en 2001.
73
74
A. MAGNAN
Les personnels
Si l’évolution générale en personnels de santé, d’un point de vue
strictement quantitatif, a été constante et relativement importante entre
1984 et 2001 (multiplication par 6,6), il n’en reste pas moins de larges
insuffisances. En effet, après 2000, on ne dénombrait en moyenne qu’un
professionnel de santé pour 125 Maldiviens, toutes catégories de personnels
confondues (2 162 personnes à travers tout le pays). Le panorama de
répartition était, en 2001, de 12 % de médecins (263 individus), 29 % de
nurses, 36 % de personnes travaillant dans les centres communautaires
d’atoll et 23 % de professionnels du paramédical (319 pharmaciens, 22
radiologues, 18 dentistes…). C’est d’ailleurs la branche paramédicale qui a
connu la plus forte progression avec une multiplication de son effectif par 50
entre 1984 et 2001, alors que le nombre de médecins a été multiplié par 13
et celui de sages-femmes presque par 9. Au-delà, la situation nationale
masque des disparités entre la capitale et les atolls.
Malé regroupait, en effet, en 2001, plus de 39 % du total des
professionnels alors que sa population représentait 25 % des Maldiviens,
distorsion révélatrice d’un meilleur taux d’encadrement dans la capitale que
dans les atolls (60 % des professionnels pour 75 % des habitants). De plus,
et d’un point de vue plus qualitatif, près de 47 % des médecins généralistes
et 67 % des spécialistes du pays étaient établis à Malé, tout comme 61 % des
sages-femmes et 64 % des paramédicaux. Seuls les personnels de santé
communautaire étaient à 99 % disséminés dans les atolls. L’offre de santé
spécialisée tend donc, encore aujourd’hui, à se concentrer sur Malé, et si les
tendances montrent que l’ensemble de la population maldivienne bénéficie
d’une amélioration progressive de l’offre de santé, cela n’est valable que si
l’on considère les déséquilibres relativement classiques (rhume, troubles
digestifs, petites blessures…). Il existe donc aux Maldives une évolution à
deux vitesses de la performance en offre de soins, Malé étant à la pointe du
progrès. L’offre de santé communautaire est d’ailleurs prioritaire dans les
atolls et ultra minoritaire à Malé (0,6 % des professionnels).
À la fois cause et conséquence de ces déséquilibres dans l’offre de santé,
on peut avancer l’hypothèse suivant laquelle les habitants de Malé – moteur
du développement et espace le plus en contact avec la modernité (3) –
considèrent davantage la gestion des équilibres de santé comme une
démarche individuelle, alors que dans les atolls, l’approche communautaire
(3) Référence faite ici à la vision occidentale du monde et de la vie (qui tend à valoriser l’individu aux dépens
de la communauté), même si S.P. Huntington [8] propose de faire une distinction entre modernisation et
occidentalisation.
élevé, variant de 1 900 (Faafu) à plus de 8 000 (Haa Dhaalu) dans le cas
d’atolls ne disposant pas d’un hôpital à proximité. Ce dernier point laisse
présumer d’une situation générale encore insatisfaisante.
Enfin, des structures relaient les centres d’atoll à l’échelle des îles (Family
Health Facility ou Island Health Post), mais compte tenu des densités de
population (en moyenne 2 346 hab/km 2), leur impact reste limité [10].
Quelques cliniques sont également en activité, mais elles ne concernaient, en
2001, que 3 % des patients traités.
75
domine. Autrement dit, on toucherait là à la différence entre, d’une part, un
état d’esprit urbain moderne valorisant l’individualisme et, d’autre part, un
mode d’appréhension rural traditionnel fondé sur la collectivité.
Le cas de l’archipel des Maldives est tout à fait caractéristique des
difficultés rencontrées par les petits États insulaires en développement en
matière de rééquilibrage territorial. Il est en effet classique dans ces
contextes que les capitales polarisent l’espace, tant sur les plans
économique, que politique et social. Les répercussions sont alors
démographiques (mouvements centrifuges autour de la capitale et de sa
périphérie), initiant ainsi un effet de cercle vicieux d’autant plus
problématique que ces territoires présentent des caractéristiques naturelles
contraignantes et une forte exposition aux risques naturels.
À propos de quelques contraintes à l’amélioration
de l’accessibilité aux soins
L’état de santé d’une population étant l’un des marqueurs des conditions
générales de vie, il convient de rechercher en celles-ci les attributs des
difficultés à améliorer l’offre de soin à travers le pays. Aux Maldives, les
freins à l’accessibilité aux soins relèvent principalement de deux types de
contraintes. Alors que le premier, d’ordre structurel et conjoncturel, fait
référence aux difficultés des populations à sortir de leur île d’origine, le
second, d’ordre événementiel cette fois-ci, renvoie au poids des éléments
naturels dans la vulnérabilité sanitaire des populations.
Une contrainte conjoncturelle : l’enclavement des îles
L’enclavement « naturel » des îles habitées est tout à fait caractéristique de
la situation maldivienne. La faible profondeur des platures récifales qui
ceinturent les îles ainsi que l’éclatement territorial qui démultiplie les coûts
d’investissement sont à l’origine d’un réel enclavement des populations
[14, 5]. Or, cela se répercute de fait sur l’accessibilité aux services sanitaires
et sociaux.
La donne naturelle : l’exiguïté et l’isolement
L’exiguïté impose des limites structurelles dans la mesure où les îles
habitées de l’archipel ne font en moyenne que 0,3 à 0,7 km 2 selon les
paramètres de calcul. Parallèlement, élément qui participe à restreindre
l’espace de vie, elles accueillent des communautés relativement
conséquentes : les densités varient selon les lieux de vie de quelques
centaines d’habitants par kilomètre carré à plus de 75 900 dans le cas
extrême de Kadholhudhoo (atoll de Raa). La croissance de l’habitat amoindrit
ainsi d’autant plus les réserves d’espace pour l’implantation d’infrastructures
médicales et/ou paramédicales, en même temps que la pression de la
demande s’accroît. Il y a là un véritable paradoxe, difficile à enrayer tant
l’occupation de nouvelles îles – pour l’heure inhabitées – est difficilement
envisageable (4).
(4) En fait, le gouvernement pense davantage à regrouper la population (passer de 200 à 80 îles habitées),
mais là encore, les coûts d’équipement (habitat et services) ralentissent le processus (plusieurs tentatives ont
échoué auparavant) [11].
76
A. MAGNAN
La donne anthropique : état de pauvreté, enclavement des populations
et accessibilité aux soins
Finalement, ces contraintes naturelles se traduisent en coûts de
développement, d’autant plus lourds à assumer que les foyers à équiper sont
nombreux et que la modestie des budgets du gouvernement l’oblige à faire
des choix. L’implantation d’une école peut primer sur celle d’un
établissement de soins. De même que, par exemple, l’amélioration de la
qualité de l’offre, qui passe notamment par la formation de personnels
qualifiés et l’acquisition des attributs du progrès technique, peut être
entravée par la nécessité de creuser des ports dans les platiers, afin de
réduire l’enclavement des îles. Ce point est particulièrement problématique
aux Maldives, car il conditionne les coûts d’équipement sanitaire. En effet, si
les populations pouvaient se déplacer aisément d’une île à l’autre, il serait
tout à fait envisageable que chacune d’elles se « spécialise » et joue la
complémentarité avec les autres, réduisant de fait les coûts. Ce n’est
cependant pas le cas, puisqu’à l’échelle du pays, 55 % de la population (mise
à part celle de la capitale) vivaient en 1998 sur une île difficilement
accessible [14]. Toujours sans compter les habitants de Malé, plus des deux
tiers de la population vivaient dans une île ayant un port peu accessible,
auxquels il faut ajouter près de 19 % qui habitaient une île sans même une
simple jetée. En matière de transport également, les conditions sont
médiocres. On dénombrait, par exemple, en 2000, une moyenne de
36 habitants par bateau non utilisé pour la pêche. Et trente-six îles
habitées (5) possédaient moins de 1 bateau pour 100 personnes, situation qui
concernait près de 48 500 individus, soit 26 % de la population du pays
(capitale exclue).
Au-delà, il existe donc une limite d’ordre économique à l’amélioration du
système de soins, constat caractéristique des pays en développemen [12].
(5) Hors celles de Seenu dont 4 sur 6 sont reliées entre elles par des ponts.
L’isolement s’impose également comme contrainte de fond. Il s’applique
à deux échelles spatiales. La première est celle de l’île, du lieu de vie. Les
îles sont, en effet, ceinturées par des platiers récifaux peu profonds qui
n’autorisent le passage que de modestes embarcations (barques de bois), en
même temps qu’elles limitent les possibilités d’abri. Il est donc difficile de
quitter l’île. Parallèlement, au sein même des atolls, les îles habitées sont
généralement éparpillées. Il faut ajouter à cela la profondeur des chenaux
(entre 300 et 400 m dans les atolls, de 3 000 et 4000 m entre les atolls) qui
se traduit en termes de courants, lesquels représentent un danger permanent
pour les plus modestes des embarcations (qui sont également les plus
répandues). On comprend ici la difficulté qu’il y a à équiper chaque lieu de vie
de structures adéquates, ce qui, là encore assez paradoxalement, permettrait
de pallier les problèmes d’irrégularité dans l’acheminement de médicaments,
par exemple, comme dans le passage de professionnels qualifiés
« itinérants ».
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Une contrainte évènementielle : l’exemple des conséquences du tsunami
du 26 décembre 2004
On the morning of 26 December, tidal waves (…) struck all parts
of the Maldives. Within minutes, decades of development,
hopes of our people, and aspirations of our children were
washed out into the sea.
Discours d’allocution du représentant de l’État maldivien,
Conférence de Maurice (janvier 2005).
L’exposition aux risques naturels, forts de conséquences sanitaires, est
élevée aux Maldives, d’autant plus que le contexte est à l’élévation du niveau
de la mer (cf. réchauffement climatique). Les impacts potentiels des
catastrophes sont majorés par le fait qu’il s’agit d’un archipel pauvre, dont
les moyens de défense et de prévention restent limités. Les Maldives sont
donc la proie de phénomènes de cercles vicieux, dont le tsunami de Sumatra
du 26 décembre 2004 offre une démonstration magistrale. Cet événement
montre, en effet, que les impacts sanitaires doivent être mesurés à deux
échelles de temps : sur le court terme, d’abord, en raison de la nature
intrinsèque du territoire ; dans la durée, ensuite, car la catastrophe a touché
le pays en son cœur économique, fait lourd de conséquences en contexte
sous-développé.
Panorama général des impacts
Rappelons que le 26 décembre 2004, un séisme de magnitude 8,9 sur
l’échelle de Richter a été enregistré, dont l’épicentre fût localisé au large de
la côte nord-ouest de l’île indonésienne de Sumatra. L’onde de choc a donné
naissance à un tsunami, qui, au fil de sa course océanique, a atteint les
Maldives au bout de quatre heures. Bien que les médias aient largement fait
état du lourd bilan de cette catastrophe, notamment en pertes humaines
(plus de 280 000 morts et 1 million de personnes déplacées), les
conséquences sur l’archipel maldivien ont peu été évoquées. Pourtant, la
situation des Maldives offre un cadre de lecture très intéressant. En effet,
même si le pays fait partie de ceux qui affichent le moins de dégâts directs
[17], il n’en est pas moins l’une des plus grandes victimes du tsunami.
Notamment parce que l’industrie touristique, qui représente le potentiel
économique nécessaire à la reconstruction dans le temps, a été sévèrement
touchée.
Les conséquences immédiates
Les Maldives, dont 80 % de la surface émergée culminent à moins de 1 m
d’altitude, ont essuyé une montée des eaux d’environ 1,5 m. Officiellement,
187 des 200 îles habitées ont été touchées à des degrés divers, dont 67 sur
l’ensemble de leur superficie et 54 entre le tiers et 90 %. Et au total, entre
4 700 et 6 800 ha de terres ont été submergés, ce qui correspond à une
fourchette de 42 à 60 % du territoire habité, et entre 1/3 et la moitié des
habitants du pays.
L’élévation du niveau de la mer a causé d’importants dégâts matériels,
notamment au niveau des bâtiments (résidentiels et autres) et des
infrastructures et équipements des îles. Selon le gouvernement, plus de
14 % des bâtiments ont été endommagés à travers l’archipel. Si seuls six
atolls ont été relativement épargnés (Haa Dhaalu, Shaviyani, Lhaviyani,
78
A. MAGNAN
Des conséquences dans le temps
Les conséquences indirectes du tsunami sont les plus préoccupantes, car
elles engendrent des coûts qui, différés dans le temps, correspondent à la
phase de reconstruction. Or, celle-ci fait parfois référence à des situations de
relative urgence. Par exemple, il a été estimé que 25 % des îles habitées ont
perdu toute leur flotte de pêche, principale source de revenus des habitants,
et qu’à l’échelle du pays, ce sont 12 % de la flotte qui ont été détruits. Le
poisson étant également la principale source de protéines dont dispose la
population (6), on peut imaginer les conséquences sanitaires d’un temps de
réponse trop long.
La problématique est exacerbée par le fait que le coût de long terme est
bien plus conséquent que celui d’urgence. Il était estimé au début du mois de
janvier 2005 à près de 1,3 billion US$. Les investissements liés aux
logements, aux écoles et aux infrastructures de santé n’en représentaient
plus que 13 %, alors qu’ils dominaient l’intervention d’urgence. La même
(6) La consommation de poisson est aux Maldives d’environ 186 à 191 kg/pers/an, soit l’une des plus élevée
du monde ; en 2001, il était évalué que cette source représentait pour la population 81 % de son apport en
protéines animales, et 55 % de l’apport protéinique en général.
Faafu, Gaafu Dhaalu, Gnaviyani et Addu), ceux du centre ont été les plus
touchés, parmi lesquels Kaafu (51 % des bâtiments ont été endommagés),
Vaavu (77 %), Meemu (44 %) et Thaa (40 %). Et 74 îles ont eu au moins la
moitié de leurs bâtiments dégradés à très dégradés (tous pour 25 îles).
En termes d’infrastructures et d’équipements, le gouvernement annonçait
le 4 janvier 2005 que 79 îles étaient sans eau potable, que 26 étaient
dépourvues d’électricité, que 24 ne disposaient pas de téléphone et que 4
n’avaient aucun moyen de communication. Sans compter que les pharmacies
et/ou structures de soins de 50 îles étaient hors d’usage et que, selon la FAO,
50 % des parcelles cultivées à travers l’archipel avaient été ravagées.
Les impacts immédiats occasionnent des coûts d’urgence. Il s’agit alors de
rétablir les communications avec les îles isolées, de remédier au manque de
logement par l’intermédiaire de camps de réfugiés – comme sur Hulhumalé,
où 120 unités pouvant accueillir presque 1 000 personnes pendant 1 an ont
été construites –, ou en réquisitionnant des bâtiments publics (écoles,
administrations…). Il s’agit encore d’éviter des dérives sanitaires comme les
épidémies liées aux eaux stagnantes (moustiques et bactéries) et de pallier
les difficultés d’approvisionnement en eau potable, inhérentes à la salure des
nappes phréatiques et à la destruction des réservoirs [6]. Rappelons à titre
d’exemple qu’en 2000, l’eau de pluie représentait la première source d’eau
potable pour 39 % des ménages de Malé et pour 73 % de ceux des atolls
[14].
Une quinzaine de jours après le tsunami, le coût global d’urgence a été
estimé à 239 millions US$, dont 42 % pour la restauration de l’habitat, 21 %
pour celle des écoles, 11 % pour les équipements d’hygiène (eau potable,
toilettes…) et la nourriture, 5 % pour les aspects sanitaires (soins et
infrastructures) et autant dans le domaine des transports. Si les aides
internationales, de diverses origines, ont largement contribué à assumer ces
dépenses, un réel problème se pose dans la durée.
79
part concernerait les infrastructures publiques (routes de Malé notamment,
administrations et mosquées en général), et 17 % pour la rénovation/
reconstruction des ports, des jetées et des bateaux, éléments vitaux pour les
îles habitées. Les infrastructures à vocation touristique absorberaient quant
à elles 15 % du budget.
Si les dépenses de long terme sont considérablement plus élevées que
celles d’urgence, c’est parce qu’aux Maldives, ce sont les piliers
économiques qui ont été ébranlés, en l’occurrence le tourisme (près de 30 %
du PNB, 75 % des entrées de devises étrangères, indispensables aux
importations) et la pêche (17 % du PNB, 55 % des emplois partagés avec
l’agriculture). En termes de recettes touristiques, par exemple, les scénarios
les plus optimistes tablaient sur une réduction de moitié par rapport à l’an
passé (– 60 % pour les prévisions pessimistes), ce qui élevait les pertes liées
au secteur touristique à près de 230 millions US$, soit 49 % du total des
pertes liées au tsunami [7]. Si bien que l’AFP déclarait, au 31 décembre 2004,
que les Maldives et le Sri Lanka étaient assurément les deux pays les plus
touchés sur le plan économique et sur le moyen terme.
Trois grands éléments de conclusion peuvent être avancés qui font
référence à l’intérêt d’une approche géographique des phénomènes de santé
en contexte insulaire et, plus spécifiquement au sujet des Maldives, à celui
d’une incitation à la formation des jeunes générations.
Les impacts d’un tel évènement dans un contexte aussi étriqué – tant d’un
point de vue naturel qu’économique – que celui des Maldives permettent de
prendre la mesure de l’extrême vulnérabilité des (tout) petits États insulaires
en développement. Or, l’accessibilité à une offre de soins de qualité, comme
le rappelait J.-M. Amat-Roze [2], est l’un des buts ultimes du processus
général de développement, ne serait-ce que parce que la santé des
populations est une condition sine qua non des évolutions dans les domaines
éducatifs, économiques et sociaux [4, 9, 13]. La prise en compte des
contraintes d’ordre territorial – nature des lieux et modalités d’occupation de
l’espace – est donc bien, dans le cadre des systèmes insulaires comme dans
les autres, au cœur des politiques de santé publique.
En termes prospectif, la croissance économique reste aujourd’hui la seule
solution permettant aux Maldives de poursuivre les efforts d’amélioration
des conditions de vie et de réduction des difficultés d’accessibilité des îles
habitées. Toutefois, il apparaît indispensable, en parallèle, d’y agréger une
vaste politique interne d’incitation à la formation dans les domaines du
tourisme, d’une part, afin de réduire les effets de dépendance extérieure
(actuellement, 1 employé d’hôtel sur 2 est étranger) tout en augmentant le
pouvoir d’achat de la population ; et de la santé, d’autre part, ce qui
permettrait de renforcer les compétences locales de proximité (croissance
des effectifs, développement des soins spécialisés à l’échelle des atolls, puis
des îles). À l’heure actuelle, le gouvernement maldivien est engagé dans ce
type de démarche, notamment à travers l’attribution de bourses d’études
(dans le pays et à l’étranger), avec comme professions prioritaires les
médecins, les sages-femmes et les personnels de santé communautaire.
Mais là encore, des freins financiers s’imposent.
80
A. MAGNAN
Enfin, il faut également noter que les caractéristiques intrinsèques des
territoires insulaires et multi-insulaires, qui les différencient fondamentalement des espaces continentaux, permettent d’appréhender « en temps
réel » certaines dynamiques, telles la diffusion des innovations, des idées,
des services publics… Ces territoires sont, en ce sens, de véritables « laboratoires » qui, sur des questions-clés comme les impacts de la marginalisation
et des inégalités, ou encore la compréhension des phénomènes de déséquilibre et de résilience, peuvent offrir un cadre de lecture pertinent, car
appliqué.
1. Adeney M, Carr WK. The Maldives Republic. In : J.D. Ostheimer (ed.) : The politics of the western Indian
ocean islands, New York, 1975:139-60.
2. Amat-Roze J-M. La transition sanitaire dans les pays en développement. Communication à la table ronde
« La révolution sanitaire du XXe siècle, une expression inégale ». Festival international de Géographie de
Saint-Dié-des-Vosges, 2000.
3. Blakely T, Hales S, Kieft C, Wilson N, Woodward A. The global distribution of risk factors by poverty level.
Bull WHO 2005;83(2):118-26.
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5. Cazes-Duvat V. Le poids des contraintes physiques dans le développement des atolls : l’exemple de l’archipel des Maldives (océan Indien). Les Cahiers d’Outre-Mer 2001;53(213):3-26.
6. Euzen A. L’eau, une priorité suite au tsunami : pourquoi ? Pour qui ? Comment ? La Lettre Intergéo 2005
(Spe janvier) : 13-4.
7. Government of Maldives, World Bank Asian, United Nations. Tsunami : impact and recovery. Malé,
2005:121 p.
8. Hungtington SP. Le choc des civilisations. Paris : Odile Jacob, 1997 : 545 p.
9. McMichael AJ, Kjellstrom T. Sustainable development, global environmental change and public health.
Isuma 2002;2(2):43-50.
10. Ministry of Planning, Human Ressources ans Environment, Republic of Maldives. Fifth National Development Plan 1997-2000. Volume II. Malén 1998 : 138 p.
11. Rufin-Soler C. « Évolutions environnementales des littoraux des atolls coralliens dans les océans Indien et
Pacifique : le cas des archipels maldivien et tuvaluan ». [Thèse de doctorat nouveau régime en géographie]
Brest : Université de Bretagne Occidentale, 2004, 429 p. (2 volumes).
12. Sachs JD. Health in the developing world: achieving the Millennium Development Goals. Bull WHO 2004;
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13. Tizio S. Quelle légitimité pour les politiques de santé face aux objectifs de développement durable ? Revue
Développement durable et territoires 2004. [URL: http://www.revue-ddt.org)].
14. United Nations Development Programme, Ministry of Planning and National Development. Vulnerability
and poverty assessment (Maldives). Malé, 1998 : 247 p.
15. United Nations Development Programme, Ministry of Planning and National Development. Maldives human
development report 2000 : challenges and responses. Malé, 2001 : 80 p.
16. United Nations Development Programme. Human Development Report 2003. New York : 384 p.
17. United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs. India, Indonesia, Maldives, Sri Lanka,
Thaïland, Seychelles, Somalia: earthquake and tsunami. Situation report n° 18, 14 janvier 2005,
(OCHAIGVA-2005/0017).
BIBLIOGRAPHIE

Les contraintes de la micro-insularité dans l`amélioration de l

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