MISS WEST AFRICA COTE D`IVOIRE 2015 Ambassadrice de l
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MISS WEST AFRICA COTE D’IVOIRE 2015 Ambassadrice de l’artisanat +225 0736 4261 www.misswestafrica.com FORMULAIRE D’INSCRIPTION N°00 La prise en compte effective de l’inscription implique que le présent formulaire et le règlement de l’élection soient signés sur chaque page accompagnés de la photocopie de la pièce d’identité et d’un justificatif de domicile. Je soussignée, atteste de l’exactitude des informations fournies ci après : Nom :____________________________ Prénoms : _____________________________ Date et lieu de Naissance :___________________Commune :______________________ Nationalité:____________________ Adresse mail :________________________________ Ville__________________ Tél domicile :_______________Tél. Portable :______________ Avez vous un compte Facebook oui ?:______________________________________________________________ Profession ou études en cours:___________________________________________________________________ Quel est votre dernier diplôme obtenu?:____________________________________________________________ Si vous étiez élue Miss Africa, quel serait votre rêve________________________________________________ Pertez-vous des tenues Africaines? Si oui lesquelles: __________________________________________________ Votre ambition dans la vie:______________________________________________________________________ Langues étrangères parlées et____________________________________________________________________ vous déjà voyagé? Si oui, dans quel(s) pays?______________________________________________________ Vos Loisirs :__________________________________________________________________________________ Les sports pratiqués (niveau) :____________________________________________________________________ Vos lectures: __________________________________________________________________________________ Vos gouts musicaux:____________________________________________________________________________ Jouez‐vous d’un instrument de musique? Si oui, lequel ?_____________________________________________ Depuis combien de temps?______________________________________________________________________ Avez-vous déjà participé à un concours de beauté? Si oui, indiquer les dates, lieux et nom de l’entité organisatrice:___________________________________________________________________________________ Etes vous inscrite dans une agence de mannequin, si oui, laquelle?___________________________________ Hauteur sans talons: _________Taille confection:___________Pointure:________Couleur des yeux:___________ Couleur des cheveux: ___________Portez-vous des extensions/tissage ? :_________Si oui, acceptez vous de les retirer? : _________Si vous fumez, est-ce un problème pour vous de ne pas fumer en public? :_______ Citez 3 qualités vous concernant:_________________________________________________________________ Si je suis la gagnante de la présente élection, je confirme ma volonté de participer à l’élection MISS WEST AFRICA INTERNATIONAL en Février prochain au Ghana dans le respect des conditions d’admission et règles du concours qui me seront communiquées préalablement à l’élection nationale. J’accepte expressément que le comité collecte, enregistre et conserve, aux fins de me convier à assister élections régionales ou nationales ou à des émissions de télévision, les informations à caractère nominatif et/ou personnel me concernant et j’autorise le comité MWACI à communiquer les dites informations à l'agence Ivoir Casting International en charge de l'édition ivoirienne à ces mêmes fins. Je déclare disposer d’un état de santé physique et mentale parfaitement compatible avec une éventuelle participation à l'élection nationale, Sous-régionale et éventuelles étapes ultérieures internationales. Je déclare savoir l’importance de fournir des informations sincères et exactes pour la bonne intégrité du déroulement de l’élection. J’ai conscience que toute information inexacte serait susceptible d’occasionner un grave préjudice à l’élection et à ses organisateurs que je devrais alors assumer. J’accepte de mettre en avant les intérêts du concours Miss West Africa Côte d’Ivoire, mener correctement ma mission tout au long de ma mission, exécuter entièrement toutes les tâches qui me seront assigner par le comité CMWCI tout en étant consciente que tout manquement de ma part peut me faire perdre ma couronne et mon titre de Miss West Africa Côte d’Ivoire 2015 Fait à__________________________Le (date) ________________________________ Ecrire de votre main: JE LE CERTIFIE, LU ET APPROUVE, BON POUR ACCORD Signature de la Candidate ______________________ Signature du président du CMWACI ______________________________