Licencié(e) FFTRI

Les engagements sont à retourner avant le jeudi 21 juin 2012 (limite de 60 équipes) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal
3, rue du Dr Ollivier – 72120 – SAINT CALAIS
Si épreuve non compète, inscription sur place possible mais majorée de 3 € / triathlète
SPRINT / ÉQUIPE
CRÉDIT AGRICOLE
72120 – Saint Calais
Samedi 23 Juin 2012
Club/Équipe : ……….………..............……….……...……………………………..………..……….
Nom du responsable : ……………….............……………………..……………..…………………
Tél. : …………………………………. E-mail :.............. ……..……………………..……..……….
Équipe de licencié(e)s FFTRI
Équipe Féminine
NOM
Équipe avec des non licencié(e)s FFTRI
Équipe Masculine
PRÉNOM
Équipe Mixte
N° Licence FFTRI
1
2
3
4
5
Documents à joindre à l’inscription pour chaque membre de l’équipe (ordre du chèque = ABOI):
Licencié FFTRI
16 € (15 € + 1 € caution verre)
Photocopie Licence 2012
Licencié ABOI
16 € (15 € + 1 € caution verre)
Non licencié FFTRI
20.50 € (19.50 € + 1 € caution verre)
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical pour la pratique du triathlon en
compétition de moins de 6 mois
Attention : Licence 2012 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) de tous les membres de l’équipe
à présenter pour le retrait des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution à l’ordre de la FFTRI sera exigé).
Je soussigné, …………………………………………………………., certifie avoir pris connaissance
du règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre tout comme les membres de mon équipe.
Autorisation Parentale :
Fait à ……………………………..,
Je soussigné, ………………..……………...…, autorise mon
le …../……/ 2012 Signature :
enfant, …………….……..……, à participer à cette épreuve.
LE CRÉDIT AGRICOLE
Vous aide à vivre vos passions
Agence de SAINT-CALAIS
11, Place de l’Hôtel de Ville
Tél. 02 43 63 13 30
Dimanche 24 Juin 2012 - TRI RELAIS CENTURY 21 HARMONY
CENTURY 21 HARMONY
Agence des Jacobins - Le Mans
NOM DE L’EQUIPE : …………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
NAGEUR
CYCLISTE
COUREUR
Nom : …............……...…… Prénom :........…….................. Nom : …............……...…… Prénom :........…….................. Nom : …............……...…… Prénom :........……..................
Né(e) le : …..../…...../……..
Sexe :
M F
Né(e) le : .….../……../……..
Sexe :
M F
Né(e) le : …..../…...../..…...
Sexe :
M F
Nationalité : …......……............. Tél : ………………………. Nationalité : …..........……......... Tél : ………………………. Nationalité : ….............……...... Tél : ……………………….
Adresse : .....................................................................................
Adresse : .....................................................................................
Adresse : .....................................................................................
CP : ……….…Ville :…….………………………………...….. CP : ……….…Ville :…….…………………………….…..….. CP : ……….…Ville :…….…….…………………………..…..
E-Mail : ….................................................…….…..............
E-Mail : …..................................................………..............
E-Mail : ….......................................…........………..............
N° Licence FFTRI :……………………………………………
N° Licence FFTRI :……………………………………………
N° Licence FFTRI :…………………………………….………
Club : ….................................................……………........... Club : ………………............................................................. Club : …...…………….........................................................
Je soussigné(e): …………………………………certifie Je soussigné(e): …………………………………certifie Je soussigné(e): …………………………………certifie
avoir pris connaissance des règlements de la FFTRI et du avoir pris connaissance des règlements de la FFTRI et du avoir pris connaissance des règlements de la FFTRI et du
triathlon de Saint-Calais 2012 et m’y conformer.
triathlon de Saint-Calais 2012 et m’y conformer.
triathlon de Saint-Calais 2012 et m’y conformer.
Date : ....../....../ 2012
Signature :
Date : ....../....../ 2012
Signature :
Date : ....../....../ 2012
Signature :
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e): ………………………………………...……
Je soussigné(e): ………………………………………...……
Je soussigné(e): ……………………………..……………….
autorise mon fils, ma fille……...………………………..à
participer au tri relais organisé par l’ABOI et certifie
avoir pris connaissance du règlement du triathlon de
Saint-Calais 2012 :
Date: ....../.….../ 2012
Signature :
autorise mon fils, ma fille……...………………………..à
participer au tri relais organisé par l’ABOI et certifie
avoir pris connaissance du règlement du triathlon de
Saint-Calais 2012 :
autorise mon fils, ma fille……...………………………..à
participer au tri relais organisé par l’ABOI et certifie
avoir pris connaissance du règlement du triathlon de
Saint-Calais 2012 :
Date: ....../.….../ 2012
Signature :
Documents à joindre à l’inscription pour chaque membre de l’équipe (ordre du chèque = ABOI) :
Licencié ABOI
6 € (5 € + 1 € caution verre)
6 € (5 € + 1 € caution verre)
Non licencié FFTRI
7 € (6 € + 1 € caution verre)
Licencié FFTRI
Photocopie Licence 2012
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical pour la pratique du triathlon en compétition
de moins de 6 mois
ou photocopie licence FFN 2012 pour le nageur
ou photocopie licence FFC 2012 pour le cyclisme
ou photocopie licence FFA 2012 pour le coureur
Date: ....../.….../ 2012
Signature :
Attention
Licence 2012 ou pièce d’identité
(pour les non-licencié) de tous les
membres de l’équipe à présenter
pour le retrait des dossards (en cas
d’oubli, un chèque de caution à l’ordre de
la FFTRI sera exigé).
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 21 juin 2012 (limite de 150 inscrits) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal
3, rue du Dr Ollivier – 72120 – SAINT CALAIS
Si épreuve non complète, inscription sur place possible mais majorée de 3 €
GARAGE NAVEAU
Agent PEUGEOT
72120 – Saint Calais
DECOUVERTE
Dimanche 24 Juin 2012
Nom :……………………………………………….
Prénom : ………….……….………….….…….
Adresse : ………………………………………….………………………………………………………
Code postal : …………………….
Tél. : …………..….………
Ville : …………………………...…….…………….….
E-mail : ………………………………………. Nationalité : .……..
Date de naissance : …………. / …………. / ………….
Non licencié(e) FFTRI
Sexe :
M
F
Licencié(e) FFTRI
N° licence : ……………….……..……….. Club : ………….…………….……………………..
Documents à joindre à l’inscription (ordre du chèque = ABOI) :
Licencié FFTRI
11 € (10 € + 1 € caution verre)
Photocopie Licence 2012
Licencié ABOI
11 € (10 € + 1 € caution verre)
Non licencié FFTRI
12 € (11 € + 1 € caution verre)
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical pour la pratique du triathlon en
compétition de moins de 6 mois
Attention : Licence 2012 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) à présenter pour le retrait
des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution à l’ordre de la FFTRI sera exigé).
Je soussigné, ……………………………..………………………………………………., certifie avoir pris
connaissance du règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre.
Autorisation Parentale : Je soussigné, ……………………..……………………..………., autorise mon
enfant, ………………………………………………………….……, à participer au triathlon découverte court.
Fait à …………………………..,le ……/……/ 2012
Signature :
Agence des Jacobins
72000 Le Mans
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 21 juin 2012 (limite de 30 inscrits / épreuve) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal
3, rue du Dr Ollivier – 72120 – SAINT CALAIS
Si épreuve non complète, inscription sur place possible mais majorée de 3 €
GARAGE FORD
Michel DAGUENET
72120 – Saint Calais
TRI AVENIR
Dimanche 24 Juin 2012
Nom :…………………………………………….
Prénom : ……………….…………...………….
Adresse : ……………………………………………...……………….…………………………………
Code postal : …………….…….….
Tél. : ……..…………..………
Ville : …………...…….……………………………….
E-mail : …….……...…………..……..……. Nationalité : …….
Date de naissance : …………. / …………. / ………….
Cat. : Mini-Poussins
(05/06)
Sexe :
Poussins (03/04) Pupilles (01/02)
Non licencié(e)
M F
Benjamins (99/00)
Licencié(e) FFTRI
N° licence : …….………..……….………….. Club : ………………….……………….…………..
Documents à joindre à l’inscription (ordre du chèque = ABOI) :
Licencié FFTRI
3 € (2 € + 1 € caution verre)
Photocopie Licence 2012
Licencié ABOI
3 € (2 € + 1 € caution verre)
Non licencié FFTRI
4 € (3 € + 1 € caution verre)
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical pour la pratique du triathlon en
compétition de moins de 6 mois
Attention : Licence 2012 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) à présenter pour le retrait
des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution à l’ordre de la FFTRI sera exigé).
Autorisation Parentale :
Je
soussigné,
…………………………….….……………..………,
autorise
mon
enfant,
………………………………………….……, à participer au triathlon avenir et certifie avoir pris
connaissance du règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre.
Fait à ……………………………….., le ……/……/ 2012
Signature :
PEINTURE DECORATION
REVETEMENTS - RAVALEMENTS - VITRERIE
ENTREPRISE DE PROPRETÉ
SAINT CALAIS – BP 37
Tél. 02 43 35 01 87/ Fax 02 43 35 76 40
[email protected]
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 21 juin 2012 (limite de 200 inscrits) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal
3, rue du Dr Ollivier – 72120 – SAINT CALAIS
Si épreuve non complète, inscription sur place possible mais majorée de 3 €
7, rue Nationale
72000 LE MANS
02 43 27 48 77
TRIATHLON SPRINT
GROUPAMA
72120 – Saint Calais
Dimanche 24 Juin 2011
Nom :…………………………………………….
Prénom : …………………………......………..
Adresse : ………………………………………………………………………………..…….…….……....
Code postal : …………………..
Tél. : ………..….………
Ville : ……………..…………………………………..…...
E-mail : …………….……....………....………. Nationalité : …...…
Date de naissance : ………. / ………. / ……….
Non licencié(e) FFTRI
Sexe :
M
F
Licencié(e) FFTRI
N° licence : ……………………...……….. Club : ………………...........…..………………...……..
Documents à joindre à l’inscription (ordre du chèque = ABOI) :
Licencié FFTRI
16 € (15 € + 1 € caution verre)
Photocopie Licence 2012
Licencié ABOI
16 € (15 € + 1 € caution verre)
Non licencié FFTRI
20.50 € (19.50 € + 1 € caution verre)
Autorisation parentale pour les mineurs
Certificat médical pour la pratique du triathlon en
compétition de moins de 6 mois
Attention : Licence 2012 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) à présenter pour le retrait
des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution à l’ordre de la FFTRI sera exigé).
Je soussigné, …………………………………………………………, certifie avoir pris connaissance du
règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre.
Autorisation Parentale :
Je soussigné,………………………, autorise mon enfant, ………………………, à participer au triathlon
sprint.
Fait à ………………………….…., le ……/……/ 2012
Signature :