Imprimé d`inscription SEJOUR LUBERON
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Imprimé d`inscription SEJOUR LUBERON
INSCRIPTION LUBERON SEJOURS 2016 Responsable inscrivant l'enfant Nom, prénom : .................................................................................................................................. Adresse complète : ........................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Téléphone : domicile : ..................................... portable : ....................................... ........................................................................ N° d'immatriculation :................................................. Situation familiale : Marié(e) ou pacsé(e) Séparé(e) Vie maritale Célibataire Salarié(e) Exploitant(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Nombre d’enfants à charge :.................................... SEJOURS DU 20 AU 31 JUILLET 2016 ENFANT(S) A INSCRIRE ESCALADE PIED A L’ETRIER Nom, prénom : Date de naissance : Sexe M F Nom, prénom : Date de naissance : Sexe M F Nom, prénom : Date de naissance : Sexe M F Tournez la page -1- 32P32 Paiement du séjour Versement obligatoire d’un chèque d'acompte par séjour demandé libellé à l’ordre de la MSA Midi-Pyrénées Sud avec cette fiche d'inscription, soit : 167,00 € pour un séjour de 12 jours (Escalade) 167,00 € pour un séjour de 12 jours (Pied à l’Etrier) Chèque non restitué en cas de désistement sans motif valable Je demande à bénéficier du tarif réduit et je joins une copie de l’avis d'imposition 2015 (sur les revenus de 2014) de toutes les personnes vivant au foyer Je demande, pour le solde à payer, un échelonnement de paiement en.........fois, dont le dernier sera fait avant le début du séjour de (des) l'enfant(s) Je paierai le solde avant le début du séjour En cas de non-paiement dans les délais, je suis informé(e) que la présente inscription ne sera pas prise en compte. Date : ………………………… signature Retourner cette fiche avec votre chèque libellé à l'ordre de la M.S.A Midi-Pyrénées Sud et les pièces demandées si vous souhaitez bénéficier du tarif réduit à la MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE MIDI-PYRENEES SUD Action Sociale 61 allée de Brienne 31064 TOULOUSE CEDEX 9 Avant le 27 mai 2016 -2-