Perception des prestations de vieillesse
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Perception des prestations de vieillesse
Allianz Suisse Société d’Assurances sur la Vie SA Entreprise _____________________________________________ Prévoyance professionnelle Retraite – Perception des prestations de vieillesse No de contrat* _______________ * Données pouvant être complétées par Allianz Suisse Vie Personne assurée Nom No d’assuré* ____________ (-> à remplir par la personne assurée) ________________________________________ Prénom ______________________________________ Rue, n° ________________________________________ NPA, lieu ______________________________________ Date de naissance ________________________________ N° AVS Célibataire Marié/e Retraite ______________________________________ Lié(e) par un partenariat enregistré Divorcé/e* Veuf/veuve* Condition: cessation de l’activité professionnelle OU maintien de la prévoyance impossible Retraite partielle à % Condition: réduction de l’activité professionnelle et du salaire Futur salaire, tenant compte de la réduction, en CHF ________________ Avez-vous effectué dans les 3 dernières années auprès d’une institution de prévoyance des rachats de cotisations déductibles des impôts? oui non date _________________ Montant CHF ___________________ Forme de la prestation de vieillesse La personne assurée désire le retrait de la prestation de vieillesse partielle / prestation de vieillesse au (date de la retraite)_________________ en provenance la prévoyance professionnelle comme suit : 100 % sous forme de rente (rente de vieillesse complète) 75 % sous forme de rente et 25 % sous forme de capital J’ai transmis la demande de perception de la prestation de vieillesse sous forme de capital à 100% ou à 50% (resp. le règlement de prévoyance de la prévoyance supplémentaire prévoit d'office la perception sous forme de capital) Je transmets la demande de perception de la prestation de vieillesse sous forme de capital à 100 % ou à 50 % (resp. le règlement de prévoyance de la prévoyance supplémentaire prévoit d’office la perception sous forme de capital) Adresse de paiement Titulaire du compte ________________________________ N° de compte postal Nom de la banque ________________________________ N° de compte bancaire ____________________________ NPA, lieu N° clearing ____________________________ IBAN et BIC ____________________________ ________________________________ ____________________________ Rente d’enfant de retraité (-> ne compléter que si au moins une partie de la prestation de vieillesse est versée sous forme de rente) Ne compléter que si la personne assurée a des enfants qui ont moins de 18 ans ou entre 18 et 25 ans et qui sont en formation ou invalides (joindre la copie du livret de famille). Nom, Prénom ______________________________________ ____________________________________________ Date de naissance ______________________________________ ____________________________________________ En formation jusqu’au_____________________________________ ____________________________________________ (Si les enfants ont 18 ans révolus et qu’ils suivent leur première formation, veuillez joindre l’attestation de formation) Invalide depuis le ______________________________________ ____________________________________________ (Si les enfants sont invalides à raison de 40 % au moins, veuillez joindre la décision AI en vigueur) YLKDI03F- 07.15 1/2 Signatures La personne assurée certifie l’exactitude et l’intégralité des données. ___________________________________ (Lieu et date) ____________________________________________ (Signature) Le conjoint ou le partenaire enregistré donne son accord pour le versement de la prestation de vieillesse totale ou partielle sous forme de capital. __________________________________ (Lieu et date) ___________________________________________ (Signature) Le créancier gagiste (ordonnance sur l’encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle) donne son accord pour le versement de la prestation de vieillesse selon les modalités susmentionées. ____________________________________ (Lieu et date) ____________________________________________ (Signature) Lors d’une demande de retrait de la prestation de vieillesse sous forme de capital, doivent être annexés au formulaire dûment complété et signé, les documents suivants: un certificat officiel actuel attestant de l’état civil des personnes célibataires, divorcées* et veuves* copie d’un document officiel valable par ex. passeport ou carte d’identité du conjoint resp. du partenaire d’un partenariat enregistré. Lors de paiement sous forme de capital supérieur à CHF 30 000.–, la signature du conjoint resp. du partenaire doit être authentifiée officiellement ou soit validée auprès d’une agence d’Allianz Suisse sur présentation d’un document officiel. * sont applicables par analogie aussi bien pour une union conjugale que pour un partenariat enregistré Veuillez retourner ce formulaire à votre interlocuteur compétent. YLKDI03F- 07.15 2/2