Modification de la formule garantie frais de santé

Modification de la formule
garantie frais de santé
Informations adhérent
N° adhérent
Je soussigné(e)
Mme
M.
Mlle
Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom de jeune fille : ..................................................................................................................................................................................... Prénom : ..............................................................................................................................................................................................
Lieu de naissance : .......................................................................................................................... Pays : ...................................................................................................................................
Date de naissance
N° Sécurité Sociale
Célibataire
Dépt.
Régime Alsace - Moselle
clé
Marié(e) le
Divorcé(e) ou séparé(e)
Pacsé(e)
Vie maritale ou concubinage
Adresse
Nature et nom de la voie : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bis-Ter
N°
Complément d’adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville : ...........................................................................................................................................................................................
N° Tél. fixe
Code postal
N° Tél. portable
@
Garantie frais de santé de vos ayants droits
Votre garantie frais de santé
Adresse e-mail
N° Tél. professionnel
Je bénéficie actuellement de la formule garantie frais de santé suivante :
Prémi Santé
Vita Santé
Multi Santé
Multi Santé Plus
Multimax
Je déclare souscrire à la formule garantie frais de santé suivante :
Chaque formule a des prestations différentes et une cotisation qui s’y rapporte ; pour effectuer votre choix, vous êtes invité(e) à vous référer
aux annexes 1 à 5 du règlement mutualiste.
Prémi Santé
Vita Santé
Multi Santé
Multi Santé Plus
Multimax
Je déclare vouloir souscrire à la formule garantie Frais de santé : ........................................................................................................................................................................ (en toutes lettres)
Je m’engage à rester dans la formule garantie frais de santé choisie pour l’année civile, conformément aux dispositions de l’article 29
du règlement mutualiste. Les formules Multi Santé Plus et Multimax sont souscrites pour une durée minimale de 3 ans puis reconduites
automatiquement d’année en année.
Nous vous rappelons que pour bénéficier d’une cotisation minorée, les couples de membres participants doivent souscrire la même formule
garantie frais de santé (article 38 du règlement mutualiste).
Vos ayants droit sont bénéficiaires de la formule garantie frais de santé dont vous relevez.
Par exception, vos enfants ayants droit âgés de plus de 20 ans et bénéficiant de ressources, vos enfants handicapés de plus de 28 ans
peuvent choisir une formule garantie frais de santé dont la cotisation est inférieure à la vôtre (article 29 du règlement mutualiste).
Je choisis la formule garantie frais de santé suivante pour mon (mes) enfant(s) remplissant les conditions requises :
Niveau
de garantie
Nom et prénom de l’enfant
Prémi Santé
Date et lieu de naissance
Sexe
N° Sécurité Sociale
Régime
Alsace-Moselle
Date et lieu de naissance
Sexe
N° Sécurité Sociale
Régime
Alsace-Moselle
Vita Santé
Multi Santé
Multi Santé Plus
Prémi Santé
Vita Santé
Multi Santé
Multi Santé Plus
Prémi Santé
Vita Santé
Multi Santé
Multi Santé Plus
J’ai bien noté que ma demande de changement de formule doit être faite au plus tard deux mois avant la date d’échéance annuelle de
l’adhésion, sous réserve des dispositions applicables aux formules Multi Santé Plus et Multimax, et que ma nouvelle formule garantie frais
de santé prendra effet le 1er janvier prochain (à l’exception des modifications intervenues entre le 1er janvier et le 30 septembre 2009).
Le changement de formule prend effet le 1er jour du mois suivant la date de réception par la Mutuelle de la demande dans le cas d’une
demande de changement d’offre vers une offre supérieure dans la gamme Intériale santé, ou dans le cas du passage de l’offre Vita santé
à l’offre Multi santé ou l’offre Multi santé a l’offre Vita santé (article 30 du réglement mutualiste)
À
. ..................................................................................................................................................................................................................................................
,
Signature (faire précéder la signature de la mention manuscrite «certifié exact»)
le
Réf. : mod.gar - 03/2011 - V1
Exemplaire destiné à la mutuelle
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification des informations vous concernant auprès d’Intériale. Si vous
souhaitez exercer ce droit, vous devez adresser un courrier à la Direction Juridique de la Mutuelle,
au siège Social.Sauf opposition écrite de votre part, Intériale peut être amenée à transmettre ces
informations à ses partenaires et aux organismes gestionnaires du régime obligatoire dans le
cadre de procédures de télétransmission.
Siège social : 5 rue Choron - BP 60501 75421 PARIS cedex 09
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du code de la mutualité, immatriculée au Registre National des Mutuelles (RNM) sous le numéro 775 685 365
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Mme
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Date de naissance
N° Sécurité Sociale
Célibataire
Dépt.
Régime Alsace - Moselle
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Vita Santé
Multi Santé
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Vita Santé
Multi Santé
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du règlement mutualiste. Les formules Multi Santé Plus et Multimax sont souscrites pour une durée minimale de 3 ans puis reconduites
automatiquement d’année en année.
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Vos ayants droit sont bénéficiaires de la formule garantie frais de santé dont vous relevez.
Par exception, vos enfants ayants droit âgés de plus de 20 ans et bénéficiant de ressources, vos enfants handicapés de plus de 28 ans
peuvent choisir une formule garantie frais de santé dont la cotisation est inférieure à la vôtre (article 29 du règlement mutualiste).
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Niveau
de garantie
Nom et prénom de l’enfant
Prémi Santé
Date et lieu de naissance
Sexe
N° Sécurité Sociale
Régime
Alsace-Moselle
Date et lieu de naissance
Sexe
N° Sécurité Sociale
Régime
Alsace-Moselle
Vita Santé
Multi Santé
Multi Santé Plus
Prémi Santé
Vita Santé
Multi Santé
Multi Santé Plus
Prémi Santé
Vita Santé
Multi Santé
Multi Santé Plus
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l’adhésion, sous réserve des dispositions applicables aux formules Multi Santé Plus et Multimax, et que ma nouvelle formule garantie frais
de santé prendra effet le 1er janvier prochain (à l’exception des modifications intervenues entre le 1er janvier et le 30 septembre 2009).
Le changement de formule prend effet le 1er jour du mois suivant la date de réception par la Mutuelle de la demande dans le cas d’une
demande de changement d’offre vers une offre supérieure dans la gamme Intériale santé, ou dans le cas du passage de l’offre Vita santé
à l’offre Multi santé ou l’offre Multi santé a l’offre Vita santé (article 30 du réglement mutualiste)
À
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