Formulaire d`inscription Gala Parade

Formulaire d’inscription Gala Parade
Je soussigné(e) nom et adresse) m’inscris pour le buffet :
Nom :……………………………………………………………….…………….
Adresse : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...….
E-mail :
Tél. :
Les commandes seront acceptées jusqu’au samedi 5 Février au plus tard et seront
adressées à
Jos Mertens - Vlotstraat 21 – 2520 Oelegem Belgique
Tél. 03/383 69 72 - E-mail : [email protected]
Prix buffet : membre: 25 euro - non-membre: 27 euro
Nombre personnes
membre
Non-membre
……….x 25 euro
....…….x 27 euro
Paiements : IERSE SETTER CLUB asbl
IBAN : BE 60 7785 9724 9970
BIC - CODE : GKCCBEBB
Pour toute inscription, le paiement est requis.
Je viens avec ces chiens pour participer au Gala
Champion (2009-2013) :
Champion Jeune (à partir de 2013) :
Champion Vétéran (à partir 2013) :
ISC Field Trial Award (2009-2013) :
ISC TAN Certificat (2012-2013) :
Obéissance & Comportement ISC – Champion de Club Classe D (2009-2013) :
Obéissance & Comportement ISC Certification de Club (2009-2013) :
Date :
Signature :