FICHE INSCRIPTION CLUB HIKARI AIKIKAI DE GIF

CC2 AIKIDO AIKIKAI
NOM : ………………………………………………
PRENOM: …………………...………………………..
DATE DE NAISSANCE : ………………….. ……
TEL. : …………………………….............................
ADRESSE : ……………………………. ………………………………………………………………………...
CODE POSTAL: …………………………………… VILLE :...……………………………………………….
Email : …………………………………………………@……………………………………………………….
Les polices d’assurance m’ont été présentées : (signature)……………………………….
Formules (entourer) :
réduction 10 % (familles, pass giffois, étudiants, chômeurs, RSA)
Adulte
Aïkido « initiation » (1
cours par semaine le
mercredi)
Aïkido (3 cours par
semaine)
Armes « initiation » (1
cours par semaine le
samedi)
Armes (3 cours par
semaine)
Aïkido + armes
« initiation » (2 cours
par semaine, le
mercredi et le samedi)
Aïkido + armes (6
cours par semaine)
Carnet de 10 cours
supplémentaires
Jeune
(né avant 01/07/2002)
Enfant
(né après 01/07/2002)
185 €
155 €
155 €
250 €
155 €
185 €
250 €
335 €
45 €
Je soussigné(e),…………………………………………………..autorise mon enfant …………………………
à pratiquer l’Aïkido et à quitter le lieu d’entraînement sous ma responsabilité. J’autorise le médecin à
pratiquer sur mon enfant les actes médicaux ou chirurgicaux qu’une urgence nécessiterait. Je suis
joignable au numéro suivant : …………………………………... Signature : ………………………………….
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Partie réservée au club :
o Chèques bancaires (à l’ordre de « CC2 AIKIKAI») / Chèques ANCV
o
Certificat médical / Tampon médecin sur passeport
o
Papillon CC2 signé (inclus 25 €)
o
Licence FFAB signée (incluse A : 35 € / E : 25 € / D : 55 €) n° …………………..
n°……………………
La cotisation est due en totalité dès l’inscription
Aucun remboursement ne sera effectué