Devis dentaire

N° devis Experteo :
Informations sur l'adhérent et le bénéficiaire
Bénéficiaire (si diffé
différent de l'adhé
l'adhérent)
Nom :
Prénom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Régime : Régime général Autres :
Adhé
Adhérent :
Nom :
Prénom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Régime : Régime général Autres :
Bénéficiaire des soins :
100 % Séc. soc. pour les soins dentaires : Oui Non
Nature d’assurance : Maladie Alsace-Moselle Maternité Acc. du travail
Numéro d’adhérent : ____________________ou Numéro de sécurité sociale._____________________________
Informations sur le chirurgien-dentiste
Nom :
Prénom :
Conventionné :
Droit au DP :
Cachet du praticien (obligatoire) :
oui
oui
non
non
Schéma dentaire (situation initiale)
Sché
Schéma dentaire initial* (voir la liste des codifications au verso)
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
Traitement proposé
proposé :
* facultatif
N° de
dent(s)
*
Libellé détaillé des actes et matériaux utilisés
**
Codification de
l’acte*
Suivant codification au verso pour les actes de prothèses les plus courants. Suivant nomenclature en vigueur.
Cotation
de l’acte**
HN
TOTAL :
Montant des
honoraires
Base de
remboursement RO
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
€m
ADOCYS se réserve le droit de se rapprocher du praticien à l'origine du devis pour obtenir un nouveau devis si une erreur dans la cotation d'un acte ou dans l'application du Tarif de convention
des actes opposables est décelée dans le devis.
Pour l’
l’adhé
adhérent
Pour le chirurgien dentiste
Numéro de téléphone (si nécessaire) : ____________________________
Heures de disponibilité : □ 9h-11h □ 11h-13h □ 13h-15h □ 15h-17h □ 17h-19h
Date du devis : ______________________
J’autorise le recueil, l’analyse et le traitement par ADOCYS des données de santé figurant sur ce devis, en
vue du calcul et de la prise en charge de mes dépenses de santé.
.
Signature et cachet du chirurgien dentiste (obligatoire) :
Signature (obligatoire)
Durée de validité : ……………………………
Codifications pour renseigner le schéma dentaire initial
/ : dent absente
: dent à extraire
F : prothèse fixe
M : prothèse amovible
Codifications à utiliser pour les prothèses dentaires
Pour les soins de prothèses les plus courants, reportez-vous aux codes de la liste ci-dessous.
Cette liste n’est pas exhaustive.
Pour tous les autres soins de prothèses et les autres types d’actes (implantologie, parodontologie, orthodontie), nous vous
remercions de renseigner le libellé le plus complet et explicite possible.
Type d’élément
COURONNE COULEE
Code
Matériau
Code
CC
METAL NON PRECIEUX EN 671/1
1
COURONNE CERAMO-METALLIQUE
CCM
METAL SEMI-PRECIEUX EN 8891
2
COURONNE CERAMO-CERAMIQUE
CCC
METAL PRECIEUX EN 21562
3
COURONNE CIV
CIV
TITANE
4
PILIER DE BRIDGE
PB
CERAMIQUE MONO-COUCHE
5
INTERMEDIAIRE DE BRIDGE
IB
CERAMIQUE MULTI-COUCHE
6
INLAY CORE
IC
MATERIAUX ORGANIQUES : RESINE
7
INLAY – ONLAY
IO
MATERIAUX ORGANIQUES : RESINE COMPOSITE
8
PROTHESE ADJOINTE RESINE
PAR
PROTHESE ADJOINTE METALLIQUE
PAM
PROTHESE PROVISOIRE
PRO
REPARATION
REP
Exemple
N° de
dent(s)
Libellé détaillé des actes et matériaux utilisés
Codification
de l’acte*
25
Couronne provisoire
PRO 7
25
Couronne céramo-métallique
CCM 1 + 6
5
Prothèse amovible partielle inférieure 5 dents en
résine sur PBM
Cotation
de l’acte**
X
Montant des
honoraires
Base de
remboursement
RO
90 €
néant €
SPR50
520 €
107,50 €
PAM 7
SPR40
320 €
86,00 €
PAM 1
SPR60
480 €
129,00 €
1 410 €
322,50 €
TOTAL :
RNM 784669954 – Août 2008
HN