Double documents d`information post

Beauvais, le :
M. ...........................................
né(e) le...............................
Durant votre séjour au Centre Hospitalier de Beauvais, hospitalisation du :
....................................................
votre état de santé a nécessité un traitement transfusionnel.
Les transfusions réalisées figurent dans votre dossier et sont éventuellement à la
disposition de votre médecin traitant.
Nous vous avons remis une ordonnance pour pratiquer dans un laboratoire une
recherche d’anticorps irrégulier 1 mois après votre transfusion. Cet examen est important
pour le cas où vous auriez besoin d’être à nouveau transfusé dans l’avenir.
Nous vous rappelons que vous pouvez vous adresser, avec cette ordonnance, au
laboratoire de votre choix, y compris au laboratoire du centre hospitalier de Beauvais qui
est à votre disposition.
Si vous souhaitez des renseignements complémentaires dans le domaine de la
transfusion ou à propos des tests de dépistage, vous pouvez contacter ou prendre
rendez-vous auprès du médecin correspondant d’hémovigilance :
Dr Yves LAMBREY, Tel. 03-44-11-21-19 ou 03-44-11-21-46
Signature/cachet
(prescripteur ou médecin du service actuel d’hospitalisation)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Par ailleurs, la législation nous faisant obligation de pouvoir justifier que cette information vous a été
donnée par écrit, nous vous demandons de remplir les rubriques ci-dessous. Un double de cette note sera
gardé dans votre dossier.
Je soussigné, .............................................................................................
reconnais avoir été informé(e) de l’emploi de produits sanguins pour mon traitement, au
cours de mon séjour au centre hospitalier de Beauvais, à partir du ......................
A remettre au patient ; garder le double dans le dossier transfusionnel
V2-06-2006