coller - Club Subaquatique des Pompiers du Gard

Fiche d’INSCRIPTION – Enfants et Adolescents
Saison 2015 – 2016
Club Subaquatique des Pompiers du Gard & Aquanature
539 av Jean Prouvé - 30900 Nîmes Tel : 04 66 29 03 03
www.plongee-nimes.org
Loi 1901 - Préfecture n° W302006128 - Jeunesse et Sp orts n°30 S 1506/10 - FFESSM n° 08.30.0358 - FFH n° 11/030/2540 - SIRET 527915763/00017 – APE 9312 Z
NOM: ................................................................ PRENOM: ....................................................................
Merci de
COLLER
VOTRE
PHOTO
ICI
Né(e) le: ........ / .......... / .............. à .......................................... Profession: .......................................................
Téléphone: ............................................. E-MAIL: ......................................................... @ ...................................
Pas d'agraffe, merci
Accepteriez-vous d’être
photographié et de
retrouver les photos sur
notre site Internet ou que
celles-ci servent à la
promotion de notre
association? Cocher la case
en cas de refus.
REFUS
ADRESSE: ................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
CODE POSTAL: .................................. VILLE: .........................................................................................................
PERSONNE à PREVENIR en cas d’accident
Nom: ........................................................................... Téléphone: ............................................
Allergies: ......................................................................................................................................
VOTRE FORMATION
Niveau actuel: ......................................................................................... Date d’obtention: .................................
Cursus enfant (8-12ans) BRONZE
ARGENT
OR
Cursus junior (>13ans)
N1
Autre diplôme sportif: ............................................................................................................................................
Niveau préparé pour la saison:
Entraînements piscine: Période scolaire exclusivement!
Piscines (60 séances):
Lundi
de 21h00 à 22h30
Cotisation:
€
Fosse:
€
Assurance:
€
Montant total:
€
CHQ ou ANCV
........ / ....... / 201…
N° Licence FFESSM:
A - ..... - ............
Niveau pratiqué:
de 12h à 13h30
.
Calendrier de la fosse et des cours sur le site internet : http://www.plongee-nimes.org/calendrier
Nouveaux adhérents:
Anciens adhérents:
le Samedi 26 septembre de 12h à 13h30 (rdv 11h30 devant l’entrée)
le Samedi 19 septembre de 12h à 13h30 puis selon calendrier
LA COTISATION ANNUELLE ECOLE ENFANTS / ADOLESCENTS
Séances Lundi ou Mercredi exclusivement :
Séances Samedis AQUATROPIC exclusivement :
Juniors (initiés >10ans) et Adolescents (>12ans) :
Enfants de moins de 12ans :
115€
110€ (14 séances)
90€ (9 séances)
Le Code du Sport (Article L321-4) impose à tout groupement sportif d'informer et de proposer à ses membres la faculté de
souscrire une garantie Assurance complémentaire Individuelle Assistance.
ASSURANCE COMPLEMENTAIRE INDIVIDUELLE ACCIDENT : 19€50 EN ATTENTE DU TARIF DEFINITIF à l’ordre
du Cabinet Lafont.
Pour tout autre type d'assurance (Loisir, Pro, …) cf. tableau joint.
LES CONDITIONS D'ADHESION
cf. Règlement intérieur du 25 février 2011
8 ans au moins. Pour les mineurs fournir une autorisation écrite des parents.
COPIE du certificat médical de Non Contre-Indication à la pratique de la Plongée sous-marine (de – 3 mois) et
TYMPANOMETRIE pour les premières licences (ORL ou Généraliste).
Niveau souhaité:
Certificat Médical:
Spécialiste ORL
Médecin Fédéral ou
Hyperbare ou DU Plongée
si > 12ans et inscrit
pour le N1!!!!
Médecin du Sport
Autorisation
Parentale:
DATE :
Samedi
Aquatropic:
Chèque(s)ou Coupons Sports à l’ordre de l’association « CSPG & AQUANATURE »
Date d'inscription:
cf. page suivante
manuscrite
à Pablo Neruda
ou Mercredi
de 21h00 à 22h30
au Fenouillet
à partir de janvier ouverture des 2 séances piscine à tous les adhérents !
CADRE RESERVE AU
CLUB
Seules les COPIES des
Certificats Médicaux,
de
l'Assurance
Complémentaires
et
des Brevets seront
acceptés!
Merci de FOURNIR une COPIE de vos brevets hors FFESSM
o Délivré par un médecin généraliste pour tous les niveaux de plongeurs (N1, 2 et 3),
o Délivré par un médecin Fédéral ou Hyperbare ou DU Plongée pour les Enfants (Etoiles, Bronze, Argent et Or),
o COMPETITIONS SPORTIVES : pour ceux qui sont intéressés par la PSP, il fait impérativement le modèle de certificat fédéral
délivré par le Médecin Fédéral (prévoir de cocher la case spécifique pour la Plongée Sportive en Piscine!)
Photo d’identité récente,
Fiche d’inscription dûment remplie et signée,
Cotisation annuelle,
Demande de dérogations manuscrites pour les enfants entre 12 et 14ans souhaitant passer le niveau 1,
rédigées par l'enfant et par ses parents auprès du Président du club.
Merci de fournir un dossier complet avant d’accéder aux activités du club !
ou
Je, soussigné, reconnais avoir pris connaissance des termes du contrat d’assurance dont je bénéficie du fait de ma
possession de ma licence fédérale et de mon adhésion au club AQUANATURE. Je reconnais aussi avoir pris connaissance
des conditions d’adhésion et du règlement intérieur propre à chaque section. Je m’engage à respecter toutes les
prérogatives propres à mon niveau fédéral.
SIGNATURE : (des parents pour un adhérent mineur légal)
Fiche d’INSCRIPTION – Enfants et Adolescents
Saison 2015 – 2016
Club Subaquatique des Pompiers du Gard & Aquanature
539 av Jean Prouvé - 30900 Nîmes Tel : 04 66 29 03 03
www.plongee-nimes.org
Loi 1901 - Préfecture n° W302006128 - Jeunesse et Sp orts n°30 S 1506/10 - FFESSM n° 08.30.0358 - FFH n° 11/030/2540 - SIRET 527915763/00017 – APE 9312 Z
AUTORISATION PARENTALE ou TUTELAIRE
Je soussigné
(Nom et Prénom)
Agissant en qualité de * :
: ...........................................................
Père
Mère
Tuteur
* Cochez la case correspondante
Autorise
(Nom et Prénom de l’enfant)
: .....................................................
A pratiquer la Plongée Subaquatique au sein du CSPG & AQUANATURE
pour la saison 2015-2016.
Signature du ou des responsables :
EQUIPEMENT MINIMUM : demandez-nous conseil
Pour le bien-être de votre enfant nous vous demandons de les équiper de :
• Palmes: elles doivent impérativement être 2,5 fois plus longues que le pied de votre enfant!!
• Masque: il doit tenir posé sur le visage sans les lanières par simple aspiration par le nez!!
• Tuba: l'embout doit être adapté à la dentition de votre enfant
• et d’un Tee-shirt type Lycra rouge de préférence
CALENDRIER PROVISOIRE DE LA SAISON : cf. sur le Mémo à garder!