Comité de l`Orne FSGT Maison départementale des Sports 61 bis

Comité de l’Orne FSGT
Maison départementale des Sports
61 bis avenue de Basinsgstoke 61000 Alençon
Tel : 02 33 80 27 48
Fax : 02 33 80 27 49
Commission cross
Inscription individuelle dans les clubs des Jeunes et des enfants
Saison sportive 2016/2017 et année civile 2017
CLUB :…………………………………………………………………………………………………..
NOM : ………………………………
PRENOM : …………………… Sexe : F ou M
Numéro de licence FSGT: …...................................
Adresse complète: ……………………………………………………………….................…
Code postal :.....................Ville:.........................................................................................
Date de naissance : ……………………..
Catégorie : …………………………………
Téléphone :......................................
:Email :...............................................................
La même licence FSGT permet la pratique de plusieurs disciplines (site FSGT 61).
Pour les autres activités secondaires les licenciés se rapprocheront d'un club qui
propose la discipline.
Certifie être en possession d’un certificat médical à joindre à l’inscription.
Certifie avoir pris connaissance du règlement de l'activité des tarifs et participation du
comité et de l’existence d’une assurance facultative complémentaire.
SIGNATURE :
REPRESENTANT LEGAL :
Document à remettre à:
Responsable de club : M. Cédric Le Déan
Adresse : 40 rue des écureuils 61200 Argentan
Tél : 06.88.33.82.98
Email:.cedric.ledean@orange .fr
Prix licence assurance multi-sport : … 18,50 € (cf voir fiche tarif : nés entre 1998 et 2001)
Adhésion Club
:
0 € (fixée par le club)
Participation à l'activité ,,,,.....................0 €
Total à payer :
.............. …18, 50 €
Chèque à l’ordre : ASPTT Argentan course à pied
Pour bénéficier des dispositions de réduction du coût des licence (18,54 et 27,29) le présent document signé
par les parents ou le représentant légal du jeune sera impérativement remis au Trésorier du comité .