Fiche inscription accueil jeunes

Maison des Jeunes et de la Culture Intercommunale
Colleville-Montgomery, Hermanville sur mer.
.
5, rue Grande
14880 Colleville Montgomery
 :02 31 97 56 78
 : 02 31 97 67 89
Fiche d'inscription 201…/201…
ACCUEIL
N° d’Adhérent : ................
NOM DE L’ENFANT : .........................................
MASCULIN

FEMININ

PRENOM : .....................................................
DATE DE NAISSANCE : ......../........./..........
AGE : .............
adresse mail des parents: …........................................................@.....................................
PARENTS :
PERE :.................................
NOM MERE : …………………...
Prénom
TUTEUR :........................…
PERE :..........................................
MERE :.........................................
TUTEUR : ....................................
Employeurs des parents:...........................................................................................................
Pour les enfants du service ASE : nom et prénom de l'assistant(e) maternel(le):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RESPONSABLE LEGAL : PERE 
NOM : …………………....
MERE 
TUTEUR 
Prénom : ………………...........
Adresse : …………………………………………………………………………………….….........
…………………………………………………………………………………………………............
Téléphone : ……………………....
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT
1) NOM : …………………………………………
TEL : …………………………….
2) NOM : …………………………………………
TEL : …………………………….
Observations et recommandations (médicales ou autres)
Accueil 2014-2015
Site Internet: www.mjc-colleville-hermanville.fr
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…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
N° de Sécurité Sociale : ………………………………………………….………… et nom de l'assuré……………………………………………………..
RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES:
● Allocataires CAF □
● Allocataires MSA □
● Allocataires CAF Maritime □
Nom et prénom de
l'allocataire..................................................................N°allocataire............................................................
Quotient familial............................................................................
Merci de bien vouloir nous joindre votre attestation de quotient familial (OBLIGATOIRE)
AUTORISATIONS DIVERSES
Je soussigné(e).........................................................................................................autorise :
a : Le responsable et l'équipe d'animation à prendre en cas d'urgence et dans l'impossibilité de me contacter, toutes
les dispositions nécessités par l'état de mon enfant : intervention d'un médecin, intervention chirurgicale, anesthésie
générale, transfusion sanguine.
b: Mon enfant à utiliser les différents modes de transports pour suivre les animations.
c : Mon enfant à rentrer seul après l'activité:
□ oui
□ non
d : La MJCI à publier des photos de mon enfants pendant les activités.
e : Je déclare avoir contracté une assurance Responsabilité Civile pour les activités extrascolaires de mon enfant
Je m'engage à fournir:
● Une fiche sanitaire de liaison dûment remplie
Fait à ....................................... le......................
Signature du Responsable Légal
Accueil 2014-2015
Site Internet: www.mjc-colleville-hermanville.fr
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