Toux et exercice

Toux et Exercice
Est-ce toujours de l'asthme?
Pr Cyril SCHWEITZER
Service de Médecine Infantile et Génétique Clinique
Explorations Fonctionnelles Pédiatriques
Hôpital d'Enfants de Nancy
La toux
La toux
• Signe clinique princeps en pneumologie
pédiatrique mais…..
– Peu d'études qui s'intéressent à son intérêt dans le
diagnostic et le suivi thérapeutique
• Koskela H, Chest 2004
– Toux induite par le mannitol chez l’asthmatique
• Varechova S, J Physiol Pharmacol, 2006
– Toux induite chez l'enfant par la capsaïcine
• Koskela H, Respirology 2005
– Différentiation toux et bronchoconstriction chez l'asthmatique
– Effet différentiel du ttt par chromones sur la toux et la BC
induite par le mannitol
La toux
• Phénomène réflexe respiratoire
– Protection des voies aériennes intra et extrathoraciques
• Toux: séquence inspiratoire puis expiratoire
• Mais aussi
– Réflexe expiratoire: peu différencié cliniquement de la toux
– Fermeture isolée glotte
• Mécanismes complexes
– Plasticité toux: "down" et "up" - regulation
– Toux chronique: toux > 2 semaines
• Irwin RS, Chest 2006
Intégration et organisation des centres nerveux
Tronc cérébral –noyau du faisceau solitaire (NTS) – soumis à un contrôle cortical
Cortex cérébral
Commande
volontaire
de la toux
SNC
Sensation d’irritation
Besoin de tousser
NTS
Aδ
Centre de contrôle
de la toux
---
pré-motoneurone
Neurone de 2ème ordre
C
VA
Neurone afférent primaire
Irritation
Inflammmation
Motoneurones a
La voie volontaire
(corticospinale)
La voie réflexe
(reticulospinale)
Muscles respiratoires
La toux
Source: Dr S. VARECHOVA
Plasticité toux
• Up-Regulation
– Sensibilisation périphérique
• Récepteurs périphériques
– Myers AC, Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2002
» Sensibilisation RAR d’origine allergique
• Remaniements muqueux après agression
– Brightling CE, Ann Med, 2000
» Bronchite éosinophile
• Densification récepteurs
– O’Connell, Respir Med, 1996
Plasticité toux
• Up-Regulation
– Sensibilisation centrale
• Issue stimulation répétée centres
• Origine toux prolongée au delà agression initiale
• Joad JP, AJRCCM 2004
» Tabagisme passif entre 1 et 6 sem cobaye
» Mécanismes lié récepteur NK-1 central
Plasticité toux
• Down-Regulation
– Espoir thérapeutique de la toux chronique…..
– Contrôle central volontaire
• Hutchnings HA, Respir Med, 1993
– Suite à l’inhalation capsaïcine
• Hutchnings HA, ERJ, 1993
– Inhibition toux comme indicateur de gravité infection VAS
– Sommeil
• Hsu, ERJ, 1994
– Asthmatiques adultes
13,2/h dans la journée
toux à 1,3/h sommeil profond vs
Plasticité toux
• Down-Regulation
– Exercice
• Toux
lors hyperventilation chez sujet sain
– Widdicombe, Pulm Pharmacol Ther 2008
» Bronchodilatation lors de l’exercice: cathécolamines,
NANCi
» Inflation profondes (SARs)
» Vibration paroi thoracique
• Arguments ++ pour une inhibition toux par l’exercice
• Etude en cours chez l’enfant
– Test de course après inhalation de capsaïcine
La toux dans l’asthme
• Relation asthme
– Symptôme "classique" mais tardivement reconnu
• McFadden ER, NEJM, 1975
– 14 patients
– "Intermittent episodes of cough or breathlessness
may represent variant aspects of asthmatic attacks"
• Corrao WM, NEJM, 1979
– Description chez 6 adultes de la toux chronique
• Test Mch positif
• Efficacité thérapeutique traitements
– 3 à 12 mois de traitement
– Récidive 3j après l’arrêt
La toux dans l’asthme
• Cloutier MM, Pediatrics 1981
– 15 enfants (6-16 ans) avec toux chronique
– EFR base normales ou peu perturbées, HRB à
l'exercice +
– Effet positif théophylline, récidive à l’arrêt 6 mois plus
tard
Cough Variant Asthma
• Equivalent d’asthme
– Toux, toux nocturne, toux à l’exercice….
• Mais CVA ≠ asthme
– Matsumoto H, Cough 2009
• Test à la Mch provoque plutôt toux chez CVA alors que
sibilances sont fréquentes chez asthmatiques typiques
– Kang H, Chest 2005
Cough Variant Asthma
• Attention aux excès de diagnostic
• Faniran A, Arch Dis Child, 1998
– 1245 enfants 6-12 ans
• Absentéisme scolaire, sommeil perturbé malgré l’absence de
crises
– CVA = "misnomer" pour la plupart
• Mauvais diagnostic
• Kelly Y, Arch Dis Child, 1996
– Enquête 1991 et 1993: freq diagnostic asthme sur
toux isolée
– Sur-diagnostics probable mais triade toux, sifflements
et dyspnée associées à la prématurité
Cough Variant Asthma
• Brooke AM, AJRCCM 1995
– Etude prospective longitudinale sur 3 ans
– Enfants de 4 à 7 ans
– A l'issue du suivi
• 56% asymptomatiques
• 37% toux persistante
• 7,2% sifflent……seulement !!!
L'asthme à l'exercice
Asthme induit par l’exercice
• Description clinique
– Définition: rétrécissement calibre des voies aériennes
après effort soutenu
•
10 à 15% VEMS lors d’un test de provocation
– Intérêt VEM0,5 chez les 3-6 ans
• acmé 5 -12 min
• récupération 30 à 60 min après l’épisode
– Clinique
• Aucun…..
• Essoufflement, toux, sifflements, douleur thoracique
• Perception variable de la dyspnée
– Mauvais percepteurs ==> asthme grave
Asthme induit par l’exercice
• Timing 5-10 min après l’arrêt est le plus
spécifique des signes cliniques
D’après Godfrey
Mécanismes AIE
• Phénomène princeps: déshydratation des
voies aériennes
– Hyperventilation
– Différences d’hygrométrie et de température
entre les VA et l’air
– Condition recommandées test de provocation
par l’exercice
• Air froid et sec
• Effort soutenu de 6-8 min
Mécanismes AIE
• Physiopathologie
– Vasculaire:
• Hyperémie lors réchauffement des voies aériennes à l’arrêt de
l’exercice
• Hypothèse thermique
– Muscle lisse bronchique
• Contraction musculaire lisse lié à l’augmentation de l’osmolarité du
liquide de surface
• Décharge médiateurs inflammatoires des cellules mastocytaires et
fibres nerveuses
– Phénomène d'agression répétée:
• Anderson S, JACI, 2008
– Recrutement dans processus d’humidification VA < 1 mm
» Agression épithélium, extravasation plasma
» ML exposé de manière répétée aux exsudation plasma ==> HRB
La toux à l'exercice
Toux et AIE
• 3 origines possibles
– Stimulation d’origine inflammatoire des fibres
nerveuses
• Fibres C, RARs
– Lié à la contraction musculaire lisse
• RARs, SARs
– Lié à la production mucus
Toux et bronchoconstriction
• Toux liée à BC
– Ohkura N, J Asthma 2010
• Sujets adultes
– 15 asthmatiques et 20 témoins
• Test Mch ==> toux ++ chez sujets normaux
– 3.3 à 45 toux / 32 min témoins
– 0 à 4 toux / 32 min asthmatiques
• Asthmatiques ont sensibilité à la toux
Toux et bronchoconstriction
• Toux liée à BC
– Ohkura N, Respirology
2012
• Sujets adultes
– 8 crit de CVA dont
test Mch + et test à la
capsaïcine –
– 7 témoins, 8 CVA
• Test Mch ==> toux ++ à
BC équivalente
•
sensibilité avec ttt de
plusieurs mois
Déclanchement toux induite par BC et
plus
sensible
chez
CVA
indépendamment stimulation fibres C
Toux et bronchoconstriction
• Toux non liée à la BC
– Koskela H, Respirology 2005
– Test au mannitol dont csq
proches exercice
– Effet dissocié du nedocromil
sur la toux et la
bronchoconstriction
– Voies différentes suite à la
deshydratation des VA sur la
toux et la BC
Clinique évocatrice
• Evoquer asthme devant une toux
– Survient après l’exercice
• 5 à 10 min après l'arrêt de l'exercice
– Associé à des signes de broncho-constriction
• Dyspnée
• Sifflements
• Réversible aux bronchodilatateurs
– Origine intra-thoracique
– Hyperproduction mucus
Diagnostics différentiels
• Toux lié à la broncho-constriction et décharge
inflammatoire
– Chez athlètes haut niveau
• Suite aux agressions répétées
– Hyperventilation essentielle / liée au
déconditionnement
– Obstruction autre les voies aériennes: CE, malacie
• Toux liée au mucus
– Sinusite chronique
– Bronchite chronique, dyskinésie cilliaire
Diagnostics différentiels
• Toux d’habitude
– Peu décrite à l'exercice
• Toux liée aux VAS
– Dyskinésie des cordes vocales
• Hanks CD, Phys Sportsmed, 2012
– 148 jeunes athlètes
dyspnée
– 52% EIA, 17 % asthme et 70% DCV !!!
– Reflux gastro-oesophagien
Diagnostics différentiels
• Seear M, Arch Dis Child, 2005
– 52 enfants "AIE" mal contrôlé (toux,
sifflements…)
•
•
•
•
•
•
15,4% VEMS > 10%
23,1% désentraînement exercice
26,9% dysfonction CV
13,5 % toux d’habitude
21,1% sans diagnostic précis
8 étaient sportifs avec parfois 2 diagnostics
Fiabilité toux comme signe
clinique AIE
• Shin B, JIACI, 2010
– Questionnaire de screening
• Adultes 18-65 ans avec asthmatiques et témoins
• Basé sur critères du GINA
– Importance ++ toux
– Critères de déclanchement ciblés
• Spirométrie (réversibilité) et test Mch
Fiabilité toux comme signe
clinique AIE
• Shin B, JIACI, 2010
Fiabilité toux comme signe
clinique AIE
• Shin B, JIACI, 2010
Fiabilité toux comme signe
clinique AIE
• Powells C, Arch Dis Child 1996
– 8-10 ans, 143 enfants
– 1 test de course tous les mois
• 50,3% avec au moins un test +
– 11,9 % de limitation exercice par toux ou les
sifflements
Fiabilité toux comme signe
clinique AIE
• De Baets F, Pediatr Pulmonol, 2005
– 149 écoles, 849 classes et 15241 enfants
•
•
•
•
9,2 ± 1,9 ans
51,3 % garçons
3,2 % réputés asthmatiques
6 min course libre, positif 15%
PF
– Résultats
• 7,4% réponses + au test (29,6 vs 6,6%
asthmatiques vs témoins)
Fiabilité toux comme signe
clinique AIE
• De Baets F, Pediatr Pulmonol, 2005
• Toux ==> d’arrêt prématuré < 1%
– Aucune relation à
PF
• Toux à l’arrêt
– Se = 13% et VPP = 28,3%
– Sp = 97,5% et VPN = 93,6%
Conclusion
Conclusion
• Non, la toux à l'exercice n'est pas toujours
de l'asthme…..
– Peu de certitudes dans littérature et peu de
données pédiatriques
• Mécanismes d'action à déterminer
– Liés à l'irritation fibres nerveuses
– Liés à la broncho-constriction
– Lié à l'hypersécrétion
Conclusion
• Toux à l’exercice est un symptôme
évocateur mais…..
– Elimination les diagnostics différentiels
– Rechercher l’origine intra-thoracique
• Dysfonctionnement VAS
– Rarement isolé
• Autres manifestations: toux, asthme, allergie
• Intérêt des signes associés: dyspnée, sifflements
– Réponse au traitements
• Bronchodilatateurs