Poignet traumatique du sportif… du terrain au cabinet médical
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Poignet traumatique du sportif… du terrain au cabinet médical
Poignet traumatique du sportif… du terrain au cabinet médical Professeur Dominique Le Nen Service de Chirurgie orthopédique Traumatologique et Plastique, CHU BREST Centre François Viète, Université des Sciences et Techniques (EA 1161) NANTES Journée de printemps de la SMSB – 6 juin 2009 1 Les sports … • En augmentation • Tous les âges • Tous les types 2 Les circonstances … • Traumatiques vraies • Micro-traumatiques 3 Les circonstances … • Chute en flexion dorsale sur le poignet • polymorphisme lésionnel • analyse parfaite et complète : - du radius - du carpe - du cubitus 4 Quelques entités… • Traumatismes radiaux du poignet plutôt trauma: - fracture du scaphoïde • Traumatismes ulnaires du poignet plutôt microtrauma: - atteinte du carrefour RUD - pseudarthrose de l’apo unciforme de l’hamatum - pathologies micro-traumatiques du pisiforme 5 Quelle que soit l’entité… Bilan du poignet ++ - aigu : - chronique: - orientation : • torsion ligaments +++ • chute fracture et/ou ligament 6 • Radiographies standard • • • • - Mobilité Force Retentissement douleur Examen: douleur globale, localisée tuméfaction F+P • Scanner arthroscanner IRM scintigraphie arthroscopie…! Examen adapté ++ 7 Fractures du scaphoïde 8 • • • • • 50 à 90% des fractures des os du carpe Homme jeune, de 15 à 30 ans Chute en FD du poignet Littérature riche +++ Importance du diagnostic afin de prévenir : - pseudarthrose (5 à 12%) - nécrose (taux ?) - cal vicieux arthrose, terme ultime de ces complications 9 • 2 attitudes radicalement opposées - plâtrer toute fracture occulte = excessif - trier risque d’entraîner une méconnaissance diagnostique complications 10 Limites de la prise en charge « classique » • Sensibilité de la tabatière = signe cardinal d’une fracture immobilisation plâtrée …mais pas de fracture dans la majorité des cas ! 11 Limites de la prise en charge « classique » • Radiographies insuffisantes • Non visibilité initiale de certaines fractures ( = fractures occultes) • Variabilité inter observateur 12 Limites de la prise en charge « classique » • Faux négatifs initiaux = 1 à 20% • Série de radio à 15 jours, mais le trait peut n’apparaître qu’à… - 4 ou 6 semaines - voire 3 mois ou plus 13 Douleur de la tabatière anatomique • • • - Classique. Valeur ? Sensibilité +++ Spécificité +19% Parvizi et al (1998) 40% Freeland (1989) - Fracture du trapèze ou de la styloïde radiale - De Quervain, arthrose trapézo-metacarpienne 14 Sensibilité tubercule scaphoïdien • Plus spécifique: 57% pour Freeland (1989) • Schubert (2000): absence sensibilité tabatière et tubercule exclut quasiment le diagnostic fracture du scaphoïde 15 Test de Powell et al • Pronation + déviation ulnaire douleur localisée par le patient dans la tabatière anatomique • Aucun faux négatif • Mais peu spécifique 16 Parvizi et al (1998) 215 patients Groupe fracture Nbre de positifs Groupe non fracture Nbre de positifs Sensibilité Spécificité 56 129 100% 19% 30% 100% 56 111 100% 30% 34% 100% 56 83 100% 48% 40% 100% 56 73 100% 54% 43% 100% 56 41 100% 74% 58% 100% VVP VPN STA STU DCA STA + DCA STA + DCA + STU Evaluation comparative de tests cliniques 17 Radiographies standard • Incontournables pour le diagnostic initial et la surveillance des fractures avérées • Classiquement répétées • Un diagnostic radiographique en urgence repose sur la qualité des clichés et la pertinence de la lecture radiographique 18 Quel bilan radiographique ? Schnek 1 Schnek 2 19 Lecture radiographique • Signes directs de fracture - Loupe ++ - Pour Dias et al (1990), le seul signe non équivoque de fracture = ligne claire à travers le scaphoïde, une rupture de la corticale ou une marche d’escalier 20 Lecture radiographique • Signes directs de fracture - Faux positifs : . lignes de condensation transversales . en périphérie : décroché de la ligne de maximum de densité, saillie isolée ou aspect irrégulier d’un des bords peuvent prêter à confusion - Variabilité interobservateur, indépendamment de l’expérience et de l’entraînement de l’observateur (Dias et al, 1987; Tiel van Buul et al) 21 Lecture radiographique • Signes indirects de fracture - la ligne graisseuse périscaphoïdienne ou « scaphoid fat stripe » (SFS) - Test sensible (95% pour Terry et Cetti) mais non spécifique d’une fracture 22 « Standard » bone scan • Une scintigraphie négative après un traumatisme avec suspicion de fracture du scaphoïde exclut le diagnostic, aucun faux négatif n’étant rapporté (Munk et al, 2000; Raby, 2001; Shewring et al, 1994; Tiel van Buul et al) • Valeur diagnostique incontestable d’une scintigraphie négative • Haute sensibilité, peu spécifique d’une fracture du scaphoïde, nombreux faux positifs : le pourcentage de vrais positifs varie selon les séries de 37 à 93% 23 Radioscintigraphie quantitative 24 • Scintigraphie osseuse - technique intéressante dans la détection des fractures occultes du scaphoïde carpien où sa sensibilité est proche de 100%, mais faible spécificité - négative, elle élimine une fracture • RSQ représente une amélioration technique de la scintigraphie osseuse avec une spécificité proche de 100 25 IRM • Utilisée pour le diagnostic des fractures du scaphoïde depuis 1996 • Supériorité de l’IRM dans la détection des fractures occultes du scaphoïde par rapport aux radiographies standard, radiographies répétées ou macroradiographies (Gaebler et al, 1998; Kukla et al, 1997; Schick et al, 1999; Brydie et al, 2003) • Sensibilité et spécificité proches de100% • Coût et accès +26 Kukla et al (1997) 25 patients suspects + Radios normales Fracture scaphoïde Fracture avulsion scaphoïde Autre fracture os du carpe Lésion ligamentaire Normal IRM 4 4 5 3 9 Rx répétées 3 2 4 - 16 Macro Rx 2 2 2 - 19 Rx scaphoïde initiales 0 0 0 - 25 L’IRM donne plus d’informations sur l’os et l’état des parties molles (ligaments SL, TFCC) 27 Images IRM de fracture Aspect IRM T1 T2 Ligne de fracture hyposignal hyposignal Œdème péri fracturaire Hyposignal hypersignal 28 Images IRM de contusion osseuse • Contusion osseuse ( = bone bruise) : zone de signal diffus sans atteinte linéaire sur l’une ou l’autre séquence • Histologie : microfractures de l’os spongieux, fragments de cartilage hyalin, œdème ainsi que saignement dans la moelle graisseuse, entre les trabécules intacts d’os lamellaires • Etude de Bretlau et al (1999) : Les fractures et les lésions osseuses n’ont pas toujours été confirmées par l’analyse radiographique, - soit parce que les fractures sont mal visualisées par la radiographie, - soit qu’il s’agissait de petites fractures ayant rapidement consolidé 29 Dr Danièle Colin CHU Brest 30 31 32 33 Echographie • Avantages théoriques : non invasive, faible coût, rapidité • Fiabilité et efficacité dans le diagnostic de fracture du scaphoïde ? - Bedford et al (1982), Shenouda et England (1985) : résultats encourageants - DaCruz et al (1988), Christiansen et al (1991): échographie non fiable 34 Fracture confirmée par Radiographie Pas de fracture à la radiographie Total Fracture écho 5 4 9 Pas de écho 5 43 48 10 47 57 Munk et al (2000) total fracture Munk et al : 57 patients; 4 faux positifs, 5 faux négatifs; sensibilité 50%, spécificité 91% 35 - Hauger et al (2002) : . sur 54 patients, 5 fractures vraies reconnues . sensibilité 100%, spécificité 98% si critère «interruption corticale » retenu . sensibilité 100%, spécificité 65% si critère «anomalies des parties molles » retenu Critère interruption corticale = clé du diagnostic 36 Tomodensitométrie 37 Valeur des examens Sensibilité Spécificité Radio +- ++ Scinti ++ +- RSQ ++ ++ ? Scanner +- ++ IRM ++ ++ L’IRM est certainement la méthode la plus sûre pour détecter une fracture récente du scaphoïde lorsque la radiographie est négative 38 • Radio fracture visible traitement • Radio pas de fracture aucun gold standard • Objectif = réduire incidence sur arrêt de travail et immobilisation « abusive » 39 Traitement des fractures « avérées » • Non déplacées: - plâtre : type ? Durée ? - chirurgie une tendance • - Déplacées chirurgie : foyer ouvert ou per-cutanée montage : vis sans tête, broches, agrafes, plaques contention : type ? durée moindre • Bilan complet du poignet - recherche autres lésions : LPLC réduite 40 Facteurs de non consolidation • Fractures polaires proximales • Fractures déplacées > ou = à 1 mm • Fractures obliques (= non déplacées instables) 41 Cas clinique • Patient 22 ans • Chute sur le poignet • Œdème + douleur bord externe de la tabatière anatomique • Bilan radiographique initial Démarche diagnostique 42 Au final, quel bilan radiographique ? bilan de face et de profil = bilan de « débrouillage » du poignet incidences Schnek I et II = plus spécifiques du scaphoïde 43 Au final, quel bilan radiographique ? bilan de face et de profil = bilan de « débrouillage » du poignet incidences Schnek I et II = plus spécifiques du scaphoïde 44 Faux négatifs et pourquoi ? 45 Faux négatifs et pourquoi ? • Radiographies insuffisantes • Non visibilité initiale de certaines fractures ( = fractures occultes) • Variabilité inter observateur Donc radio normales. Que faites vous? 46 CAT en urgence • Classiquement immobiliser: comment ? • Combien de temps ? 47 CAT en urgence • Classiquement immobiliser: comment ? • Combien de temps ? • Que faites vous à la consultation suivante ? - Le patient est indolore CAT ? Surveillance ? Durée ? - Le patient est douloureux ? 48 CAT à 8-15 jours si douleurs persistantes • Examen clinique : éliminer une autre lésion ? • Bilan radiographique standard: - fracture traiter - pas de fracture examens complémentaires: suspicion de fractures occultes examen positif Immobilisation. Durée ? Valeur des examens Sensibilité Spécificité Radio +- ++ Scinti ++ +- RSQ ++ ++ Scanner +- ++ IRM ++ ++ L’IRM est certainement la méthode la plus sûre pour détecter une fracture récente du scaphoïde lorsque la radiographie est négative 49 • • • • Le même patient, pdv Consulte un an après Douleurs du poignet en force Douleur pression tubercule du scaphoïde 1. Diagnostic ? 2. Traitement ? 50 • Bilan radiographique complet • (Arthro)-scanner : - recherche déplacement sagittal ++ - résorption ext. Fr Conduite thérapeutique ? 51 • Objectif = rétablir l’anatomie du scaphoïde • Méthodes - abord dorsal (pôle prox) • Facteurs décisionnels: déplacement résorption fracturaire délai ou palmaire (pôle distal) • Indications : - réduction par « déplissement » - récente, non dépl, sans ou - Greffe : quand ? . spongieuse . CS : non ou vascularisée - ostéosynthèse: peu résorption : vissage en compression - ancienne, dépl, résorption: réduction + greffe + synthèse . non : greffe stable . oui : broche, vis, agrafe 52 • • • • Vissage proximo-distal Recul 4 ans Asymptomatique Mobilités poignet complètes symétriques • Engagé dans l’armée…vis en place 53 Le poignet « ulnaire » 54 Entités ? - Chondropathies Lunatum, Triquetrum… Pathologie ECU Lésions TFCC Lésions ligament luno-triquetral Instabilité, arthropathie RUD Pathologie piso-triquetrale Fracture/pseudarthrose Uncus TU L T 55 Entités ? - Chondropathies Lunatum, Triquetrum… Pathologie ECU Lésions TFCC Lésions ligament luno-triquetral Instabilité, arthropathie RUD Pathologie piso-triquetrale Fracture/pseudarthrose Uncus TU L T 56 Pathologie du TFCC • Dégénérative ou traumatique ! ? • Pathologie régionale +++ - ulna long - lésion TFCC +- LT - chondropathie lunatum +- triquetrum 57 Entités ? - Chondropathies Lunatum, Triquetrum… Pathologie ECU Lésions TFCC Lésions ligament luno-triquetral Instabilité, arthropathie RUD Pathologie piso-triquetrale Fracture/pseudarthrose Uncus TU L T 58 Pathologie post-traumatique du pisiforme 59 60 • Patients âgés, arthrosiques • Jeunes, travaux répétitifs - sportifs : squash, badminton (Helal 1979) - étiologie professionnelle fréquente • Femme plus concernée 61 Diagnostic clinique aisé Pathologie associée = neuropathie ulnaire • • • • • • 22/66 patients : Carroll et Coyle, 1985 1/ 5 : Vastamä Vastamäki, 1986 4/12 : Belliappa et Burke, 1992 3/26 : Nü Nüesch, 1993 7/13 : Saffar et Duek, 2002 4/15 : Pierre, Chaise et Le Nen, 2003 S P 62 Diagnostic paraclinique • Radiographies • Incidence axiale du carpe • Profil à 30° 30° de supination Scanner +/+/- Scintigraphie 63 Diagnostic paraclinique 64 Formes anatomiques : difficultés Démembrement Ann Orthop Ouest 2000 (26 cas) Groupe 1 : Les arthropathies primitives Groupe 2 : Les arthropathies secondaires sous gr 1 : fractures sous gr 2 : luxations pisopiso-triqué triquétrales sous gr 3 : arthropathies douloureuses (instabilit (instabilitéés, subluxations) subluxations) Groupe 3 : Les douleurs aprè après neurolyse du mé médian Groupe 4 : Les corps étrangers 65 Traitement Quelques tentatives de traitement conservateur ! • Réduction aprè après luxation (1 cas SchadelSchadel-Hopfner 2003) instabilité instabilité arthrose • Une luxation : traitement conservateur : succè succès (Sharara, 1993) • Une luxation ré réduite, mais ensuite reluxation exé exérèse du pisiforme (Minami, 1984) 66 Traitement Technique de choix = exérèse du pisiforme • • • • Abord cutané brisé Exérèse en sous-périosté Ouverture exploration du Guyon Attelle en légère FP 15 jours 67 Traitement Technique de choix = exérèse du pisiforme • Efficacité Efficacité de la pisiformectomie sauf sujet jeune (Trail, Vastamä Vastamäki) et sé séquelles traumatiques (Nü (Nüesch) • • • • 85 % bons ré résultats pour Carroll et Coyle (1985) 77 % Belliappa et Burke (1992) 69 % Saffar (2002) 80 % Pierre, Le Nen (2003) 68 Pseudarthrose de l’apophyse unciforme de l’os crochu 69 Généralités • 2% des fractures des os carpe • Méconnue pseudarthrose • Lésions associées, parfois mode de révélation : nerveuses, tendineuses • Diagnostic différentiel : - os hamuli proprium (Mouchet, 1939) = os crochu bipartite - Pathologie piso-triquétrale - Tendinopathie du FCU (golfeur), calcifications dans le cadre d’un rhumatisme à hydroxyapatite 70 Généralités • Mécanisme : - direct : choc d’un manche : club de golf, raquette (tennis, squash)... plongeur de haut vol (Le Viet) - indirect : traction sur RF, ou FCU 71 Clinique Mode de révélation • - Douleur 3cm sous et 1 cm en dehors pisiforme Ou encore 2 cm surligne joignant pisi à tête de M2 Abduction contrariée auriculaire IC poignet Pression axiale tête de M4 et M5 • Atteinte nerveuse : paresthésies atteinte objective (7/10 cas, Le Viet, 1993) • • Atteinte tendineuse (4 tendinite, Le Viet, 1993) (compression vasculaire : test d’Allen) 72 Examens complémentaires • • • • - Incidence axiale du canal carpien Incidence de profil (Akahane, 2000) Scintigraphie Scanner +++ pseudarthrose consolidation partielle (David, 2003) • Etude de Kato (2000) : 16 fractures. radio de face: 31% incidence du canal carpien : 43% profil à 30° supination: 80% scanner: 100% 73 Traitement Résection (Le Viet, 1993) • Voie antibrachiopalmaire : 3ème EIM puis le long du FCU • Ouverture du canal carpien : explo fléchisseurs • Ouverture de la loge de Guyon : exploration paquet VN • • • • ulnaire Résection sous-périosté de l’apophyse unciforme Abrasion irrégularités osseuses Fermeture capsulaire, immobilisation 15 jours Résection = Gold standard 74 Traitement Ce qui ne semble plus d’actualité • La greffe osseuse (Watson 1989) • L’abord latéral (Ahsoh, 1989) 75 Traitement Conséquences de la résection ? • Effet pas bien connu • Etude biomécanique (Demirkan, 2003) - étude cadavérique du retentissement sur fléchisseurs diminution de la force des fléchisseurs (11 à 15%) FCP : 7 à 11 mm d’augmentation de course tendineuse FCP de l’auriculaire glisse en ulnaire de 4 à 5 mm cette étude suggère que la prise de force pourrait être diminuée après excision 76 Traitement Résection • - Le Viet (1993) 10 dont 8 sportifs 6 sur 10 : même niveau sportif, pas de perte de grasp 9 sur 10 ont repris le sport Autres : lésions associées (tendon, nerf ulnaire) 77 Traitement Résection • - Aldridge (2003) 7 golfeurs compétiteurs traités par résection Disparition complète des douleurs Même niveau sportif ++ • - David (2003) 8 pseudarthroses partielles symptomatiques Même niveau sportif Force du grasp non affectée Pas de douleur résiduelle 78 Traitement Ultrasons (Fujioka 2004) • 2 cas : joueurs de baseball - ultrasons pulsés à faibe intensité - séances de 20 mn pendant 4 mois • disparition des douleurs, fusion (Scanner) 79 «Les lésions peuvent s’associer» • Garcia-Elias 1996 : 1 association fracture apophyse unciforme, fracture base M5, subluxation pisiforme • Une luxation simultanée de l’os hamatum et du pisiforme - Pai,1993: 1 cas - Gainor, 1985: 1 cas 80 Conclusion Scaphoïde : toujours y penser Pathologie du bord ulnaire du carpe = - Entité - Etiologies multiples - Examen systématique - Y penser devant tout trauma ou douleur du poignet - Traitement difficile : • erreurs d’appréciation : clinique imagerie • sujets jeunes • du plus simple au plus «agressif » 81