Dossier inscription DEJEPS Taekwondo sur Paris

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D’IDENTITE
A
COLLER
DOSSIER DE CANDIDATURE 2012
DEJEPS mention :
Taekwondo et Disciplines Associées
(En partenariat avec la Fédération Française de
Taekwondo et Disciplines Associées)
Diplôme d’Etat Jeunesse, Education Populaire et Sports mention :
Taekwondo et Disciplines Associées
(Sous réserve d’habilitation par la D.R.J.S.C.S. d’Ile de France)
POUR S’INSCRIRE, les candidat(e)s doivent satisfaire aux obligations suivantes :
Les candidat(e)s doivent être âgés d’au moins 18 ans, le jour des exigences préalables à
l’entrée en formation, le lundi 02 janvier 2012.
Etre titulaire du PSC1 (Prévention Secours Civique niveau 1) ou équivalent.
Fournir un certificat médical datant de moins de 3 mois à la date des tests de sélection (le
mardi 03 janvier 2012) et portant la mention suivante : « non contre-indication à la pratique et à
l’encadrement du taekwondo ».
Etre de niveau CN 1er Dan FFTDA
Envoyer par courrier uniquement, ce dossier d’inscription dûment rempli et complété au plus
tard le vendredi 17 décembre 2011 à notre siège social : Synergie sport 14 allée des sophoras
94110 Arcueil.
DATES PREVISIONNELLES DE FORMATION :
- Vérification des exigences préalables à l’entrée en formation : Lundi 02 janvier 2012 à partir de
09h30.
- Tests de sélection : mardi 03 janvier 2012 à partir de 09h30.
- Dates de début et de fin de formation : du jeudi 05 janvier 2012 au vendredi 07 décembre 2012.
LE CANDIDAT :
NOM :……………………………………………………………….………PRENOM :………………………………………………………………
Date de naissance :………………………………………………………………………………………….Age :……………………………
Lieu de naissance (ville, département, pays) : …………………………………………………………………...……………
Adresse :……………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
Code Postal :……………………………Commune :…………………………………………………………………………………………
Tél. dom :……………………………………………….…Portable:………………………………………………………..……
Mail (écrire en majuscule) :……………………………………………………………………………………………………………………
Nationalité :……………………………………Numéro de Sécurité Sociale : …………………………………………………….
Siège social : 14 allée des sophoras 94110 Arcueil
Tel : 06 99 42 09 60
Mail : [email protected]
N° Siret 500 440 441 000 29 Code APE : 9312 Z
INFORMATIONS RELATIVES AU CANDIDAT
Parcours scolaire :
Cursus suivi
Diplôme obtenu
Si vous n’avez pas de diplôme scolaire, dernière classe suivie :……………..………………………
Parcours de formation et expérience personnelle :………………………………….
…………………………………………………………………………….....………………….………………………………
.………………..…………………………………………………………………………………………………………..…….
Parcours de formation dans l’environnement sportif et/ou de l’animation :
Formation(s) suivie(s)
Type de formation
Ex : BEES 1er degré option : Taekwondo
Résultats obtenus
Ex : Validé
Expérience personnelle dans l’environnement sportif du taekwondo et/ou de
l’animation multisports :
Expérience(s) d’encadrement
Activité
Fonction
Public
Durée (en mois)
Statut (bénévole,
salarié)
Votre situation actuelle :
Salarié(e)
Contrat de professionnalisation
Demandeur d’emploi
Congé Individuel de Formation (CIF)
Autre, précisez :…………………………………………………………………………
Etes-vous inscrit dans le dispositif PAS (Parcours d’Animation Sportive) ? Si oui,
nom et coordonnées de votre interlocuteur Jeunesse et Sport :……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
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FINANCEMENT DE LA FORMATION
Frais d’inscription : 25 € Ce coût comprend le passage des différents tests. Il est dû à l’organisme de formation dès le retour du dossier d’inscription
et ne pourra faire l’objet d’un remboursement en cas de désistement du candidat à moins d’un mois des tests.
Frais de formation (Association loi 1901, non assujettie à la TVA) : 6650 € si Le coût de la
formation est pris en charge
Dans le cadre de la formation continue par l'employeur, l'organisme collecteur (OPCA)
Congé Individuel de Formation (CIF). Indiquez les coordonnées de l’organisme
financeur et de la personne à contacter :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dans le cadre d’un contrat aidé (précisez) : ………………………………………………………………….
Dans les deux cas précisez :
Nom et adresse de l’employeur :……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Coordonnées de la personne à contacter (Nom, Fonction, Tél., fax, mail) : …………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Par le Pôle Emploi (Indiquez les coordonnées de/des organismes et de la/des
personnes à contacter :……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
4515 euros si la formation est à ma charge (inscription à titre individuel)
Autre possibilité, précisez :……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….…………………………………………………………………..
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PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER
Le dossier d’inscription dûment rempli
Une lettre de motivation
Photocopie de la carte d’identité
Pour les candidats de nationalité étrangère, photocopie du titre de séjour portant la mention « autorisé à
travailler en France »
Un CV
Photocopie de l’attestation Prévention Secours Civique niveau 1 (P.S.C.1) ou équivalent
Photocopie des diplômes et/ou des titres obtenus
Un certificat médical portant la mention de non contre-indication à la pratique et à
l’enseignement du taekwondo (à fournir dans un délai de 3 mois avant les tests de sélection).
Une copie de l’arrêt de recensement ou du certificat individuel de participation à l’appel de préparation à
la Défense pour les candidats de nationalité française de moins de 25 ans.
1 photo d’identité récente collée sur la première page de ce dossier
3 enveloppes timbrées au tarif en vigueur libellées aux nom et adresse du candidat
Attestation de grade de CN 1er dan FFTDA délivrée par le DTN de la FFTDA
Attestation de sportif de haut niveau en taekwondo inscrit ou ayant été inscrit sur la liste ministérielle
mentionnée à l’article L. 221-2 du code du sport, délivrée par la DRJSCS.
Le règlement des frais d’inscription (25 €, merci de libeller le chèque à l’ordre de Synergie Sport)
Assurance : les candidats doivent vérifier qu’ils sont couverts par une assurance Responsabilité Civile au
moment des tests relatifs aux exigences préalables à l’entrée en formation et aux tests de sélection.
Attention : Les dossiers incomplets ne seront pas pris en compte.
Une inscription n’est définitive qu’après la réussite aux exigences préalables à l’entrée en formation et aux
tests de sélection. En cas de nécessité, l’organisme se réserve en dernier lieu le choix des candidats retenus en
formation.
Date et signature du candidat
Attestant avoir pris connaissance de l’ensemble des informations contenues dans ce dossier.
Dossier complet à adresser au plus tard le
Vendredi 17 décembre 2011 :
Synergie Sport
14, allée des sophoras 94110 Arcueil
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