Vision Report Rapport d`examen de la vue

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Rapport d'examen de la vue
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of Examination / Résultats de l'examen
a Result
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Right Eye
Left Eye
Both Eyes
1._ _ Visual Acuity
2. Horizontal Peripheral Fields
Degrees
d
w
Oeil droit
Oeil gauche Oeil gauche
visuelle
Champs de vision périphériques horizontauxd
Degrés
et oeil droit
_ Acuité
_
n
'
Temporal Field
N
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Right Eye
Champ temporal a
a
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p
20 /
20 /
20 /
Without
Corrective Lenses
Oeil droit
Nasal Field
rm
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p
Sans
verres correcteurs prescrits
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Champ nasal
V
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Temporal Field
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o
l
Left Eye
Champ temporal
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r
a
Oeil
gauche
Nasal Field
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20
/
20
/
20
/
With Corrective Lenses
L
g
Champ nasal
_
_
Avec
les
verres
actuellement
prescrits
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e
Both eyes open and examined together
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Les deux yeux ouverts et examinés ensemble
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C
V
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_ _ VISION / RED / GREEN/ YELLOW / WHITE /BLACK Test used __________________# Plates_______________ # Error ___________
ilCOLOR
ln
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c VISION
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_ _ COULEUR ROUGE / VERT / JAUNE/ BLANC / NOIR
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Herterophoria
– Diopters Distance ____________Escophoria _________________ Exophoria ____________Right H ________ Left H ____________
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Yes
No
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Oui
Certification
for driver licence
Non
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