fiche d`inscription

ASMA DU NORD
La tournée du Cirque Arlette
GRUSS avec L’ASMA du Nord
site : asmadunord.free.fr
Votre ASMA vous propose une séance au Cirque d’Arlette Gruss
dans différentes villes du département
La tournée du Cirque se fera sur les villes de Lille, Dunkerque et Valenciennes.
Des places sont réservées pour l’ASMA sur les différents sites.
- Dunkerque, le Dimanche 27 mars à 15h - pôle Marine – Quai de Leith
- Lille, les Dimanches 6 et 13 mars à 14h - champ de mars
- Valenciennes, le Dimanche 17 avril à 14h – parking Lacuzon
Vous
Nous vous invitons à vous y inscrire en cochant la séance de votre choix au moyen du
bulletin d’inscription ci-après.
Ce document est à compléter et à retourner avec la mention « CONFIDENTIEL »
sur l’enveloppe pour le 8 février 2016 (dernier délai) accompagné du règlement à :
Lucette BRION - ASMA
DDPP du Nord
95 Boulevard Carnot - CS 70010 - 59046 – LILLE Cedex
Tel : 03 28 07 22 25
Pour info : Le prix coûtant du fauteuil en seconde classe est de 14€
Pensez SVP à diffuser à vos collègues retraités. Merci pour eux
Cirque Arlette GRUSS
BULLETIN D’INSCRIPTION
Avant le 8 février 2016 dernier délai avec le paiement
mention « CONFIDENTIEL » sur l’enveloppe SVP Merci
NOM…………………………………………………
PRENOM…………………………………………………
Établissement (obligatoire) ………………………………………
Cette sortie est réservée aux personnels ASMA du Nord en priorité
TARIF UNIQUE
7 € x ……………………
=
TARIF EXTERIEUR
14 € x …………………..
(sous réserve de places disponibles)
=
Lieux des séances :
Dunkerque le 27/03
□
Lille le 6/03
□
Lille le 13/03
□
Valenciennes le 17/04
□
NOM DE CHAQUE PARTICIPANT
A COMPLETER OBLIGATOIREMENT
Nom Prénom
Lien avec l’Agent ASMA / Extérieur