E2S PAYS DE VANNES

E2S PAYS DE VANNES
Pôle de développement de l’Economie Sociale et Solidaire
BULLETIN D’ADHESION AU POLE E2S PAYS DE VANNES
Je soussigné-e ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
en qualité de ….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
représentant la structure………………………………………………………………………………………………………….………
Demande mon adhésion à E2S Pays de Vannes selon la catégorie suivante :
 Structure sans salarié ou avec un budget inférieur ou égal à 100 000€ : 15 €
 Structure inférieur ou égale à 10 ETP ou avec un budget inférieur ou égal à 500 000 € : 35 €
 Structure de + 10 ETP ou avec un budget supérieur à 500 000€ : 50 €
 Cotisation de soutien (> à 50€) ……………€
et m’acquitte pour cela de la cotisation correspondante par :
 Chèque
 Virement
 Autres
A ………………………………….., le ………………………………….
Signature :
ux connaître vo
MIEUX CONNAITRE VOTRE STRUCTURE
En vue d’établir une base de données des structures adhérentes,
merci de bien vouloir compléter les informations suivantes
Nom complet de la structure:……………………………………………………………………………………………………………………………...
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal :…………………….Ville :………………………………………………………………………………………………………………………….
Personne référente auprès du pôle………………………………………………………………………………………………………………………
Fonction :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone :….. /…… /……/…../….. Fax : ….../..…./..…./..…./..….
Mail :……………………………………………………………Site Internet :…………………………………………………………………………………
Quelle est la forme juridique de votre structure ?
Association
Coopérative
Mutuelle
Fondation
Activité principale de la structure:………………………………………….......………………………….……..……………………………………
………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..
Activité secondaire :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Type de public accueilli :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Territoire d’action :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Combien de salarié(s) votre structure emploie t’elle (en Equivalent Temps Plein) ? :……………………………………………
Votre structure est-elle membre d’un réseau ou d’une fédération ?
OUI
NON
Si oui, lequel……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
E2S PAYS DE VANNES- Pôle de développement de l’Economie Sociale et Solidaire
Maison de la Famille – 47 rue Ferdinand Le Dressay – BP 74 – 56002 VANNES cedex
02.97.47.48.09
[email protected]