Fiche à remplir pour établissement carte consu

Ambassade de la République du Bénin
2124 Kalorama Road N. W.
Tél. : (202) 232-6656 - Fax : (202) 265-1996
Fax/Tél. Consulat : 202) 232-2611
Fiche de Renseignements
(Pour Cartes Consulaires)
Nom et Prénoms :………………………………………………………………………….……….
Date et Lieu de Naissance…………………………………………………………………………
Noms du Père………………………………………………………………………………………..
Noms de la mère…………………………………………………………………………………….
Coutume………………………………………………………………………………………………
Taille……………………………………………………………………………………………………
Teint……………………………………………………………………………………….……………
Cheveux :………………………………………………………………………………………………
Signes Particuliers :………………………………………………………………………………….
Profession :…………………………………………………………………………………………….
Adresse exacte au Bénin :………………………………………………………………….………..
…………………………………………………Tél :…………………………………………………….
Date d’entrée aux Etats-Unis :……………………………………………………………………….
Motifs :…………………………………………………………………………………………….……..
Adresse aux Etats-Unis :………………………………………………………………………………
Adresse E-mail:____________________________________________________________
…………………………………………………..Tél :…………………………………………………….
Personne à contacter en cas d’urgence :……………………………………………………………
Au Bénin :…………………………………………Tél :………………………………………………….
Aux Etats-Unis……………………………………Tél :………………………………….………………
Changement d’Adresse :………………………………………………………………………………..
Numéro de la Pièce d’Identitéprésentée :……………………………………………………………
Date :…………………………………………….
Specimen Signature : …………………………………..
BIEN VOULOIR PREVOIR POUR CHAQUE PIECE OU ACTE DEMANDE
UN MONEY ORDER CORRESPONDANT
Prévoir une enveloppe suffisamment affranchie pour la réexpédition de votre dossier sous pli recommandé avec
accusé de réception.-