Apprivoiser les différences. Programme d`intervention

Transcription

Apprivoiser les différences
Programme d’intervention en santé mentale
et troubles de la conduite
Danielle Pelletier-Basque
Coordonnatrice du développement et du support
à l’implantation des programmes
Direction des services professionnels
3e édition revue et augmentée 2013
Adoptée par le comité interdirections le 8 mai 2012
Des exemplaires de ce programme peuvent être obtenus en contactant :
Centre jeunesse de la Montérégie
Centre de documentation
600, rue Préfontaine
Longueuil (Québec) J4K 3V6
CITATION SUGGÉRÉE :
Centre jeunesse de la Montérégie. (2013). Apprivoiser les différences : programme
d’intervention en santé mentale et troubles de la conduite (3e éd. rev. et
aug.). Danielle Pelletier-Basque. Longueuil : Le Centre, Direction des services
professionnels, 188 p.
Dépôt légal :2e trimestre 2013
Bibliothèque et archives nationales du Québec, 2013
Bibliothèque et archives nationales du Canada, 2013
ISBN : 978-2-921695-27-5
La reproduction totale ou partielle du document est autorisée à la condition de mentionner la source.
Le masculin est utilisé dans ce document uniquement dans le but d’alléger le texte et désigne aussi bien
le féminin.
N/Réf. : 082-030
Coordination du développement et du
support à l’implantation des programmes
Rédaction des éditions 2004 et 2009 :
Danielle Pelletier-Basque, coordonnatrice du développement et du support à
l’implantation des programmes.
Rédaction des sections : troubles anxieux et troubles réactionnels
de l’attachement :
Maryse Pesant, psychologue et chef d’équipe 2e niveau santé mentale / prévention
suicide, Coordination des services de santé mentale et physique.
Nathalie Couture, psychologue, Coordination des services de santé mentale et
physique.
Danielle Pelletier-Basque, Coordonnatrice du développement et du support à
Sous la coordination :
Danielle Pelletier-Basque, Coordonnatrice du développement et du support à
Ce programme a fait l’objet de consultations auprès :
Membres du comité de développement du programme.
Conseillers en développement professionnel.
Équipe des psychologues.
Conseil multidisciplinaire.
Chefs de service de pédopsychiatrie de la Montérégie.
Nous remercions :
Membres du comité interdirections
qui ont généreusement accepté de lire et de commenter ce document, en tout ou
en partie.
« Aujourd’hui, c’est à mon tour
de sortir de l’ombre et
d’être inondée de soleil. »
Christine, 17 ans
Table des matières
AVANT-PROPOS.......................................................................................................................................... 1
INTRODUCTION ........................................................................................................................................... 2
CHAPITRE 1 : LA NOTION DE SANTÉ MENTALE ..................................................................................... 3
1.1
Définition de la santé mentale .....................................................................................................................3
1.2
Différentes organisations de la personnalité ...........................................................................................5
1.3
Description des différentes problématiques ............................................................................................6
1.3.1
Les troubles de personnalité................................................................................................ 6
1.3.2
Les troubles dissociatifs .................................................................................................... 28
1.3.3
Le trouble psychotique ...................................................................................................... 34
1.3.4
La maladie affective bipolaire (psychose maniaco-dépressive)......................................... 37
1.3.5
La dépression.................................................................................................................... 40
1.3.6
Le trouble obsessionnel compulsif..................................................................................... 43
1.3.7
Le syndrome Gilles de la Tourette..................................................................................... 45
1.3.8
Les troubles alimentaires................................................................................................... 48
1.3.9
L’automutilation ................................................................................................................. 52
1.3.10
Les troubles anxieux.......................................................................................................... 60
1.3.11
Le trouble réactionnel de l’attachement............................................................................. 77
CHAPITRE 2 : LE MODÈLE CLINIQUE ..................................................................................................... 99
2.1
Collecte de données ....................................................................................................................................99
2.2
Modèle d’analyse ........................................................................................................................................100
2.3
Modèle d’intervention ................................................................................................................................101
2.4
Synthèse du processus clinique.............................................................................................................102
CHAPITRE 3 : UNITÉ DE TRAITEMENT INDIVIDUALISÉ ..................................................................... 104
3.1
La clientèle ...................................................................................................................................................104
3.2
Objectifs visés .............................................................................................................................................105
3.3
Valeurs préconisées ..................................................................................................................................105
3.4
L’équipe ........................................................................................................................................................107
3.5
Rôle de la famille ........................................................................................................................................110
3.6
L’environnement .........................................................................................................................................111
3.7
La programmation ......................................................................................................................................111
3.7.1
Code de vie ..................................................................................................................... 111
3.7.2
Activités cliniques ............................................................................................................ 113
CONCLUSION .......................................................................................................................................... 116
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 117
Annexes
ANNEXE 1 :
PORTRAIT DE LA CLIENTÈLE DU CJM PRÉSENTANT DES PROBLÈMES DE SANTÉ
MENTALE........................................................................................................................ 127
ANNEXE 2 :
PROPOSITIONS D’INTERVENTIONS RELATIVES AUX « STRESSEURS » EXTERNES
ET INTERNES CHEZ LES JEUNES PRÉSENTANT UN DIAGNOSTIC DE
SCHIZOPHRÉNIE ........................................................................................................... 129
ANNEXE 3 :
LES OUTILS CLINIQUES................................................................................................ 135
ANNEXE 4 :
NOTIONS SYSTÉMIQUES ............................................................................................. 149
ANNEXE 5 :
INDICES D’UNE « POSSIBLE PSYCHOPATHOLOGIE » .............................................. 153
ANNEXE 6 :
LES TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT .......................................... 155
ANNEXE 7 :
TROUBLE DISSOCIATIF DE L’IDENTITÉ ...................................................................... 159
ANNEXE 8 :
TROUBLE DISSOCIATIF NON SPÉCIFIÉ ...................................................................... 161
ANNEXE 9 :
LES SIGNES DE MULTIPLICITÉ .................................................................................... 163
ANNEXE 10 :
LES DIFFÉRENTS TYPES D’AUTOMUTILATION.......................................................... 165
ANNEXE 11 :
PROTOCOLE D’INTERVENTION EN SITUATION D’AUTOMUTILATION ..................... 167
ANNEXE 12 :
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE D’ANXIÉTÉ DE SÉPARATION .............. 171
ANNEXE 13 :
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA PHOBIE SPÉCIFIQUE ....................................... 173
ANNEXE 14 :
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA PHOBIE SOCIALE ............................................. 175
ANNEXE 15 :
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE D’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE.................. 177
ANNEXE 16 :
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE PANIQUE (AVEC OU SANS
AGORAPHOBIE)............................................................................................................. 179
Lexique
ASSS :
Agence de santé et de services sociaux
CDP :
Conseiller en développement professionnel
CIM :
Classification internationale des maladies
CJM :
Centre jeunesse de la Montérégie
CSMQ :
Comité santé mentale du Québec
CSSSS :
Centres de services de santé et services sociaux (nouvelle appellation
des CLSC)
DSM:
Diagnostic and statistical manual of mental disorders
DSRI :
Direction des services de réadaptation en internat
ISRS :
Inhibiteur sélectif rétention sérotonine
LPJ :
Loi sur la protection de la jeunesse
LSJPA :
Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents
LSSSS :
Loi sur les services de santé et services sociaux
PI :
Plan d’intervention
PSI :
Plan de services individualisé
SGT :
Syndrome de Gilles de la Tourette
TDA/H
Trouble déficitaire de l’attention (avec ou sans hyperactivité)
TED :
Trouble envahissant du développement
TOC :
Trouble obsessif compulsif
TPL :
Trouble de la personnalité limite
TPN :
Trouble de la personnalité narcissique
TPS :
Trouble de la personnalité schizotypique
UTI :
Unité de traitement individualisé
Avant-propos
Le Centre jeunesse de la Montérégie accueille dans ses services des jeunes présentant
à la fois des troubles sévères de la conduite et des désordres psychiques significatifs.
Ces jeunes vivent de graves difficultés d’adaptation, dont les manifestations
symptomatiques exprimées avec intensité dans leurs comportements et leurs attitudes,
sont déstabilisantes pour leur entourage et pour les intervenants.
En 2000, la Direction des services de réadaptation en internat (DSRI) reconnaissait la
nécessité de développer des interventions spécifiques pour cette clientèle et constituait
un comité de travail ayant comme mandat de proposer une organisation de services
appropriés.
À l’automne 2001, l’étude de monsieur Ubald Marcoux confirmait la nécessité d’offrir
des services adaptés à cette clientèle présentant une double problématique. L’étude
soulignait l’importance du travail de concertation et de partenariat avec les services
spécialisés en santé mentale et l’importance de développer une expertise spécifique
chez le personnel travaillant avec ces jeunes.
En mars 2003, le Conseil d’administration adoptait le document Offre de services pour
l'hébergement d'une clientèle jeunesse francophone, 6-18 ans, aux prises avec des
problèmes de santé mentale (Marcoux, 2003). Cette offre de service, réalisée avec le
support financier de l’Agence de santé et des services sociaux (ASSS) de la Montérégie
a permis la mise sur pied d’un service de réadaptation pour les jeunes aux prises avec
des problèmes de santé mentale et de troubles de la conduite. Cette unité de traitement
individualisé (UTI) constitue le premier maillon de la gamme de services pour la
clientèle visée par le Programme d’intervention en santé mentale et troubles de la
conduite (Centre jeunesse de la Montérégie [CJM], 2013).
En 2009, trois nouvelles sections ont été ajoutées au premier programme, soit le trouble
schizotypique, les troubles dissociatifs et l’automutilation (CJM, 2009a), et en 2012, deux
autres sections sont ajoutées, soit les troubles anxieux et les troubles réactionnels de
l’attachement (CJM, 2013).
1
Introduction
Les jeunes présentant des troubles de la conduite et une problématique de santé
mentale posent un défi important aux intervenants. En effet, tout en intervenant sur les
troubles de la conduite, il faut tenir compte de la problématique sous-jacente qui oriente
pour ces jeunes, leur façon d’appréhender la réalité et leurs relations sociales.
Le Programme d’intervention en santé mentale et troubles de la conduite (CJM, 2013) se
situe donc en complémentarité au Programme d’intervention en troubles comportement
élaboré au CJM (CJM, 2012). Il offre une compréhension clinique des troubles en santé
mentale chez les jeunes et permettra au personnel de l’ensemble des services à la
clientèle d’adapter les interventions proposées dans le Programme d’intervention en
troubles de comportement (CJM, 2012) à une clientèle présentant parallèlement une
problématique en santé mentale, et ce, quel que soit le milieu de vie du jeune.
Les chefs de service de pédopsychiatrie de la Montérégie et le Dr Guy Ausloos,
psychiatre, ont été consultés sur le contenu du programme.
2
Le premier chapitre présente la notion de santé mentale et de troubles de santé
mentale, puis les différentes organisations de la personnalité. Par la suite, nous nous
intéressons aux différentes problématiques en cernant les causes, les symptômes et les
pistes d’intervention.
Le deuxième chapitre précise le modèle d’analyse retenu pour la compréhension
clinique des besoins de cette clientèle.
Le troisième chapitre décrit l’unité de traitement individualisé (UTI). Cette unité héberge
les jeunes qui répondent aux critères suivants : un diagnostic posé par un psychiatre et
une incapacité à vivre dans leur famille, dans une ressource de type familial ou dans
une unité régulière de réadaptation. L’organisation de cette unité peut aussi guider les
éducateurs des unités régulières face à certains cas présentant une double
problématique.
Chapitre 1 : La notion de santé mentale
1.1 Définition de la santé mentale
L’identification d’un trouble de santé mentale nous ramène à la nécessité de définir la
notion de santé mentale. Celle-ci est complexe, car elle véhicule à la fois les valeurs
d’une culture, d’une époque et les résultats des recherches contemporaines dans le
domaine. La santé mentale est définie comme :
« …l’état d’équilibre psychique d’une personne à un moment donné; elle
s’apprécie, entre autres, à l’aide des éléments suivants :
Un niveau de bien-être subjectif;
L’exercice des capacités mentales;
La qualité des relations avec le milieu.
La santé mentale est liée tant aux valeurs collectives d’un milieu donné qu’aux
valeurs propres à chaque personne. Elle est influencée par des conditions
multiples et interdépendantes telles que les conditions économiques, sociales,
culturelles, environnementales et politiques. »
[Comité de santé mentale du Québec]
– Recommandations pour développer et enrichir la politique de santé mentale.
Cette définition fait ainsi référence au fonctionnement psychique de l’individu et à la
capacité du milieu de lui offrir un support minimal pour actualiser son développement.
En parallèle, le trouble mental ou le problème en santé mentale sera défini comme :
« Un ensemble de problèmes qui résultent d’une perturbation des rapports entre la
personne et son environnement » (Comité de santé mentale du Québec [CSMQ],
1994). C’est donc une « perturbation qui entraîne une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social… »
[American Psychiatric Association],
– Manuel diagnostique et statique des troubles mentaux.
3
Les troubles de santé mentale recoupent ainsi une variété de manifestations
symptomatiques. Pour évaluer la santé mentale, Cox (1994; In: Habimana, Éthier, Petot et
Tousignant, 1999) a élaboré une liste de critères permettant de situer la sévérité des
troubles de santé mentale :
La souffrance du sujet.
Les difficultés relationnelles.
Les conséquences du comportement de l’enfant sur les autres.
L’anormalité du comportement compte tenu de l’âge et du sexe de l’enfant.
La fréquence, la durée et l’intensité du problème.
Les circonstances dans lesquelles ce comportement se produit.
Le nombre d’autres comportements anormaux associés.
L’interférence avec le développement psychologique normal.
Les répercussions du comportement sur le fonctionnement scolaire ou au travail.
Les attitudes du sujet face à ce problème.
Forness et Knitzer (1992; In: Habimana et al., 1999) parlent de trouble mental lorsque le
comportement ou l’affect :
4
Est associé à une détresse ou à une altération dans au moins deux sphères de
fonctionnement.
N’est pas approprié à l’âge, à la culture ou au groupe ethnique.
Entrave les habiletés scolaires, sociales ou personnelles.
N’est pas une réponse ou une réaction normalement attendue.
Persiste malgré diverses interventions éducatives.
Est accompagné d’autres dysfonctionnements.
Les deux auteurs mettent ainsi en évidence la nécessité d’une évaluation des
différentes sphères de vie d’un jeune pour évaluer le niveau de perturbation et surtout
les secteurs préservés qui serviront ultérieurement de levier pour l’intervention.
1.2 Différentes organisations de la personnalité
Dans le présent chapitre, nous verrons les différentes organisations de la personnalité
selon l’approche psychodynamique afin de mieux situer les problématiques qui seront
étudiées dans les sections suivantes.
L’organisation de la personnalité est un concept psychodynamique identifiant
l’ensemble des catégories et principes qui modifient et organisent les expériences, les
relations interpersonnelles, les émotions, les idées et les souvenirs d’un individu. C’est
donc une façon de distinguer les différentes entités sur le plan du développement de la
personnalité.
Il y a trois grandes organisations de la personnalité (voir tableau 1) :
L’organisation psychotique.
L’organisation limite.
L’organisation névrotique.
Le modèle présenté par Kernberg (1989) (tableau 1) résume bien les différences
importantes au point de vue de la construction de l’identité, du contact avec les
éléments de la réalité et des mécanismes défensifs des trois organisations de la
personnalité. Il est donc un outil synthèse de référence permettant de visualiser les
distinctions importantes entre les différentes problématiques.
Tableau 1
Les trois organisations de la personnalité
Psychotique
Limite
Névrotique
Identité :
Délirante
Diffuse
Réaliste
Test de réalité :
Très défaillante
Fragile et variable
Stable
Mécanismes :
Déni
Clivage
Refoulement
Défensifs :
Projection
Déni
Formation réactionnelle
Idéalisation
Isolation
Dévaluation
Annulation
Projection
Déplacement
Intellectualisation
Modèle de Otto F. Kernberg (1989)
5
1.3 Description des différentes problématiques
Les problématiques retenues l’ont été en fonction de la clientèle que nous recevons
actuellement au CJM. Ce sont des problématiques diagnostiquées par le milieu médical
chez des jeunes actuellement en réadaptation pour des troubles sévères de la conduite.
Étant donné l’âge de notre clientèle, il est possible que certains de nos jeunes ne
portent pas encore le diagnostic de « trouble de personnalité », mais de « traits » de
personnalité comme « trait de personnalité borderline ». Pour faciliter la lecture, nous
utilisons le terme « trouble » tel qu’il est utilisé dans la littérature en général, mais il est
impératif de se rappeler que seul un médecin référant peut poser un diagnostic précis.
De plus, il est essentiel de se rappeler que le diagnostic de traits/troubles de la
personnalité est toujours posé avec beaucoup de réserve chez la clientèle adolescente.
1.3.1
6
Les troubles de personnalité
Le trouble de personnalité est nommé par certains auteurs comme le trouble de
personnalité limite. À l’intérieur du Programme d’intervention en santé mentale et
troubles de la conduite (CJM, 2013), nous réservons l’appellation de personnalité
limite pour un des sous-types du trouble de la personnalité. Masterson (1971) a
classifié en quatre sous-types les troubles de personnalité, à savoir le trouble de
personnalité limite, le trouble de personnalité schizoïde, le trouble de personnalité
narcissique et le trouble de personnalité antisociale. Le DSM-IV (American Psychiatric
Association [APA], 2004) et le CIM (Organisation mondiale de la santé [OMS], 2000) ont
distingué une dizaine de sous-types aux troubles de personnalité.
Dans le cadre de ce programme, nous développons six sous-types de troubles de
personnalité pour lesquels les jeunes du CJM ont reçu un diagnostic de traits de
personnalité ou de troubles de personnalité. Il s’agit de :
(A)
Trouble de personnalité limite (borderline).
(B)
Trouble de personnalité narcissique.
(C)
Trouble de personnalité schizoïde.
(D)
Trouble de personnalité antisociale.
(E)
Trouble de personnalité paranoïaque.
(F)
Trouble schizotypique.
DÉFINITION
Le trouble de personnalité se définit comme une anomalie persistante et
envahissante de l’ensemble du fonctionnement personnel, entraînant une souffrance
subjective et des perturbations de la socialisation (Hill et Rutter 1995; In: Habimana et al.,
1999).
Le DSM-IV (APA, 2004) le définit comme une perturbation persistante de l’expérience
subjective et du comportement touchant :
La cognition, c’est-à-dire une distorsion de la perception et de la vision de soimême, d’autrui et des événements.
Les émotions, c’est-à-dire une intensité, une labilité et une inadéquation de la
réponse émotionnelle.
Les relations interpersonnelles, c’est-à-dire un fonctionnement social perturbé,
une absence d’amis ou une rupture fréquente dans les relations sociales.
Le contrôle des impulsions, c’est-à-dire des troubles de comportement, de
fréquents passages à l’acte.
C’est donc une perturbation importante du développement de la personnalité. Les
difficultés rencontrées sont persistantes et invalidantes. Généralement, plusieurs
sphères de développement sont atteintes : vie familiale, vie scolaire, vie sociale.
On estime que 5 à 15% de la population adulte en général présenterait un trouble de
personnalité; une étude épidémiologique (Bernstein et al. 1993; In: Habimana et al., 1999)
soutient qu’environ 15% des adolescents présenteraient un trouble de personnalité
sévère, avec une proportion plus élevée pour les filles. Ces résultats sont similaires
à d’autres études du même type.
7
ÉTIOLOGIE DU TROUBLE DE PERSONNALITÉ
Les travaux de Otto F. Kernberg (1989) sur l’organisation du trouble de personnalité
situent cette organisation entre l’organisation névrotique et l’organisation
psychotique, d’où son nom d’organisation limite de la personnalité.
L’organisation du trouble de personnalité se différencie des organisations
psychotiques et névrotiques par trois aspects :
La diffusion de l’identité.
Les mécanismes de défense primitifs (clivage, déni, projection, etc.).
La fragilité de l’épreuve de réalité.
De plus, il peut s’ajouter un défaut d’intégration des valeurs morales conduisant
fréquemment à des comportements antisociaux.
Selon Masterson (1971), la principale difficulté du trouble de personnalité est
l’incapacité de vivre un processus de séparation-individuation. Le développement
normal de la sphère affective se construit autour de deux grandes motivations à
savoir s’attacher (être en relation) et se séparer (se distinguer des autres).
Le développement psychologique sain dans la petite enfance (0-3 ans) va permettre
à l’enfant, à travers la relation d’attachement, de développer ses capacités
d’autorégulation, c’est-à-dire de développer une certaine sécurité intérieure. Cette
capacité d’autorégulation facilitera le développement de mécanismes adaptatifs tels
que :
Une tolérance à la frustration.
Un contrôle des impulsions.
Une capacité de vivre les affects douloureux et de vivre des émotions positives.
Une capacité de maintenir une image positive de soi à partir d’accomplissements
réels.
Une capacité de vivre l’intimité, de s’exprimer et de s’affirmer sans que
l’angoisse d’être abandonné ou englouti par l’autre surgisse.
Une représentation réaliste de soi et de l’autre.
8
Suite à un arrêt de développement (rupture, abandon, etc.), ces capacités
d’autorégulation sont plus ou moins construites chez le jeune présentant un trouble
de personnalité. La littérature recense les traumatismes suivants comme interférents
dans le développement de la personnalité :
Parentage inadéquat (négligence, manque d’attention, etc.).
Maladies ou handicaps physiques qui limitent la mobilité et l’autonomie de
l’enfant.
Événements fortuits (stress de séparation, décès, etc.).
Traumatismes physiques et sexuels.
Les troubles de personnalité se développent donc généralement chez un jeune
lorsque le milieu familial n’arrive pas à combler les besoins essentiels de l’enfant
(exemple : la sécurité, l’affection, l’encadrement, etc.) et où ce mouvement de
rapprochement et d’éloignement pour explorer l’environnement n’est pas permis. Ce
tableau clinique se retrouve principalement dans les cas de personnalité limite ou
antisociale.
D’un point de vue étiologique, les causes des troubles de personnalité s’expliquent
donc à partir de différents aspects selon que l’on privilégie un modèle d’analyse
cognitif, psychodynamique, environnemental.
Voici en détail les six sous-types du trouble de personnalité développés dans ce
programme :
(A)
Personnalité limite (personnalité borderline).
(B)
Personnalité narcissique.
(C)
Personnalité schizoïde.
(D)
Personnalité antisociale.
(E)
Personnalité paranoïaque.
(F)
Trouble schizotypique.
(A)
PERSONNALITÉ LIMITE (PERSONNALITÉ BORDERLINE)
CARACTÉRISTIQUES :
Le trouble de personnalité limite est caractérisé par une instabilité des
relations interpersonnelles, une instabilité de l’identité et une instabilité
des émotions :
Ò Les relations interpersonnelles sont intenses et instables et oscillent
entre une « suridéalisation » et une dévaluation de l’autre.
Ò L’impulsivité (fugues, vols, consommation de drogues, troubles
alimentaires, etc.) s’observe dans au moins deux sphères de la vie du
jeune.
Ò L’instabilité émotionnelle est marquée par de rapides changements
d’humeur avec épisodes dépressifs, instabilité ou anxiété (quelques
heures à quelques jours).
Ò On note de brèves périodes de distorsion de la réalité.
Ò On peut observer des crises de colère intenses avec menaces,
automutilation, etc.
Ò Il y a occasionnellement une distorsion de la perception de soi (identité
sexuelle diffuse, rôles sociaux, compétences scolaires).
Ò La personne exprime un sentiment chronique de vide et d’ennui.
9
Chez l’enfant plus jeune, on observe une dépendance excessive au
parent et très peu de relations avec les pairs. Ce sont des enfants qui ont
de la difficulté à jouer et qui démontrent peu d’enthousiasme à s’amuser.
La diffusion de l’identité est sûrement la caractéristique majeure du trouble
de personnalité limite. C’est comme si le jeune vivait un manque du sens
du SOI, il y a donc beaucoup de peurs à se retrouver seul et à être
abandonné, d’où son besoin de dépendance chronique à l’autre.
De plus, les théories sur le développement de la personnalité,
particulièrement les théories psychodynamiques, définissent le SOI
comme le noyau de la personnalité. Quand surviennent dans le
développement de l’enfant des ruptures relationnelles, des
envahissements (relation fusionnelle) ou lorsque la mère (au sens large)
privilégie ses propres besoins au détriment de ceux de l’enfant, le SOI se
différencie en un vrai SOI intérieur et un faux SOI extérieur.
« Le faux soi, dans le but de préserver le vrai soi, a une fonction de défense en
élaborant un compromis avec l’environnement (…). Le faux soi est totalement clivé
du vrai soi, de sorte que l’individu peut « faire semblant d’être réel » et construire
une personnalité de façade. »
[Robert Pelsser]
– Manuel de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent.
10
Conséquemment à ce sentiment de vide, ce sont des jeunes qui ont une
relation problématique avec leurs pairs; ils cherchent à fusionner, à
contrôler, à se mouler à l’autre en adoptant ou imitant les comportements
des amis. Ils passent d’une relation idéalisée de l’autre à une dévaluation
de l’autre (tout amour / toute haine). Ils privilégient les relations exclusives
et duelles dans tous les secteurs de leur vie. Ainsi, dans les familles on
observera une relation exclusive à la mère excluant le père ou vice versa,
une relation très privilégiée au père excluant la mère.
PRÉVALENCE :
Les différentes recherches situent à 3% le taux de prévalence d’un trouble
de personnalité limite en proportion égale chez les garçons et chez les
filles, dans la population de 11 à 21 ans (Bernstein et al. 1993; In: Guilé, 1999).
ÉTIOLOGIE :
L’état actuel des recherches et des connaissances sur la personnalité
limite situe les causes de la problématique selon un modèle multifactoriel
jouxtant des facteurs constitutionnels et environnementaux.
Les facteurs constitutionnels font référence aux facteurs génétiques, c’està-dire la présence d’un trouble de personnalité chez un membre de la
famille [10% des cas selon l’étude de Johnson et al., (1995; In: Habimana et
al., 1999)]. D’autres recherches notent la présence de troubles impulsifs;
une immaturité neurodéveloppementale et un trouble d’hyperactivité
seraient « prédicteurs » du développement d’un trouble de personnalité
limite (Bernstein et al. 1996; In: Habimana et al., 1999). Plusieurs études sont en
cours sur le rôle des neurotransmetteurs dans l’apparition de la maladie,
mais les résultats actuels sont encore peu significatifs.
Parmi les facteurs environnementaux recensés dans les dernières
recherches sur les personnalités limites, on remarque que :
Ò La moitié des patients parlent de pertes ou de séparations prolongées
précoces (Zanarini et Frankenburg, 1997; In: Habimana et al., 1999).
Ò Les patients auraient connu un plus grand nombre de séparations ou
de pertes parentales que les patients ayant un trouble psychotique ou
un trouble de l’humeur.
Ò Les patients auraient dans une proportion de 25% vécu une situation
d’abus sexuel ou d’abus physique.
Ò La négligence parentale serait également un facteur de risque.
COMORBIDITÉ :
Le trouble dépressif est souvent une problématique associée au trouble
de personnalité. Les éléments dépressifs peuvent apparaître suite à une
perte même minime ou à l’annonce d’une bonne nouvelle, cette situation
mettant en évidence tous les manques antérieurs.
L’anxiété panique ou une anxiété généralisée peut apparaître suite à une
situation vécue comme stressante ou trop exigeante.
Les idées suicidaires et les gestes suicidaires sont aussi des
problématiques fréquemment associées à la population présentant un
trouble de personnalité limite.
11
PISTES D’INTERVENTION :
Il n’y a actuellement aucun traitement médical spécifique pour le trouble
de personnalité limite. Les neuroleptiques sont souvent prescrits quand
les symptômes sont plus apparents. Cependant, certains jeunes reçoivent
une médication spécifique en lien avec une problématique associée
(hyperactivité, état dépressif, etc.).
L’approche clinique privilégiée pour les jeunes présentant un TPL
préconise une démarche à la fois de psychothérapie, d’utilisation d’une
approche cognitive et comportementale, d’activités d’entraînement aux
habiletés sociales et de travail avec la famille.
Comme ces jeunes présentent une importante tendance à la dépendance
et une recherche intense d’être pris en charge, l’intervenant travaillant
avec cette clientèle devra installer très tôt des frontières et des règles
claires. Ces jeunes sollicitent des attitudes de maternage chez les
intervenants cherchant ainsi à perpétuer leur besoin de dépendance. Une
certaine neutralité thérapeutique de l’intervenant permet de ne pas
solliciter le faux soi.
Pour éviter les situations de clivage (bon objet / mauvais objet) et les
mauvaises interprétations de la réalité, l’organisation du milieu de vie
devra offrir un encadrement ferme, constant et clair.
12
Une attitude calme et neutre devant les débordements émotifs de ces
jeunes favorisera une meilleure reprise de leur contrôle. Un travail de
support à l’identification des émotions en jeu, l’utilisation du « JE » pour
s’approprier les émotions identifiées et le recadrage des émotions dans la
séquence des événements de la réalité, sont autant de façons de
supporter la régulation et la gestion des émotions de ces jeunes.
Comme ces jeunes privilégient davantage l’agir à la mentalisation,
l’intervenant devra utiliser des interventions favorisant le recours aux
activités symboliques : raconter, dessiner, mimer, etc.
Le retrait devrait être utilisé avec précaution et pour de courtes périodes
afin d’éviter la complaisance et le développement de bénéfices
secondaires comme une trop grande attention, un maintien dans une
attitude de dépendance excessive à l’autre.
(B)
PERSONNALITÉ NARCISSIQUE
CARACTÉRISTIQUES :
Le trouble de personnalité narcissique (TPN) se définit par le recours à
des comportements et des idées grandioses, par le besoin d’être admiré
et par le manque d’empathie aux autres.
Le jeune présentant un trouble de personnalité narcissique vit des
relations perturbées avec les pairs; il est avide de compliments, envie les
autres et peut être méprisant et hautain, se comportant comme si tout lui
était dû. Il démontre très peu d’intérêt et d’empathie pour les autres et
peut même les exploiter pour combler ses propres besoins.
Le recours à des comportements de « grandiosité » favorisera une
exagération de ses compétences et de ses réalisations. Hypersensible à
l’échec et à la critique, le jeune rêve de réalisations démesurées par
rapport à ses capacités réelles, suscitant une mise en échec inévitable
qu’il ne pourra supporter sans rendre l’autre responsable.
Ce narcissisme pathologique ne doit pas nous faire oublier qu’il existe un
narcissisme normal qui se définit comme un équilibre sain entre
l’investissement narcissique (bonne estime de soi) et l’investissement
objectal (la capacité d’empathie et de socialisation).
« Le développement narcissique normal s’observe par un équilibre sain entre le
besoin intérieur de maintenir une bonne estime de soi et une attention authentique
aux autres. À l’opposé, le narcissisme pathologique de l’enfant ou de l’adolescent
se traduit par des exigences excessives qui ne peuvent être satisfaites par les
parents, un dénigrement persistant de ce qui est reçu et un manque d’égard
envers autrui. »
[Paulina F. Kernberg; In: Habimana et al.]
– Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, p. 270.
Un adolescent normal est susceptible de présenter des idées de
grandeur, mais ces idées vont habituellement évoluer vers des idéaux,
des objectifs plus réalistes à atteindre. Chez l’adolescent qui présente un
narcissisme pathologique, les idéaux vont se cristalliser et s’amplifier de
telle sorte que leur réalisation deviendra impossible et le risque d’échec
paralysant. Pour éviter ce sentiment d’impuissance, le jeune narcissique
se réfugie alors dans une image toute-puissante de lui-même.
13
PRÉVALENCE :
Les différentes études sur le trouble narcissique situent le taux de
prévalence à 6% de la population des 11 à 21 ans. Ce serait le plus
fréquent des troubles de personnalité.
ÉTIOLOGIE :
Les recherches actuelles s’appuient essentiellement sur une analyse
psychodynamique pour expliquer le développement d’un trouble de
personnalité narcissique. Bien que des facteurs constitutionnels et
environnementaux soient probablement en cause, ils n’ont pas encore été
cernés.
Le surinvestissement par la figure parentale de certaines capacités de
l’enfant au détriment d’un investissement plus global provoquerait chez
l’enfant une difficulté de se créer une image de soi intégrant à la fois ses
forces et ses limites.
Certaines études parlent d’enfants ayant vécu de fortes angoisses
d’abandon ou de ruptures précoces. Ces situations susciteraient chez
l’enfant un attachement pathologique qui nuit à la constitution d’une
sécurité interne et au développement d’une bonne estime de soi.
14
D’autres auteurs parlent d’une relation d’attachement déficitaire, l’enfant
ayant été investi partiellement dans le but de répondre aux besoins
narcissiques des figures parentales (constitution d’un soi objet).
COMORBIDITÉ :
Parmi les problématiques associées au trouble de personnalité
narcissique, on retrouve les troubles de l’alimentation, particulièrement
l’anorexie et certains troubles de la conduite (isolement, provocation). On
observe aussi certains troubles de l’humeur (humeur dépressive, trouble
dysthymique particulièrement face à un échec) et humeur hypomaniaque
avec des périodes de « grandiosité ».
Il n’y a aucun traitement médical spécifique à ce trouble de personnalité.
Comme dans le trouble de personnalité limite, on peut retrouver une
médication pour les problématiques associées.
Les
personnalités
narcissiques
réagissent
généralement
aux
confrontations par une augmentation des défenses : déni, mise à
distance, dévaluation de l’intervenant. Pour ces raisons, les reflets
empathiques visant la restauration d’une saine image de soi s’avèrent des
interventions plus adaptées.
Les activités favorisant le développement d’une saine estime de soi
(confiance, connaissance de soi, sentiment de compétence) sont à
privilégier avec ces adolescents. L’intervenant devra cependant être
attentif à la grande vulnérabilité de ces jeunes face à l’échec ou aux
difficultés rencontrées; ainsi, ces jeunes répondent mieux à une attitude
de support et d’encouragement qu’aux reproches et même à la critique
constructive.
Un travail de sensibilisation aux autres (tenir compte de l’opinion des
pairs, entraide face à une tâche, etc.) devrait permettre le développement
de l’empathie et favoriser de meilleures habiletés sociales.
L’intervenant devra également être attentif aux mécanismes contretransférentiels suscités par cette clientèle. Leur « grandiosité », leur
idéalisation et leur déni face à leur besoin d’aide peuvent susciter chez
l’intervenant une envie de les confronter à leurs limites et à leurs
difficultés. Leur manque de reconnaissance pour l’autre peut être irritant
dans la vie quotidienne, mais l’intervenant devra se rappeler que derrière
cette belle façade se cache un être d’une grande vulnérabilité.
Dans les périodes difficiles, le jeune narcissique peut présenter un risque
suicidaire que l’intervenant doit évaluer à partir du Modèle de pratique sur
la problématique du suicide (CJM, 2010b).
(C)
PERSONNALITÉ SCHIZOÏDE
CARACTÉRISTIQUES :
La personnalité schizoïde se caractérise principalement par de l’isolement
social et une pauvreté de l’expression émotive. Ce sont des jeunes qui
aiment les activités solitaires et qui ont peu d’amis proches ou de
confidents. Indifférents aux compliments ou aux critiques, ils manifestent
peu d’émotions et on les voit rarement s’enthousiasmer pour une activité.
À l’adolescence, ces jeunes manifestent très peu d’intérêt pour la
sexualité.
Les recherches précisent que les traits schizoïdes ne sont généralement
pas le motif premier de consultation. Il semble que ces difficultés sont
souvent masquées par un autre trouble, tel un trouble de l’externalisation,
15
c’est-à-dire l’incapacité d’extérioriser ses pensées, ses émotions, ses
idées ou un trouble d’apprentissage.
Fairbain (1941; In: Habimana et al., 1999) distingue trois niveaux à la
personnalité schizoïde :
Ò La réaction schizoïde est caractérisée par un abandon des relations
avec les autres et un retrait temporaire sur soi.
Ò La problématique schizoïde se caractérise par un état instable où le
sujet oscille entre la crainte et le désir d’aimer. La relation à autrui est
ainsi marquée par des mouvements d’approche suivis de ruptures et
de retours sur soi-même.
Ò Le trouble schizoïde est un abandon relationnel permanent favorisant
un surinvestissement du monde intérieur.
PRÉVALENCE :
Ce trouble n’est défini que très récemment pour l’enfant et l’adolescent.
Selon Bernstein (In: Habimana et al., 1999), il y aurait environ 1,8% des jeunes
présentant ces traits de personnalité.
16
ÉTIOLOGIE :
Otto F. Kernberg (1996; In: Habimana et al., 1999) situe le trouble de
personnalité schizoïde comme le résultat d’une activation intense de
mécanismes de défense présents dans l’état limite. La relation à l’autre
susciterait plus une crainte et une fascination qu’un réel désintérêt.
Des milieux de vie négligents, la pauvreté des relations affectives entre
parents-enfants, ainsi que la pauvreté d’échanges sociaux et émotifs
seraient des facteurs de risque au développement du trouble schizoïde.
COMORBIDITÉ :
Les troubles d’apprentissage apparaissent fréquemment chez les jeunes
ayant un trouble schizoïde. On retrouve également les troubles
d’externalisation, c’est-à-dire des difficultés à extérioriser ses émotions ou
ses idées.
Comme le jeune schizoïde éprouve des difficultés importantes dans
l’établissement des relations interpersonnelles, il représente un défi
majeur pour l’établissement d’une alliance thérapeutique. Les jeunes
schizoïdes se sentent en danger dans les relations et ils vivent souvent
les interactions sociales comme contraignantes. La distance émotionnelle
qu’ils installent avec l’autre peut inciter l’intervenant à vivre un certain
ennui.
La recherche d’une relation « robotisée » où l’affect est absent peut
également provoquer un certain désinvestissement chez l’intervenant.
L’intervenant devra donc éviter de donner des réponses automatisées et
supporter le plus possible la recherche de solutions personnelles.
Bien que le pronostic de changement soit modeste, les jeunes schizoïdes
profiteront d’activités leur permettant d’identifier leurs émotions tant
positives que négatives. Les activités d’habiletés sociales pourront
également favoriser la diminution de l’isolement, de l’exclusion et surtout
du sentiment d’être différent.
Comme toute la zone de l’expression est déficitaire, il serait intéressant
d’expérimenter différents types d’activités ludiques et récréatives afin
d’encourager la découverte de certains intérêts.
Il est important de respecter le besoin de solitude de ces jeunes; ce ne
sont pas des jeunes qui auront un large réseau social. De plus,
l’intervenant devra doser les situations de stimulation, car il y a un risque
de déstabiliser le jeune.
(D)
PERSONNALITÉ ANTISOCIALE
Bien que le trouble de personnalité antisociale ne soit diagnostiqué qu’à
partir de 18 ans et qu’avant cet âge il est considéré parmi les troubles de
la conduite, il nous semble important d’en parler maintenant compte tenu
de la sévérité des troubles de la conduite de notre clientèle et de la
probabilité que ce diagnostic soit posé pour plusieurs de nos jeunes à
l’âge adulte. De plus, le DSM-IV (APA, 2004) mentionne l’apparition des
principaux symptômes à partir de l’âge de 15 ans pour établir un
diagnostic de personnalité antisociale à l’âge adulte.
17
Le trouble de personnalité antisociale est caractérisé globalement par un
mépris et une transgression des droits d’autrui et par une facilité à
exploiter les autres. Les caractéristiques principales de la personnalité
antisociale sont :
Ò Le passage à l’acte et les gestes impulsifs, souvent violents.
Ò L’anxiété et les émotions peu présentes.
Ò Le sentiment de domination sur les autres.
Ò L’utilisation des autres pour arriver à ses fins.
Ò L’absence de culpabilité.
Ò L’absence de remise en question.
Ò L’incapacité de se conformer aux normes sociales.
18
Les personnalités antisociales n’investissent pas les relations, mais les
utilisent dans le but d’obtenir des satisfactions matérielles ou sexuelles.
Comme ces jeunes ont beaucoup de facilité à répondre à leurs besoins,
ils peuvent être manipulateurs avec l’intervenant pour obtenir des
avantages quelconques. L’intervenant doit donc être attentif à cette
collaboration de surface qui n’a d’autre but que la satisfaction de leurs
besoins. Leur grande facilité à utiliser les autres oblige aussi l’intervenant
à beaucoup de protection et d’encadrement face aux autres jeunes plus
vulnérables.
Comme nous l’avons déjà précisé, bien qu’à cause de son âge la clientèle
desservie par nos services ait peu de probabilités d’avoir un diagnostic
arrêté de trouble de personnalité antisociale, les intervenants devront
cependant être attentifs aux jeunes présentant des éléments de ce
tableau clinique.
La personnalité antisociale formule rarement une demande d’aide. Le
jeune ayant ces traits de personnalité a plutôt tendance à tester
l’intervention, à négocier des privilèges, à justifier ses comportements en
rationalisant ou encore à présenter une collaboration de surface.
L’intervenant peut vite se sentir piégé, déstabilisé ou même dégoûté par
les moyens mis en place pour obtenir satisfaction. Pour contrer ces
attitudes, l’intervenant favorisera des interventions structurantes, fermes,
justes et neutres.
Un des symptômes majeurs et particulièrement dérangeants de la
personnalité antisociale est le recours à la violence pour arriver à ses
buts. Pour l’intervenant, il est impératif d’arrêter les « agirs » violents et de
les dénoncer comme des comportements inacceptables. L’intervenant doit
être vigilant aux manifestations symptomatiques pour éviter les situations
de « caïdage », particulièrement avec un groupe plus démuni et plus
fragile.
(E)
PERSONNALITÉ PARANOÏAQUE
CARACTÉRISTIQUES :
Le trouble de personnalité paranoïaque, aussi nommé trouble paranoïde
selon les auteurs, se caractérise principalement par une attitude de
méfiance généralisée à autrui. Même s’il est habituellement diagnostiqué
au début de l’âge adulte, certains des jeunes desservis par le CJM
présentent actuellement un diagnostic de traits de personnalité paranoïde.
Le DSM-IV (APA, 2004) définit ce trouble de personnalité comme étant :
« Une méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres, dont les
intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l’âge
adulte et qui est présente dans divers contextes, comme en témoignent au
moins quatre des manifestations suivantes :
Ò Le sujet s’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, lui
nuisent ou le trompent.
Ò Est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité
de ses amis ou associés.
Ò Est réticent à se confier à autrui en raison d’une crainte injustifiée que
l’information soit utilisée de manière perfide contre lui.
Ò Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des
commentaires ou des événements anodins.
Ò Garde rancune, c’est-à-dire ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou
dédaigné.
Ò Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce
n’est pas apparent pour les autres, et est prompt à la contre-attaque ou
réagit avec colère.
Ò Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son
conjoint ou de son partenaire sexuel. »
La personnalité paranoïde se caractérise essentiellement par une
suspicion excessive, de l’envie, de la jalousie et une tendance à projeter
ses propres pensées et sentiments sur les autres. Le jeune ayant des
traits de personnalité paranoïdes interprète les comportements des autres
contre lui. Il se sent facilement exploité ou persécuté et doute de la
loyauté des autres à son égard. Il peut se sentir victime de complots et
faire la liste des litiges ou des injustices dont il est victime. Hypervigilant, il
peut chercher à contrôler démesurément son environnement.
19
Habituellement, le jeune ayant des traits paranoïdes a très peu le sens de
l’humour; il prend tout au pied de la lettre et prête facilement des
intentions malveillantes aux autres. Comme la méfiance est très
importante, le jeune ayant ces traits de personnalité a rarement d’amis et
se retrouve donc assez isolé socialement. Cette importante méfiance peut
favoriser des attitudes promptes de colère ou de contre-attaques face aux
autres. Le désir de dominer est souvent observé dans les moments de vie
en groupe.
Ces jeunes expriment très rarement de la tristesse, ils pleurent rarement,
mais ils peuvent exprimer se sentir tendus et anxieux.
Le mécanisme de défense le plus utilisé chez le jeune paranoïde est la
projection.
Il est important de noter que la consommation de drogues peut alimenter
les idées paranoïdes.
PRÉVALENCE :
Entre 0,5 et 2,5% de la population adulte serait atteinte de ce trouble. Il
semble qu’une majorité plus importante d’hommes serait diagnostiquée à
l’âge adulte (Lalonde, Aubut et Grunberg, 1999).
20
ÉTIOLOGIE :
Comme pour l’ensemble des troubles de personnalité, l’état actuel des
recherches situe les causes de la problématique selon un modèle
multidimensionnel. Les recherches actuelles s’intéressent autant aux
facteurs constitutionnels qu’aux facteurs environnementaux.
Les facteurs constitutionnels, tels que les facteurs génétiques, font l’objet
de différentes recherches. Goulet (In: Lalonde et al., 1999) synthétise les
résultats de ces recherches en précisant que l’hérédité jouerait un rôle
modéré sur le développement de la personnalité.
Les facteurs environnementaux, tels que la négligence, les sévices
sexuels, la violence physique, l’instabilité dans l’enfance ainsi que des
abandons répétés, semblent être des facteurs prédisposant l’apparition du
trouble de personnalité (Zanarini et al., 1997; In: Lalonde et al., 1999).
Les théories psychodynamiques associent le trouble paranoïde à une
histoire familiale empreinte de violence et de méfiance. L’enfant n’ayant
pas construit une confiance de base, ses premières années de vie
laisseraient une empreinte d’un monde fondamentalement hostile et
dangereux.
Comme pour plusieurs autres troubles de personnalité, il n’y a pas de
traitement médical spécifique pour le trouble paranoïde. Les
antipsychotiques peuvent être utilisés pour de courtes périodes et à faible
dose quand il y a manifestation d’idées délirantes ou persécutrices (Janicak
et al.; In: Lalonde et al., 1999). Cependant, comme la méfiance est la
caractéristique majeure du trait paranoïde, la résistance à la médication
est très fréquente.
Les psychothérapies individuelles peuvent être un support intéressant
pour les jeunes ayant des traits paranoïdes. C’est la qualité du lien
thérapeutique qui permettra au jeune de faire face petit à petit à sa grande
méfiance. L’approche cognitive comportementale permet de travailler les
croyances fondamentales du jeune (les autres sont contre moi) et de
développer de nouvelles croyances plus adaptées.
La difficulté majeure de l’intervention auprès des jeunes ayant des traits
paranoïdes est assurément de contrer cette importante méfiance qui rend
l’intervention menaçante pour eux. Il est inutile et même néfaste de
contredire directement ou de ridiculiser les certitudes du jeune face à des
complots potentiels ou des injustices dont il est victime. Les confrontations
sur la réalité de ces faits risquent de renforcer l’hostilité et le sentiment
d’incompréhension qu’il perçoit. Il est préférable d’éviter les discours sur la
logique et le rationnel des éléments, mais de se centrer davantage sur
l’expression de ses craintes. Une attitude calme et compréhensive de
l’intervenant aura davantage un effet apaisant. Sans contredire la véracité
des faits, l’intervenant peut tenter d’induire une nouvelle interprétation des
faits présentés. Ainsi, les jeunes qui riaient tous de lui quand il est entré
peuvent devenir des jeunes qui riaient d’une bonne blague d’un autre.
L’adaptation sociale de ces jeunes est souvent difficile. Il est souvent en
conflit avec son entourage et a tendance à rendre les autres responsables
de tout ce qui lui arrive. Ainsi, ils sont particulièrement fragiles à la
compétition. Les activités sportives compétitives sont de toute évidence
contre-indiquées pour cette clientèle. L’intervenant privilégiera des
activités sans compétition et sans comparaison possibles des résultats à
atteindre.
Les manifestations de colère, le passage à l’acte et l’agression verbale
(insultes cinglantes) sont souvent présents chez ces jeunes. Comme
l’autre est un agresseur potentiel, l’intervenant devra donc être très
vigilant et adopter des attitudes préventives pour éviter l’escalade des
comportements.
21
(F)
TROUBLE SCHIZOTYPIQUE
CARACTÉRISTIQUES :
Le trouble de personnalité schizotypique est apparu pour la première fois
dans le DSM-III (APA, 1980) à la suite de l’étude de certains cas ne
répondant pas à des symptômes psychotiques francs, mais présentant
des bizarreries et des comportements étranges. Avant l’édition du DSM-III
(APA, 1980), ce diagnostic ne se retrouvait donc pas parmi les troubles de
personnalité. Il est à noter que le CIM-10 (OMS, 2000) le classe toujours
parmi les psychoses sous le nom de trouble schizotypique.
Classé dans le groupe A des troubles de personnalité, c’est-à-dire les
personnalités bizarres et excentriques, le trouble de personnalité
schizotypique se caractérise principalement par un déficit social et
interpersonnel important. Le jeune aux prises avec un TPS présente
souvent des conduites excentriques et des croyances bizarres, qui vont
influencer son comportement (par exemple croyance en des dons de
voyance, croyance en des capacités de savoir ce que l’autre pense,
superstition, etc.).
22
« Son monde interne peut être rempli de relations imaginaires très présentes et de
peurs et de fantasmes de type infantile. »
[Harold Kaplan et Benjamin J. Sadock]
– Synopsis de psychiatrie :
sciences du comportement, psychiatrie clinique, p. 986
Le comportement général du schizotypique est souvent teinté de
bizarreries et de marginalité. On note le recours à des pensées étranges
teintées de mystère (intérêt pour la magie, pour le mysticisme, etc.), ainsi
que l’utilisation d’un langage ambigu et souvent surchargé de métaphores
et de détails peu pertinents (utilisation de mots inexistants, intérêt
démesuré pour certains types de rimes, recours à des descriptions sans
fin pour parler d’une situation anodine, etc.). On peut observer chez
certains schizotypiques le soliloque ainsi que le rire automatique. Pour le
schizotypique, « l’important est ce que je sens et que je ne vois pas »
(Debray et Nollet, 2005, p. 125).
Il n’y a pas de troubles spécifiques du cours de la pensée, mais la
communication est très souvent particulière, étant donné que les mots
utilisés n’ont de sens que pour le sujet lui-même. À ce titre, on parlera
davantage au sujet des perceptions inhabituelles d’illusions plutôt que
d’hallucinations.
Souvent isolé socialement, le jeune schizotypique a peu d’amis et est
souvent malhabile dans ses contacts sociaux. Comme il se sent
fréquemment étranger parmi les autres, il a tendance à briser facilement
les contacts qu’il pourrait créer. Les relations interpersonnelles sont
pauvres particulièrement à cause du mode de communication qui est
souvent centré sur des préoccupations abstraites ou hermétiques. On
observe également dans le contact social la pauvreté des affects et
souvent son inadéquation par rapport aux événements. Ainsi, l’intérêt pour
les sentiments des autres est souvent plus important que pour ses
propres affects qui semblent souvent inexistants. À ce sujet, on note un
intérêt particulier pour les affects négatifs des pairs comme la colère, la
tristesse. Ainsi, on pourra observer une certaine perméabilité aux affects
de tristesse d’un autre jeune alors que la situation objective du jeune
schizotypique n’est aucunement triste. Cet intérêt pourrait être vécu par
les pairs comme de l’empathie alors que le jeune schizotypique ne
recherche aucunement à établir un lien social, mais est plus intéressé par
le caractère incompréhensible ou invisible des émotions.
L’apparence est également souvent excentrique et marginale. L’utilisation
de vêtements très colorés ou inhabituels, ainsi que des coiffures souvent
spectaculaires sont autant de manifestations extérieures de cette
recherche de différenciation.
Sur le plan cognitif, l’intérêt porté aux illusions, aux sentiments de déjà-vu
ou aux croyances ésotériques va teinter les capacités d’apprentissage du
jeune schizotypique. Le recours à une pensée très imaginative, à une
ambiance souvent très théâtrale et à un intérêt pour l’invisible et le
surnaturel sont autant de manières de comprendre la réalité et les
événements qu’il vit.
PRÉVALENCE :
La prévalence de ce trouble est autour de 3% de la population générale,
sans distinction de sexe (Kaplan et al., 2002).
La fréquence de ce trouble serait plus élevée dans les familles où on
retrouve des diagnostics de schizophrénie.
De plus : « …des études rétrospectives ont montré que de nombreux
patients considérés comme schizophrènes avaient en fait un trouble
schizotypique » (Kaplan et al., 2002).
Plusieurs cliniciens parlent du trouble schizotypique comme d’un état
prémorbide de la schizophrénie.
23
ÉTIOLOGIE :
Comme pour les autres troubles de personnalité, le trouble de
personnalité schizotypique aurait des causes biopsychosociales. Les
troubles de personnalité du groupe A (comme le trouble schizotypique) se
retrouvent plus fréquemment dans un environnement familial où il y a des
diagnostics de schizophrénie, et ce, particulièrement pour le trouble
schizotypique.
Kaplan et al. (2002, p. 980) rapportent à ce propos : « …il y a dans les
familles dans lesquelles il existe un schizophrène, un nombre
significativement plus important de sujets présentant un trouble de la
personnalité schizotypique ».
Au niveau biologique, Kaplan et al. (2002) font état de quelques
caractéristiques biologiques spécifiques chez les patients schizotypiques.
Elles sont pour la plupart attribuées à un caractère héréditaire : les
mouvements oculaires saccadés, une hyperactivité de la dopamine et de
la sérotonine.
Million (In: Debray et al., 2005, p. 126) de son côté croit qu’un isolement
sensoriel et social dans l’enfance favoriserait le développement de ce type
de personnalité.
24
Au niveau affectif, des éléments de négligence, de situations abusives
tant au plan physique que sexuel, sont autant de facteurs de risque
d’entraver l’établissement d’une personnalité saine.
Certains cliniciens mentionnent que confronté à des menaces ou à des
persécutions récurrentes : « le sujet aurait tendance à se réfugier dans un
monde irréel et imaginaire, faisant appel à des personnages mythiques,
ayant recours à des vœux ou des exorcismes magiques » (Million; In: Debray
et al., 2005, p. 126).
COMORBIDITÉ :
Il peut coexister un diagnostic de personnalité borderline chez les patients
schizotypiques.
« En cas de grands stress, les patients avec un trouble de la personnalité
schizotypique peuvent décompenser et présenter des symptômes psychotiques,
mais ceux-ci restent habituellement de brève durée ».
[Harold Kaplan et Benjamin J. Sadock]
– Synopsis de psychiatrie :
sciences du comportement, psychiatrie clinique, p. 986
On peut également retrouver une dépression sévère dans les cas les plus
sérieux.
Kaplan et al. (2002) parlent d’un risque suicidaire chez environ 10% des
patients ayant un trouble de personnalité schizotypique.
Sur le plan de la pharmacothérapie, des antipsychotiques peuvent être
prescrits pour diminuer des symptômes comme les idées récurrentes, les
illusions. Des antidépresseurs peuvent également être utiles s’il y a des
composantes dépressives.
Une des premières cibles de traitement est un travail sur une meilleure
adaptabilité sociale. Le jeune schizotypique doit apprendre à nouer des
relations sociales de façon plus adaptée aux mœurs sociales
conventionnelles. Sa tendance à l’excentricité et aux bizarreries crée
souvent des situations de rejet, voire même d’agressivité chez les autres
jeunes. En développant des réponses socialement plus « dans la
norme », le jeune schizotypique devrait être mieux accueilli et même
accepté par ses pairs.
Sur le plan de l’intervention, comme ces patients ont des croyances
particulières ou encore des pratiques spécifiques en lien avec leurs
croyances, l’intervenant devra être attentif de ne pas juger ou même
ridiculiser ces activités.
À mesure que la relation de confiance s’installe avec l’intervenant, les
jeunes pourront révéler davantage leurs pensées ou leurs rites en lien
avec leurs croyances.
Comme leurs attitudes (tant verbales que vestimentaires) sont souvent
marginales, l’intervenant devra veiller à les protéger de l’agressivité ou de
la moquerie des autres jeunes.
L’anxiété étant souvent générée par les situations sociales, le jeune
schizotypique a souvent besoin de s’isoler. Il réagit aussi aux grands
groupes, se sentant plus confortable dans les groupes restreints. Ainsi,
cette fragilité d’un envahissement psychique se répercutera également
dans son besoin d’avoir un espace physique bien à lui et à l’abri des
autres.
Une fois qu’une certaine relation de confiance est établie, il est important
de travailler sur son monde imaginaire pour tenter de supporter un travail
de différenciation entre ce qui est de l’ordre de l’intuitif, du supposé et ce
qui est objectif et vérifié. Ainsi, il sera indiqué de souligner les différences
entre ses raisonnements émotifs et impulsifs et la réalité. En distinguant
ce qu’il ressent de ce qui est réel et objectif, on permettra de diminuer les
25
idées de persécution et de malveillance qui peuvent l’habiter. Son intérêt
pour l’imaginaire, l’ésotérisme et le mystère risque cependant de persister
puisque c’est un secteur fortement investi, voire vital pour son
« équilibre », mais il sera important de lui apporter les nuances et la
protection dont il pourra avoir besoin.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV (APA, 2004)
A) Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne
aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des
distorsions cognitives et perceptuelles et par des conduites
excentriques. Le trouble apparaît au début de l’âge adulte et est
présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins
cinq des manifestations suivantes :
1) Idées de référence (à l’exception des idées délirantes de
référence).
26
2) Croyances bizarres ou pensées magiques qui influencent le
comportement et qui ne sont pas en rapport avec les normes d’un
sous-groupe culturel (par exemple, superstition, croyance dans un
don de voyance, dans la télépathie ou dans un « sixième » sens;
chez les enfants et les adolescents, rêveries ou préoccupations
bizarres).
3) Perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles.
4) Pensée et langage bizarre (par exemple vague, circonstancié,
métaphorique, alambiqué ou stéréotypé).
5) Idéation méfiante ou persécutoire.
6) Inadéquation ou pauvreté des affects.
7) Comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier.
8) Absence d’amis proches ou de confidents en dehors des parents
du premier degré.
9) Anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand le
sujet se familiarise avec la situation et qui est due à des craintes
persécutoires plutôt qu’à un jugement négatif de soi-même.
B) Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une
schizophrénie, d’un trouble de l’humeur avec des caractéristiques
psychotiques, d’un autre trouble psychotique ou d’un trouble
envahissant du développement.
LEXIQUE :
Hallucination : Perception éprouvée par une personne ou un groupe
sans que soient réunies les conditions objectives pour les réaliser.
Cette expérience psychique est en général intense, amenant la
personne à se comporter comme si elle ressentait cette perception
pourtant impossible. Il s’agit d’un mécanisme délirant. On distingue en
clinique les hallucinations visuelles, auditives (les plus fréquentes),
gustatives, olfactives, tactiles et cénesthésiques (Kipman, Amslem-Kipman,
Thurin et Torrente, 2005).
Idée de référence : Symptôme observé au cours de certaines affections
psychiatriques correspondant à la croyance erronée selon laquelle
certains éléments de l’environnement posséderaient une signification
particulière et inhabituelle. La personne est convaincue que les autres
parlent d’elle, ou lui font signe dans la rue, à la télévision ou ailleurs.
Les événements, les personnes, les objets acquièrent un sens
nouveau et inhabituel par lequel la personne se sent concernée
(DSM-IV) (APA, 2004).
Illusion : Erreur de perception causée par une fausse apparence.
Interprétation fausse des données sensorielles, sans altération de
celles-ci (à la différence de l’hallucination). On en parle aussi à propos
d’opinion fausse et de croyance erronée (Kipman et al., 2005)
Soliloque : Entretien d’une personne avec elle-même (In: Dictionnaire Le
Petit Larousse illustré, 2012).
27
1.3.2
Les troubles dissociatifs
HISTORIQUE :
Jusqu’au début du XIXe siècle, les patients souffrant de troubles dissociatifs étaient
perçus comme des possédés. Les travaux de Charcot, Janet et plus tard Freud, ont
permis de décrire les symptômes spécifiques à ce trouble et de parler de la nature
dissociative des observations des patients. On associait cependant ces symptômes
à la schizophrénie.
L’intérêt des cliniciens pour cette problématique est devenu plus significatif à
mesure que les connaissances sur l’impact des abus physiques et sexuels subis par
les enfants se développaient. C’est au début des années 80 que la publication du
DSM-III (APA, 1980) en fait une catégorie diagnostique bien spécifique.
CARACTÉRISTIQUES :
La caractéristique principale du trouble dissociatif est la perturbation soudaine et
temporaire des différentes fonctions touchant l’identité, la conscience, la mémoire,
l’environnement et le comportement moteur de la personne.
28
Considérés comme une catégorie diagnostique distincte des troubles de
personnalité, les troubles dissociatifs recouvrent différents critères diagnostiques
spécifiques pour chacun des troubles.
Le terme « dissociation » fait référence à une discordance, à une perte de cohésion,
à une désorganisation ayant comme principal objectif de se protéger d’angoisses
trop envahissantes. En général, l’individu se définit par l’ensemble de sa
personnalité, c’est-à-dire « le résultat de l’intégration des comportements, des
sensations, des pensées et de l’appréciation de soi qui caractérise un individu. »
(Kaplan et al., 2002, p. 840).
La majorité des individus ont une perception unifiée de leur personnalité qui leur
permet de ressentir un « sens unitaire de soi » (Kaplan et al., 2002). Les personnes
souffrant de troubles dissociatifs ressentent une absence d’identité, ou ne
reconnaissent plus qui ils sont, ou encore ont le sentiment d’avoir différentes
identités.
Cette « dissociation » de la personnalité se manifestera sous différents aspects :
Ò Sur le plan intellectuel, la dissociation s’observe dans une certaine rupture entre
des capacités intellectuelles potentiellement normales, et une incapacité à utiliser
ces fonctions intellectuelles. Il n'y a pas de déficits intellectuels comme tels, mais
un trouble fonctionnel. Le raisonnement peut être incohérent, alogique, le cours
de la pensée est souvent discontinu (le sujet peut suspendre son discours sans
raison apparente). Les propos sont infiltrés par des formulations abstraites
comme des suites de chiffres et tout cela donne à l'observateur l’impression qu’il
lui manque la clé du code.
Ò Sur le plan du langage, on peut observer du mutisme ou du semi-mutisme
entrecoupé de gestes brusques ou d'impulsions verbales (injures, blasphèmes,
obscénités, etc.). Toutes ces manifestations ont comme fonction de couper le
contact avec l'autre.
Ò Sur le plan de l'affectivité, la caractéristique essentielle de la dissociation est
l’ambivalence de l’affect, c'est-à-dire que chaque sentiment est chargé à la fois
d'amour et de haine, du désir de séduire et d'agresser. La froideur apparente du
patient peut se comprendre non pas comme une insensibilité, mais plutôt comme
un essai pour neutraliser un trop-plein de sensibilité. Toutes les conduites
affectives de ces sujets ont pour but de nier l'affect afin de s’en protéger. On peut
alors voir apparaître des comportements tout à fait paradoxaux comme des
appels à l'aide suivis de refus de contact. Le sujet va réprimer en lui toute trace
d'émotion pour laisser croire qu’il n’est en rien affecté par la situation.
Ò Au plan moteur, on peut observer l'indécision du geste, les mouvements
automatiques, le maniérisme, les grimaces, les sourires immotivés et les
crispations du visage.
Chez les enfants, les dissociations prennent souvent la forme d’un ami imaginaire,
d’altérations de l’humeur, ou de fluctuations importantes dans le fonctionnement,
tant à l’école qu’à la maison.
Le DSM-IV (APA, 2004) présente cinq troubles dissociatifs : l’amnésie dissociative, la
fugue dissociative, le trouble dissociatif de l’identité, le trouble de dépersonnalisation
et le trouble dissociatif non spécifié.
Le CIM-10 (OMS, 2000) classe un peu différemment les troubles dissociatifs : en effet,
les troubles dissociatifs et les troubles de conversion sont vus comme synonymes,
de même que la dépersonnalisation et la déréalisation qui sont considérées comme
une catégorie (l’Annexe 7 présente les critères diagnostiques).
« Les troubles dissociatifs sont des affections psychogènes, la dissociation étant
interprétée comme une réponse défensive à des traumatismes psychologiques
intolérables ».
[Ludwig,1983; Putman,1985; Spiegel, 1991;
In: Pierre Lalonde, Jocelyn Aubut et Frédéric Grunberg]
– Psychiatrie clinique : une approche biopsychosociale.
Compte tenu de l’âge de notre clientèle et des diagnostics posés pour cette
dernière, nous nous intéressons principalement aux troubles dissociatifs de
l’identité et aux troubles dissociatifs non spécifiés.
29
Le DSM-IV (APA, 2004) définit les troubles dissociatifs de l’identité comme :
Ò La présence de deux ou plusieurs identités ou « états de personnalité » distincts.
Ò Au moins deux de ces identités ou « états de personnalité » prennent tour à tour
le contrôle du comportement du sujet.
Ò Incapacité à évoquer des souvenirs personnels importants, trop marquée pour
s’expliquer par une simple « mauvaise mémoire ».
Ò La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance
(par exemple les trous de mémoire ou le comportement chaotique au cours
d’une intoxication alcoolique), ou d’une affection médicale générale (par exemple
les crises comitiales partielles complexes).
N.B. : Chez l’enfant, les symptômes ne peuvent être attribués à des jeux
d’imagination ou à l’évocation de camarades imaginaires (APA, 2004).
Le trouble dissociatif de l’identité est généralement considéré comme le plus grave
des troubles dissociatifs. Pour supporter le diagnostic de ces troubles, Kaplan et al.
(2002) donnent un tableau des signes de multiplicité de la personnalité (voir
l’Annexe 9).
30
Le trouble dissociatif non spécifié (voir Annexe 8) est défini dans le DSM-IV (APA,
2004) comme :
« Une catégorie de troubles dont la caractéristique principale est un symptôme
dissociatif (c’est à dire la survenue d’une perturbation touchant des fonctions
normalement intégrées comme la conscience, la mémoire, l’identité ou la
perception de l’environnement), mais qui ne répondent aux critères d’aucun des
troubles dissociatifs spécifiques ».
[American Psychiatric Association]
– DSM-IV : Manuel diagnostique et statique des troubles mentaux.
Ainsi, on peut retrouver dans cette catégorie des patients présentant des tableaux
cliniques identiques à celui du trouble dissociatif de l’identité, mais qui ne répondent
pas à la totalité des critères de ce trouble.
PRÉVALENCE :
Il y a beaucoup de controverse quant à la prévalence de cette problématique. Les
auteurs notent une augmentation de ce diagnostic depuis quelques années,
particulièrement diagnostiqué par la communauté psychiatrique nord-américaine.
Ross (1991; In: Lalonde et al., 1999) soutient qu’il y aurait autant de troubles dissociatifs
que de troubles anxieux et de troubles affectifs. L’étude de Ross de 1992 situe le
trouble dissociatif de l’identité autour de 3,1% dans la population en général et de 6
à 8% parmi les patients hospitalisés en psychiatrie (In: Lalonde et al., 1999).
Le trouble dissociatif de l’identité donne des taux de prévalence très différents d’une
étude à l’autre. Mais la majorité des études cliniques soutiennent que les femmes
adultes feraient l’objet de ce diagnostic neuf fois plus fréquemment que les hommes
(Kaplan et al., 2002; Lalonde et al., 1999).
Ce trouble serait également plus fréquemment diagnostiqué vers la fin de
l’adolescence et chez le jeune adulte (moyenne d’âge de 30 ans) et chez les
patients déjà connus des services psychiatriques (moyenne d’âge de 30 ans) (Kaplan
et al., 2002).
ÉTIOLOGIE :
L’étiologie des troubles dissociatifs fait encore aujourd’hui l’objet de beaucoup
d’interrogations parmi les chercheurs et les cliniciens. Il semble que ces troubles
sont associés à des facteurs biopsychosociaux. Les recherches sur les troubles
dissociatifs parlent d’une majorité de patients présentant ce diagnostic ayant une
histoire de violence physique ou sexuelle durant l’enfance (Gabbard, 1993; In: Lalonde et
al., 1999).
Les troubles dissociatifs seraient donc une réponse défensive à un traumatisme
psychique intolérable (Spiegel, 1991; Putman, 1985; In: Lalonde et al., 1999). Bien que le
facteur traumatique apparaisse comme un facteur déterminant pour développer
cette problématique, il ne serait pas suffisant pour expliquer la maladie.
Ainsi, les études sur les antécédents de patients diagnostiqués comme ayant un
trouble dissociatif de l’identité mettent en évidence quatre types de facteurs
étiologiques (Kaplan et al., 2002).
Ò Un événement de vie traumatique (abus physique ou sexuel, mort d’un proche
ou le fait d’être témoin d’un traumatisme) survenu surtout durant l’enfance.
Ò Une prédisposition à développer ce type de trouble. Il semble en effet que le
trouble dissociatif soit plus fréquent chez les sujets dont les parents sont atteints.
Il y aurait donc possiblement une interrelation de facteurs biologiques,
héréditaires, psychologiques.
Ò La présence de facteurs prédisposant dans l’environnement, dont la violence et
la toxicomanie.
Ò Une absence d’aide extérieure (faible support social ou familial).
31
Hanna Hyams (2002), dans un article sur la dissociation, illustre les troubles
dissociatifs en se référant au développement de la rêverie chez l’enfant. Tout enfant
a utilisé les jeux imaginaires, les rêves ou les croyances pour construire son
imaginaire. Le trouble dissociatif se situerait dans le maintien de ce jeu imaginaire
pour se « dissocier » d’une réalité trop envahissante, difficile ou anxiogène.
Comme le dit Hyams (2002) : « Le JE assimilé au moi devient un NOUS pour faire
face à la souffrance ». La dissociation apparaît donc comme une défense massive
pour survivre psychiquement à une grande souffrance. Ainsi déconnecté d’une
réalité agressante, le jeune ne ressent plus la douleur, ni la souffrance qui l’habite.
Comme le cite Hyams (2002) en parlant d’une de ses patientes :
« …les coups pouvaient durer indéfiniment tant que maman avait de l’énergie.
Mais le temps que cela durait n’avait pas réellement d’importance parce que la
petite fille n’avait qu’à quitter son corps pour aller jouer sur les airs et s’envoler
par-dessus la cime des arbres… ».
[Hanna Hyams]
– Dissociation : définition, diagnostic, manifestations,
thérapie et lien avec les sectes, p. 61.
32
Cette déconnexion de la douleur entraînera une absence des affects dans la vie
future : on observe chez ces patients une faible expression de joie, de tristesse, de
colère et la présence d’un fort sentiment de honte, comme s’ils se sentaient
responsables des abus subis. Coupé des événements traumatisants, le patient se
protège d’un envahissement émotif qui pourrait le déstabiliser. On peut également
voir apparaître des symptômes psychosomatiques comme mécanisme dissociatif.
Hyams (2002) note que « plus l’abus subi dans l’enfance a été grave, plus grave est
la dissociation et l’incorporation résultante d’autres identités ».
La dissociation apparaît donc comme une défense massive, un clivage vertical, une
fragmentation de l’identité pour se détacher d’une réalité trop souffrante : être là,
sans être là.
COMORBIDITÉ :
Le trouble dissociatif de l’identité peut coexister avec d’autres troubles de santé
mentale comme les troubles anxieux, les troubles de l’humeur, les troubles de
conduite.
Les tentatives de suicide sont assez fréquentes chez ces patients. Les deux tiers
des patients adultes ayant ce diagnostic auraient fait une tentative de suicide au
cours de leur maladie (Kaplan et al., 2002).
On peut retrouver des symptômes dissociatifs chez les patients souffrant de trouble
de personnalité, particulièrement ceux du groupe B (borderline, histrionique,
antisocial).
D’autre part, des symptômes dissociatifs sont souvent observés chez les patients
souffrant de psychoses, particulièrement dans les cas de psychoses réactionnelles
brèves suite à un très grand stress.
Enfin, on peut retrouver des symptômes dissociatifs chez des patients ayant un
trouble bipolaire avec cycles rapides.
Kaplan et al. (2002) soulignent que le diagnostic de trouble dissociatif de l’identité
nécessite de la part du clinicien, une très grande rigueur clinique pour distinguer les
éléments spécifiques de la maladie qui peuvent souvent être confondus avec
d’autres pathologies.
Comme pour les troubles de personnalité, il n’y a pas de traitement
pharmacologique spécifique pour les troubles dissociatifs. Cependant, compte tenu
des manifestations symptomatiques en comorbidité, des antidépresseurs ou des
anxiolytiques sont souvent utilisés en cours de traitement.
Au niveau de la psychothérapie, les thérapies individuelles de soutien, d’orientation
cognitive ou psychodynamique ont fait l’objet de nombreuses publications. Selon
différents cliniciens, il semble que pour qu’une thérapie individuelle donne des
résultats intéressants, les facteurs de durée et d’intensité sont plus significatifs que
l’approche préconisée.
Que ce soit dans le cadre d’une thérapie individuelle ou d’une prise en charge dans
une unité de traitement, l’objectif ultime du traitement vise à unifier la fragmentation
de la personnalité, afin de favoriser une meilleure adaptation sociale. La durée du
traitement, ainsi qu’un travail sur le milieu de vie des patients sont des facteurs
déterminants du succès de la réadaptation.
Comme ces jeunes ont vécu des situations stressantes marquées souvent par un
non-respect, voire même une transgression de leurs droits, un climat de traitement
empreint de respect et d’empathie est important et essentiel. Méfiants dans le
contact, ces jeunes adoptent d’abord un mode relationnel défensif, car il est difficile
pour eux de faire confiance à nouveau.
Un encadrement rassurant, ferme, structuré et constant où les limites sont claires,
est supportant pour les jeunes présentant des traits dissociatifs. L’encadrement doit
être stable et continu, tant dans la stabilité des horaires, de l’organisation du milieu
physique (même chambre, même place à la table, etc.), même moment de
rencontre que dans l’encadrement dynamique, c’est-à-dire une stabilité dans
l’intervention, dans l’accompagnement au quotidien, dans la façon d’entrer en
contact avec le jeune.
33
La communication doit être claire et directe; il faut éviter le plus possible les
messages qui portent à confusion ou les imprécisions de temps et de lieux qui
risquent d’alimenter leur sentiment d’insécurité.
Comme cette symptomatologie est une conséquence d’un milieu non-protégeant,
voire même traumatisant, le jeune avec des traits dissociatifs profitera d’intervenants
qui sont capables de le rassurer, de le contenir et de lui redonner espoir en ses
capacités. Ainsi, l’intervenant pourra même laisser un certain contrôle au jeune dans
les temps de rencontre ou dans les activités, afin qu’il retrouve un sentiment de
pouvoir sur sa vie. Il semble que le simple fait de prendre de petites décisions face à
sa vie soit en soi un élément curatif (Guay et Marchand, 2006).
Une des règles importantes à privilégier par les cliniciens dans le travail avec les
personnes souffrant de dissociation est la règle des tiers en psychothérapie, c’est-àdire la nécessité d’élaborer en début de rencontre le matériel difficile à évoquer pour
le travailler par la suite, et permettre un temps de récupération en fin de rencontre.
Bien que les intervenants en centres jeunesse ne fassent pas de thérapie
individuelle, il est important de se rappeler cette pratique dans les rencontres avec
ces jeunes. Il faut éviter d’aborder des sujets délicats avec ces jeunes si nous
n’avons pas l’assurance d’avoir le temps de les récupérer, au risque de les laisser
dans une grande souffrance psychique. Les intervenants doivent être sensibilisés au
fait que ces jeunes ont vécu des traumatismes sévères et que toute évocation de
ces souvenirs est source d’angoisse.
34
Dans le quotidien, ces jeunes peuvent présenter des attitudes « confrontantes »
pour les intervenants par leur rigidité, ou encore par leur obstination à tout
changement. L’intervenant devra comprendre que cette attitude défensive n’a rien
de manipulateur, mais est avant tout une façon maladroite de reprendre un certain
contrôle sur leur vie. C’est avec une attitude calme, respectueuse et patiente que les
intervenants parviendront à leur faire vivre les petites modifications souhaitées.
1.3.3
Le trouble psychotique
CARACTÉRISTIQUES :
Le terme « trouble psychotique » inclut différents états psychotiques comme la
schizophrénie et la psychose toxique, et est une maladie psychiatrique sévère
caractérisée par des troubles importants au niveau de la pensée, de la perception et
des émotions. Le diagnostic de schizophrénie est habituellement posé à la fin de
l’adolescence ou au début de l’âge adulte.
Chez les adolescents et chez les enfants, on parlera de schizophrénie à début
précoce. Pour l’enfant et l’adolescent, la nécessité de s’intéresser à des
caractéristiques développementales est essentielle à l’établissement d’un bon
diagnostic.
Watkins, Arsanow et Tanguay (1988) ont recensé les critères suivants dans l’enfance
de sujets schizophrènes à l’âge adulte :
Ò Retard ou trouble de l’acquisition du langage.
Ò Retard psychomoteur.
Ò Hypotonie.
Ò Réponses bizarres à l’environnement.
Ò Trouble des interactions durant la petite enfance.
Ces difficultés auraient comme conséquences une pauvreté des relations avec les
pairs, un bas niveau de scolarisation et des intérêts restreints. De plus, on observe
chez ces patients une labilité de l’humeur, des réactions de colère inexpliquées et
des variations comportementales majeures et rapides.
La symptomatologie se divise en deux types : les symptômes positifs et les
symptômes négatifs. Les symptômes positifs sont les illusions, les hallucinations, les
troubles du cours de la pensée, l’agitation et la suspicion. Les symptômes négatifs
sont souvent plus difficiles à observer parce qu’ils se caractérisent par une absence
de comportement normal. Parmi les symptômes négatifs, on remarque l’abrasion
des affects, l’apathie, l’anhédonie (perte d’intérêt pour les loisirs et le plaisir en
général) et le trouble de sociabilité. Certains auteurs ajoutent la désorganisation
comme troisième aspect à considérer.
Les hallucinations sont souvent présentes; à noter que l’on retrouve davantage
d’hallucinations auditives que visuelles ou tactiles.
Les troubles psychotiques sont fréquemment confondus, particulièrement chez les
enfants plus jeunes, avec le trouble envahissant du développement ou l’autisme
infantile1. Il y a cependant beaucoup de distinctions à observer entre ces
problématiques.
Trouble envahissant
du développement
Pas d’idée délirante ni hallucination.
Psychose
Possibilité d’idées délirantes et
hallucinations.
Symptômes importants au plan de la
Communication moins déficitaire.
communication verbale et non verbale.
Âge de l’apparition autour des trois
premières années de vie.
1
Apparition rarement avant 5 ans.
Les troubles envahissants du développement, le syndrome d’Asperger, l’autisme infantile s’inscrivent dans la mission des
centres pour déficience intellectuelle. Le lecteur trouvera à l’Annexe 6 une description lui permettant de reconnaître certains
symptômes.
35
Il y a souvent aussi confusion entre le trouble de l’humeur (trouble bipolaire) et le
trouble psychotique. En effet, quand il y a des hallucinations, du délire et un trouble
du cours de la pensée chez un enfant ou un adolescent ayant aussi un syndrome
dépressif majeur, le diagnostic différentiel entre le trouble bipolaire et le trouble
psychotique est complexe. La recherche d’antécédents familiaux dans une des
problématiques, le moment et l’intensité des symptômes sont autant de guides pour
le médecin afin d’établir un bon diagnostic.
Il faut enfin parler des psychoses organiques, c’est-à-dire celles induites par une
prise de substances toxiques. C’est l’investigation neurologique et les tests sanguins
qui viennent clarifier le diagnostic. L’épisode psychotique suite à l’absorption de
drogues comme l’ecstasy et le cannabis sera souvent plus court, mais la fragilité de
la personnalité devient alors un facteur de risque pouvant conduire à une psychose
plus importante. On parlera alors d’un trouble psychotique temporaire pouvant durer
de quelques heures à quelques jours selon la personnalité du jeune.
PRÉVALENCE :
36
Il y a très peu de données sur la prévalence de la schizophrénie précoce. Le
pourcentage n’est guère plus élevé chez le garçon que chez la fille. Plusieurs études
ont montré qu’il existait la plupart du temps une comorbidité avec une autre
pathologie; l’étude de Russel et al. (1989; In: Habimana et al., 1999) mentionne que 68%
des sujets schizophrènes remplissent les critères diagnostiques d’un trouble associé
comme le trouble oppositionnel et le trouble de la conduite.
À l’âge adulte, on note que 1% de la population souffrirait de schizophrénie. Il y
aurait autant d’hommes que de femmes, mais la maladie apparaîtrait plus tôt chez
les hommes (durant l’adolescence) que chez les femmes (autour de 20-22 ans).
ÉTIOLOGIE :
La recherche actuelle explique les troubles psychotiques à partir d’un modèle
biopsychosocial. Les facteurs génétiques jouent un rôle important dans l’apparition
de la maladie. Il y aurait 8% plus de risques de développer la maladie si un membre
de la parenté a un tel diagnostic. Ce risque monte à 12% si le diagnostic est posé
pour un des deux parents et à 40% si ce sont les deux parents qui ont la maladie.
Les recherches soulignent également un modèle multifactoriel mettant en jeu
différents problèmes neurologiques : anomalies génétiques, anomalies dans le
développement cérébral, dysfonctions des neurotransmetteurs (dopamine,
sérotonine).
Au point de vue psychosocial, on sait que le stress serait un facteur précipitant des
crises psychotiques et un accélérateur des phases aiguës.
L’épisode psychotique peut apparaître suite à l’absorption de drogues comme
l’ecstasy et le cannabis. On parlera alors d’un trouble psychotique temporaire
pouvant durer de quelques heures à quelques jours.
Le trouble psychotique est une maladie chronique. Le traitement le plus efficace
consiste en une approche multidisciplinaire combinant une utilisation de
médicaments spécifiques (antipsychotiques), un suivi psychologique et une
réadaptation pour supporter le jeune à améliorer son fonctionnement dans les
différents secteurs de sa vie.
La revue Santé mentale au Québec présente un dossier très intéressant
d’interventions visant les sphères cognitives, affectives et comportementales du
client souffrant d’un trouble psychotique. Comme ces jeunes sont très perméables
au stress et que le stress est souvent un facteur déclencheur de comportements
désorganisés, l’intervenant devra être très attentif à cette réalité et offrir un cadre de
vie calme et apaisant. Vous trouverez à l’Annexe 2 un résumé des différentes cibles
d’interventions proposées par la revue Santé mentale au Québec et adaptées par le
document Santé mentale de nos jeunes (Sous-comité régional de l’adaptation scolaire et des
services complémentaires Montérégie [SCRASSC] et al., 2002).
37
1.3.4
La maladie affective bipolaire
(psychose maniaco-dépressive)
CARACTÉRISTIQUES :
Jusqu’à tout récemment, le diagnostic d’une maladie affective bipolaire était presque
exclusivement posé à l’âge adulte. Actuellement, ce diagnostic est posé chez une
clientèle adolescente.
La psychose maniaco-dépressive, maintenant appelée maladie affective bipolaire,
se caractérise principalement par des variations de l’humeur, disproportionnées par
rapport aux événements de la réalité. L’intensité de l’expression des émotions est
particulièrement observable : l’humeur peut être exubérante, la colère intense ou la
dépression paralysante.
La maladie affective bipolaire est caractérisée par l’alternance de hauts et de bas,
appelés phase de manie ou phase dépressive. Il faut noter qu’il y a une phase dite
« normale » où l’individu fonctionne relativement selon les normes sociales.
Certaines personnes aux prises avec cette maladie ont des phases mixtes, c’est-àdire un enchevêtrement des symptômes dépressifs et maniaques plutôt qu’une
apparition par cycle des symptômes.
La phase de manie est une période caractérisée par une exaltation de l’humeur,
une accélération du cours de la pensée et une hyperactivité motrice.
L’exaltation de l’humeur se traduit par une extrême confiance dans ses capacités,
son charme et ses capacités de convaincre son entourage. La critique est
difficilement acceptée à cette phase et peut soulever de l’irritation et de la colère.
C’est à cette phase que l’on peut observer une recrudescence des aventures
amoureuses et l’absence d’inhibition dans les sphères relationnelles. C’est un peu
comme si la personne se sentait toute-puissante dans tout ce qu’elle entreprend.
La pensée est rapide et accélérée. La personne parle beaucoup, rapidement et peut
changer de sujet constamment. La personne en phase maniaque bouge beaucoup;
elle commence plusieurs projets en même temps, oublie de se nourrir, ne se sent
jamais fatiguée et n’arrive pas à s’arrêter pour dormir, les pensées étant trop
envahissantes. C’est dans cette phase que la personne peut réagir négativement à
ceux qui veulent la ralentir, interprétant les commentaires de son entourage comme
des entraves à ses projets.
La phase dépressive est caractérisée par la tristesse de l’humeur, le
ralentissement de la pensée et le ralentissement moteur.
38
La personne perd tout intérêt pour les activités qu’elle appréciait, elle pleure
beaucoup, se culpabilise pour des événements passés et a tendance à se
dévaloriser. La personne a beaucoup de difficultés à préciser sa pensée, sa
capacité de concentration est altérée et ses réponses verbales sont souvent très
limitées, voire monosyllabiques. Toute activité physique demande un effort
démesuré; la personne préfère rester couchée même s’il y a des périodes
d’insomnie. Les activités d’hygiène de base sont même difficiles à assumer.
Les idéations suicidaires et les tentatives de suicide sont souvent présentes à cette
phase parce que la souffrance est intense. Les phases mixtes sont caractérisées
par la concordance de certains symptômes de la phase dépressive et de la phase
maniaque, ainsi on peut voir apparaître au même moment des affects tristes,
l’accélération de la pensée et un ralentissement moteur.
PRÉVALENCE :
Il y a environ 1,2% de la population adulte qui souffre de trouble bipolaire. Le trouble
peut toucher n’importe qui, des hommes et des femmes de tous les âges et de tous
les milieux. L’apparition du trouble se situe en général autour de 18 à 24 ans;
cependant, certains cas peuvent se déclarer dès l’adolescence ou encore très tard
dans la quarantaine. L’étude de Carlson et Kashani (1988; In: Lalonde et al., 1999) parle
d’une prévalence de 0,6% chez les adolescents.
ÉTIOLOGIE :
Il est de plus en plus évident pour les chercheurs que la maladie est transmise
génétiquement, ce qui explique une incidence plus élevée dans une même famille.
Ainsi, la prévalence passe à 15% si une personne de la famille est atteinte. D’autres
recherches mettent en évidence l’influence du stress pour déclencher un épisode
dépressif ou maniaque pour les sujets à risque.
Les chercheurs considèrent certains troubles de comportement tels que
l’hyperactivité, l’anorexie, la boulimie, les sautes d’humeur, la toxicomanie, comme
des manifestations précoces d’un trouble bipolaire, surtout s’il y a des antécédents
familiaux de la maladie (Kusumakar; In: Lalonde et al., 1999).
Chez les adolescents, le premier signe du trouble bipolaire est fréquemment une
dépression majeure. Si la dépression est accompagnée d’hallucinations, de sommeil
et d’appétit excessif, de fatigue extrême et de symptômes d’obsession compulsion,
elle peut augmenter le risque de maniacodépression. Les sautes d’humeur
fréquentes au cours d’une période de 24 heures et de nombreux changements
d’humeur au cours d’une période d’un an sont aussi des indicateurs d’un risque de
trouble bipolaire.
Certaines études ont indiqué un degré élevé de comorbidité entre les troubles de
l’humeur (dont le trouble bipolaire) et le trouble de personnalité limite (borderline).
La maladie affective bipolaire est habituellement traitée par une combinaison de
médicaments (antidépresseurs, anxiolytiques, etc.) pour atténuer les symptômes et
par un suivi psychologique pour supporter la personne, particulièrement dans
l’acceptation et la dédramatisation de la maladie.
Pour les adolescents dépressifs, certains programmes visant la reprise de leurs
activités ont déjà été élaborés et peuvent être utilisés dans le cas d’une
problématique bipolaire particulièrement en phase dépressive. Ces programmes
sont pour la plupart fortement inspirés des programmes adultes et par conséquent
nécessitent des adaptations pour la clientèle plus jeune. Ces activités ciblent la
diminution de l’anxiété dans les situations sociales, le travail autour des croyances
irrationnelles et la reprise d’activités stimulantes.
39
1.3.5
La dépression
CARACTÉRISTIQUES :
La dépression est probablement le problème de santé mentale le plus connu et le
plus répandu tant dans la population adulte que chez les jeunes.
Le tableau symptomatique des enfants et des adolescents diffère cependant de
celui des adultes. Ces différences ont malheureusement trop souvent conduit les
professionnels à interpréter les symptômes des adolescents comme des difficultés
transitoires de la période de l’adolescence au détriment d’une meilleure lecture
clinique et d’une réponse adaptée aux difficultés vécues par les jeunes.
Le mot dépression décrit, dans tous ses emplois, un creux, un abaissement ou un
enfoncement (géographie, économie, météorologie, etc.). Appliqué à un discours
clinique, il met l’accent sur une diminution d’activités et de l’estime de soi.
La manifestation clinique de la dépression la plus observable pour les jeunes est
assurément la dépression de l’humeur. Elle s’exprime par une prédominance des
émotions négatives, de la tristesse, mais aussi de la colère et de l’irritation. On note
une diminution de l’aptitude à penser et à se concentrer, de la fatigue, une perte
d’énergie et une diminution de l’intérêt et du plaisir face aux activités habituellement
plaisantes. Les activités scolaires sont habituellement les premières activités à être
désinvesties par le jeune dépressif.
40
Le jeune a tendance à s’isoler; il délaisse ses amis et ses activités. On peut
observer un manque de projection dans l’avenir et un certain désespoir face au
futur.
Un sentiment d’indignité et de dévalorisation apparaît fréquemment. Le jeune
s’autodéprécie, dévalorise ce qu’il fait et minimise ses compétences.
Dans les cas les plus graves, on note des pensées récurrentes sur la maladie et sur
la mort. Ainsi, il y a souvent une anticipation anxieuse portant sur la mort des
proches (parents, fratrie) ou sur sa propre mort. Toute maladie, même bénigne,
inquiète démesurément.
On peut observer chez certains jeunes dépressifs un intérêt important pour les films
et les informations racontant des catastrophes, des accidents, comme si le récit
d’événements tragiques venait alimenter leur imagination et les inquiéter davantage.
Les idées suicidaires ou les tentatives de suicide sont des symptômes sérieux chez
le jeune dépressif. On sait par les recherches que de 58% à 72% des enfants
déprimés ont des idées suicidaires par comparaison à 39% des enfants perturbés
sans trouble dépressif (Kovacs, Goldston et Gatsonis, 1993). L’évaluation du risque
suicidaire via le Modèle de pratique sur la problématique du suicide (CJM, 2010b)
devient donc une des priorités du clinicien en présence d’un jeune dépressif.
Quelques symptômes somatiques peuvent aussi apparaître comme des pertes
d’appétit et de l’insomnie. Paradoxalement, on observe aussi le phénomène inverse
soit une augmentation pathologique de l’appétit, de l’hypersomnie (surtout à
l’adolescence) et une agitation fébrile (plus chez l’enfant).
Parmi les autres symptômes cliniques, on parle de tristesse pathologique par
comparaison à une tristesse « normale ». C’est la durée, l’intensité et
l’envahissement des affects tristes qui permettent de qualifier ce symptôme de
tristesse pathologique. La tristesse se manifeste sous forme verbale (plainte) ou
sous une forme non verbale (pleurs, soupirs, absence de sourire). Chez certains
adolescents, mais davantage chez l’enfant, on peut voir apparaître une certaine
irritabilité suivie de crises de larmes.
Chez les jeunes, on parle de deux formes de dépression :
Ò La forme intense et aiguë — elle ne dure que quelques mois, mais les
symptômes sont intenses;
Ò La forme moins intense — elle est plus chronique et peut durer plusieurs
années. On parle alors de dysthymie ou de névrose dépressive.
La dépression de l’humeur peut s’inverser en exaltation ou en excitation
caractéristique de la manie ou de l’hypomanie (forme atténuée de la manie). On sort
alors du tableau clinique de la dépression tel qu’il est décrit plus haut, mais on reste
dans le cadre des troubles de l’humeur. Les troubles maniaques et hypomaniaques
ont été décrits dans la section traitant de la maladie bipolaire.
PRÉVALENCE :
Les études diffèrent selon que l’on parle de la forme aiguë ou de la dysthymie. Les
chercheurs s’entendent cependant pour situer le taux de prévalence entre 2 et 3%
pour les enfants avec une augmentation à l’adolescence. L’enquête de Santé
Québec réalisée en 1992 (Valla, Breton, Bergeron, Gaudet et al., 1994) souligne une
prévalence pour la clientèle 6 à 11 ans de 4,1% chez les garçons et de 2,7% chez
les filles. Pour les jeunes de 12 à 14 ans, on parle de 0,9% chez les garçons et de
5,9% chez les filles.
ÉTIOLOGIE :
Les causes de la dépression chez l’enfant et l’adolescent sont imprécises et
pourraient être la conséquence de différents facteurs. Certains auteurs notent une
combinaison de facteurs environnementaux et génétiques. En effet, plusieurs études
démontrent qu’une prédisposition aux troubles dépressifs serait transmise
génétiquement. Le risque de développer des symptômes dépressifs est plus grand
quand il y a des antécédents de dépression dans la famille.
41
Des événements stressants vécus par les jeunes comme la perte d’un parent, la
séparation, l’abus physique, l’abus sexuel sont autant de facteurs de risque à
l’apparition d’épisodes dépressifs.
Plusieurs références s’entendent pour associer l’apparition de troubles dépressifs
chez le jeune quand celui-ci a vécu peu de stimulation dans sa famille, quand il n’a
pas vécu de renforcement positif face à ses activités et qu’il a subi de fréquents
discours de dévalorisation sur ce qu’il fait.
Bowlby (1980) s’intéresse à l’absence d’espoir chez les sujets dépressifs. Selon ses
observations, ce sentiment de désespoir serait consécutif à des expériences vécues
dans la famille au cours de l’enfance, le jeune n’ayant pas réussi à vivre une relation
sûre et sécurisante. Bowlby (1980) estime que l’une des particularités des jeunes
dépressifs est leur difficulté à détacher la tristesse de la situation la déclenchant ou
à s’accuser pour des événements mineurs. Cette « déconnexion » entre l’ampleur
de la réaction et la situation réelle serait selon lui la résultante d’une interdiction
parentale à remettre en question les modèles inculqués, provoquant des
comportements de soumission chez l’enfant. Bien que les observations de Bowlby
(1980) n’aient pas fait l’objet d’étude empirique, elles permettent d’émettre des
hypothèses psychodynamiques sur les causes de la dépression.
COMORBIDITÉ :
42
Les jeunes présentant des épisodes dépressifs ont fréquemment des troubles
anxieux et des troubles de la conduite. On associe également le trouble des
conduites alimentaires aux épisodes dépressifs, particulièrement chez les
adolescentes.
Dans la majorité des cas, les traitements pharmacologiques reliés au trouble
dépressif sont efficaces. L’intervention psychothérapeutique conjointement à un
traitement pharmacologique est de plus en plus une assurance d’une reprise d’un
fonctionnement normal.
Le traitement pharmacologique est principalement la prescription d’antidépresseurs
qui agissent sur le déséquilibre chimique du cerveau. Il y a alors une amélioration du
sommeil, de l’appétit et de l’énergie en général.
En complémentarité avec la pharmacologie, un suivi psychologique est aussi
conseillé. Il semble que l’approche thérapeutique appelée thérapie interpersonnelle
soit la plus indiquée. Structurée sur une période de 12 à 16 semaines, cette thérapie
se divise en trois phases bien distinctes. Une première phase vise à repérer le
moment de l’apparition des symptômes ainsi que l’ampleur des difficultés. La
deuxième phase établit un bilan des relations interpersonnelles, en ressort les
éléments positifs et négatifs et tente un travail actif de modification des relations.
Enfin, une troisième phase met en relief les progrès réalisés (Moreau, Mufson, Weissman
et Klerman, 1991; In: Habimana et al., 1999).
Les activités cognitives comportementales sont également intéressantes pour
susciter des modifications de comportements répétitifs chez les jeunes. Les activités
physiques seraient également à privilégier pour favoriser l’expression.
L’intervenant devra supporter le jeune à se fixer des objectifs réalistes et
atteignables dans des délais relativement courts afin de lui faire vivre du succès.
L’intervenant aura à adapter ses exigences de fonctionnement selon la disponibilité
émotive du jeune. Il faut à la fois stimuler l’activité, mais tolérer le manque
d’enthousiasme du jeune.
L’intervenant aura une attitude empathique à la souffrance exprimée par le jeune
sans la banaliser et sans la minimiser.
L’intervenant devra enfin être attentif aux verbalisations du jeune, le risque suicidaire
apparaissant souvent avec des troubles dépressifs, l’intervenant devra alors
procéder à une évaluation de celui-ci via le Modèle de pratique sur la problématique
du suicide du CJM (2010b).
1.3.6
Le trouble obsessionnel compulsif
CARACTÉRISTIQUES :
Le trouble obsessionnel compulsif se caractérise par des obsessions et des
compulsions envahissantes qui viennent entraver l’adaptation sociale de la
personne.
Durant l’enfance et l’adolescence, il peut être difficile de distinguer les tics des
compulsions. Les enfants, tout comme les adolescents, traversent des phases de
comportements ritualisés, de routines superstitieuses et de croyances magiques. Le
trouble obsessionnel compulsif (TOC) fut longtemps associé à la maladie de Gilles
de la Tourette. Ce n’est que depuis quelques années qu’il constitue une pathologie
distincte. Le TOC se caractérise par la présence de comportements de ritualisation
(toucher, compter, mettre en ordre, nettoyer, etc.) ou par des idées récurrentes non
voulues, inopportunes et indésirables. On parle d’un trouble obsessionnel compulsif
quand il y a intensité et fréquence des rituels et obsessions.
L’obsession se définit par des pensées, des impulsions, des représentations
récurrentes ou des images qui envahissent le cours de la pensée de la personne.
Les obsessions les plus fréquentes chez les jeunes sont la peur de la contamination
par la saleté, la peur de perdre le contrôle et la peur de blesser quelqu’un ou d’être
blessé par quelqu’un. Les obsessions conduisent fréquemment au développement
des compulsions.
43
Les compulsions sont des comportements répétitifs, ritualisés et effectués pour
neutraliser les obsessions. Elles visent à diminuer l’inconfort et l’anxiété provoqués
par l’obsession. Cependant, le soulagement apporté par les compulsions est
toujours temporaire, nécessitant la répétition des gestes pour soulager l’inconfort.
Les compulsions les plus fréquentes chez les jeunes sont les compulsions du lavage
excessif des mains ou du corps, les compulsions de vérification (vérifier les portes,
les fenêtres, etc.) les compulsions de répétition (répéter un certain nombre de fois
un comportement, compter, ordonner, etc.).
PRÉVALENCE :
Le TOC est plus apparent à l’adolescence, mais on peut le diagnostiquer chez les
enfants vers l’âge de 6 à 8 ans. Il apparaît souvent en association avec d’autres
troubles tels que les déficits de l’attention, les troubles oppositionnels, le syndrome
Gilles de la Tourette et les troubles anxieux.
ÉTIOLOGIE :
44
Les causes exactes de cette maladie sont peu connues. Certaines recherches
parlent d’une anomalie biochimique du cerveau : la sérotonine serait présente à des
niveaux anormaux chez les sujets atteints du TOC. Par ailleurs, on ne sait pas si
cette distinction est une cause ou une conséquence des troubles obsessionnels
compulsifs.
D’autres hypothèses tendent à voir une cause héréditaire à la maladie puisqu’elle se
retrouve souvent chez plusieurs membres d’une même famille. Par ailleurs, il y a de
nombreux cas sans aucun antécédent familial.
Bien que les causes de la maladie ne soient pas connues, la combinaison d’un
traitement pharmaceutique et d’une thérapie comportementale semble prometteuse
d’une diminution significative des symptômes. Les antidépresseurs semblent
diminuer la gravité et la fréquence des symptômes malgré certains effets
secondaires.
La thérapie comportementale tend à diminuer les compulsions en exposant la
personne aux situations redoutées et en supportant la diminution de l’anxiété par
des exercices spécifiques reliés aux peurs et aux idées récurrentes. Les groupes de
soutien seraient également un bon outil thérapeutique pour les sujets souffrant du
TOC.
1.3.7
Le syndrome Gilles de la Tourette
CARACTÉRISTIQUES :
Parmi les troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la
deuxième enfance ou l’adolescence, on retrouve les troubles envahissants du
développement et les tics. Il s’agit principalement d’un ensemble de troubles
d’apparition précoce qui vont perturber l’évolution du jeune enfant. Le dénominateur
commun des troubles du développement est un facteur entravant le développement
du système nerveux central à un stade précoce du développement; c’est donc une
notion de dysfonctionnement cérébral. Cette dysfonction amène comme
conséquences des anomalies et des déficits dans le fonctionnement intellectuel,
sensoriel, moteur et langagier du jeune.
Le DSM-III (APA, 1980) ne l’introduit qu’en 1980 dans sa liste des troubles
habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou
l’adolescence. Les principaux troubles envahissants du développement sont
l’autisme, le syndrome d’Asperger; le syndrome Gilles de la Tourette se situe dans
le DSM-IV (APA, 2004) parmi les tics.
Les enfants présentant des troubles envahissants du développement tels que
l’Asperger et l’autisme, sont pris en charge par les services de la déficience
intellectuelle.
Parmi la clientèle répertoriée dans l’étude sur les problématiques en santé mentale
en centres jeunesse, on note quelques diagnostics du syndrome Gilles de la
Tourette.
Afin de sensibiliser les intervenants à cette problématique, c’est principalement ce
syndrome que nous allons développer.
Le syndrome Gilles de la Tourette (SGT) est un trouble neurologique caractérisé
principalement par :
« Des tics moteurs et vocaux involontaires, simples ou complexes, stéréotypés,
d’intensité variable, qui se développent durant l’enfance et qui peuvent persister
toute la vie. Divers symptômes tels que les obsessions/compulsions et
l’hyperactivité y sont fréquemment associés. Il s’agit donc d’un désordre
neurocomportemental à caractère nettement organique dont la symptomatologie
reste à la limite entre les maladies neurologiques et psychiatriques. »
45
Les tics, les bruits de gorge, les rituels et les manies, la répétition des mêmes
phrases, les verbalisations grossières, l’impulsivité, l’opposition, l’inattention et
l’immaturité sont les observations fréquemment rapportées par les intervenants
côtoyant les jeunes souffrant de ce syndrome neurologique. Ce sont les tics moteurs
qui apparaissent le plus tôt dans le développement du syndrome, particulièrement
dans le haut du corps, et ce, dès l’âge de 6 ans. Les tics sonores apparaissent
après les tics moteurs; il est cependant important de retenir que les personnes
atteintes ne développent pas nécessairement l’ensemble de tous les tics. Les tics
peuvent se modifier, disparaître ou se modifier sur une période indéfinie. L’intensité
des tics est également influencée par certains facteurs : l’augmentation du stress, la
fatigue, l’excitation ou l’anxiété sont autant de facteurs d’augmentation des tics alors
que le sommeil, la relaxation ou la concentration diminuent les tics.
Les jeunes souffrant du syndrome Gilles de la Tourette (SGT) ont fréquemment un
déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. Un garçon sur deux et une fille sur
trois souffrant du SGT ont un trouble du déficit de l’attention; c’est un score huit fois
plus élevé que dans le reste de la population.
Le trouble obsessif compulsif (TOC) se retrouve chez environ 30% des personnes
atteintes du SGT par comparaison à 3% de la population en général.
Les troubles de la conduite se manifestent fréquemment chez les jeunes atteints du
SGT. On observe des colères excessives, de l’agressivité, de l’impulsivité et une
faible estime de soi.
46
L’ensemble de ces difficultés a ainsi des répercussions majeures sur les processus
d’apprentissage de ces jeunes (difficultés à s’organiser dans le temps, fatigue,
stress, etc.) et sur leur capacité à développer des habiletés sociales.
La figure suivante illustre les troubles associés au syndrome Gilles de la Tourette.
Figure 1
LE SYNDROME GILLES DE LA TOURETTE ET LES TROUBLES ASSOCIÉS
[Source : Association québécoise du syndrome de la Tourette, 2012]
Hyperactivité
TH
Troubles
d’apprentissage
Déficit de
l’attention
Troubles oppositionnels
compulsifs (TOC)
Crises de rage
Anxiété, phobies et
crises de panique
Troubles du comportement
et changements d’humeur
Trouble du
sommeil
PRÉVALENCE :
C’est en 1885 qu’un neurologue nommé Georges Gilles de la Tourette décrivit les
symptômes cliniques que nous connaissons aujourd’hui. Ce n’est cependant qu’en
1961 que le syndrome fait véritablement l’objet de recherches cliniques suite à
l’étude sur l’efficacité des neuroleptiques sur les symptômes. Le nombre de
personnes atteintes varie d’une étude à l’autre parce que c’est un syndrome encore
peu connu et souvent mal diagnostiqué.
Les dernières données indiquent qu’une personne (adulte ou enfant) sur 2000 serait
atteinte par ce syndrome et 1/200 quand on inclut toutes les formes de tics moteurs
chroniques.
ÉTIOLOGIE :
Les recherches faites à partir de l’observation de cas donnent différentes
explications sur les causes de cette problématique.
« Le dérèglement biochimique du cerveau, causé par une activité accrue du
système dopaminergique est l’hypothèse la plus souvent avancée. L’efficacité de
certains neuroleptiques pour atténuer les tics et l’augmentation de ces derniers
sous l’effet de stimulants a contribué à valider cette hypothèse. »
[Association québécoise du syndrome de la Tourette]
– Le syndrome en un clin d’œil, p. 4.
Des facteurs génétiques font également l’objet de recherches spécifiques. Une
personne atteinte du syndrome Gilles de la Tourette a une probabilité de 50% de
transmettre les gènes porteurs à ses enfants. Les individus porteurs du bagage
génétique ne développent cependant pas automatiquement la maladie. Les femmes
auraient 30% de probabilités de ne développer aucun symptôme alors que le
pourcentage tombe à 1% chez les hommes porteurs du bagage génétique. Ces
chiffres viennent donc expliquer le nombre trois fois plus élevé d’hommes atteints du
SGT.
Le facteur génétique ne serait cependant pas le seul facteur en cause dans la
maladie. De 10 à 15% des SGT n’auraient aucune prédisposition familiale.
Les recherches sur des dysfonctions du lobe frontal responsable entre autres de
l’inhibition des comportements et de l’autocontrôle des comportements sont en
cours. Il n’y a cependant aucun consensus sur les résultats.
47
Les principales interventions pour les jeunes souffrant du SGT visent principalement
la réduction des symptômes comme les tics ou les autres problèmes associés.
L’approche pharmacologique est utilisée pour diminuer les tics, l’impulsivité et
l’anxiété. Le choix de la médication est directement en lien avec les symptômes
observés; les neuroleptiques sont souvent utilisés pour la réduction des tics. La
clonidine est utilisée pour réduire les symptômes moteurs. Elle est aussi efficace
pour les difficultés d’attention. Les antidépresseurs sont également utilisés dans
certains cas présentant des obsessions-compulsions. L’utilisation de la
pharmacologie relève donc d’une bonne analyse des différents symptômes et d’un
suivi médical constant.
Les psychothérapies sont également des moyens de support pour la clientèle
souffrant d’un SGT. Les approches behaviorales visant la réduction des tics donnent
des résultats intéressants. Le renforcement positif de nouveaux comportements
remplaçant les tics est une méthode souvent utilisée. Dans les approches
comportementales, les punitions sont fortement déconseillées; l’intervenant
privilégiera les renforcements positifs et non les sanctions comme élément
motivateur.
Les techniques de relaxation et les activités visant la détente sont autant de moyens
de support pour la clientèle souffrant d’un SGT.
48
L’intervention, qu’elle soit de l’ordre de la pharmacothérapie, de la thérapie
comportementale ou de tout autre ordre, doit essentiellement viser la diminution des
symptômes perturbateurs pour la socialisation du jeune. Ainsi, l’ensemble des
interventions visant l’amélioration des comportements, la gestion de la colère ou le
développement des habiletés sociales dans le Programme d’intervention en troubles
de comportement (CJM, 2012) peut être adapté aux jeunes souffrant d’un SGT.
1.3.8
Les troubles alimentaires
CARACTÉRISTIQUES :
L’anorexie et la boulimie sont des syndromes complexes qui accompagnent la
plupart du temps d’autres symptômes psychologiques (perturbation de l’humeur,
dépression, trouble de personnalité). Les troubles alimentaires se retrouvent
principalement chez les femmes et particulièrement chez les adolescentes.
L’anorexie est la recherche de la minceur et la phobie de prendre du poids. Le
résultat est habituellement la privation alimentaire allant de légère à sévère.
L’anorexique évitera de manger ce qui est à risque de la faire engraisser. Elle
évitera les situations sociales où elle doit manger et si elle ne peut faire autrement,
elle peut manger et se purger par la suite (vomissement, laxatif).
Les critères diagnostiques du DSM-IV (APA, 2004) pour l’anorexie sont :
Ò Refus de maintenir un poids corporel normal (perte de poids de 15 à 25% du
poids antérieur).
Ò Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros.
Ò Altération de la perception du poids.
Ò Aménorrhée d’au moins 3 cycles menstruels consécutifs.
Ò Bradycardie : moins de 50 pulsations à la minute.
On parle de deux sous-types d’anorexie :
Ò Le type anorexique restrictif — caractérisé par l’absence de comportements
d’orgies alimentaires ou de purgations;
Ò Le type anorexique boulimique — caractérisé par la présence de
comportements d’orgies alimentaires et de purgations.
La boulimie est la perte de contrôle face à l’alimentation. L’origine du mot est
grecque et signifie « avoir un appétit de bœuf ». La boulimie est caractérisée par les
orgies alimentaires (absorption d’énormes quantités de calories en très peu de
temps).
Les critères diagnostiques du DSM-IV (APA, 2004) pour la boulimie sont :
Ò Absorption en une période de temps limitée d’une grande quantité de nourriture.
Ò Sentiment de perte de contrôle sur le comportement.
Ò Comportements compensatoires : vomissements, emploi de laxatifs, jeûne,
exercice physique excessif.
L’épisode boulimique provoque de la culpabilité, de l’anxiété d’où la plupart du
temps le recours à la purge pour effacer les comportements excessifs
(vomissements, laxatifs, diurétiques, etc.).
L’estime de soi et le bien-être général seraient fortement influencés par les épisodes
de boulimie. Durant l’orgie alimentaire, la personne vivrait un profond sentiment
dépressif et beaucoup de mépris face à elle-même.
Cette autodépréciation peut conduire à des sentiments autodestructeurs ou même
suicidaires.
49
Il y aurait également deux types de boulimie :
Ò Le type purgatif — la personne se fait régulièrement vomir ou utilise
abusivement les laxatifs, lavements, etc.
Ò Le type non purgatif — la personne utilise des comportements compensatoires
comme le jeûne, la pratique d’exercice de manière excessive.
PRÉVALENCE :
Comme nous l’avons déjà mentionné, les troubles des conduites alimentaires se
retrouvent principalement chez les femmes et particulièrement chez les
adolescentes. L’âge des premières manifestations se situe autour de 14 ans. La
boulimie débuterait un peu plus tard. Les troubles des conduites alimentaires
seraient plus fréquents dans les pays industrialisés et les pays occidentaux. Il y
aurait trois fois plus de personnes souffrant de boulimie que d’anorexie.
Ces problématiques sont très rares chez les hommes; c’est plus la préoccupation
exagérée d’une bonne condition physique qui pourrait relever du même tableau
clinique.
50
ÉTIOLOGIE :
Les causes des troubles des conduites alimentaires sont multifactorielles. On
retrouve des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.
Les recherches rapportent que les troubles de l’alimentation sont partiellement
transmis à l’intérieur de la famille. L’hérédité pourrait jouer un rôle dans la
transmission du risque de développer un trouble de l’alimentation. Ce serait
davantage une hérédité de traits de tempérament (obsession, anxiété, impulsivité).
Parmi les facteurs psychologiques, on note que la majorité des personnes souffrant
de troubles de l’alimentation ont une faible estime de soi, des difficultés dans
l’expression de leurs sentiments, des difficultés dans leurs relations
interpersonnelles et une hypersensibilité à la critique. Les syndromes de troubles de
l’alimentation seraient donc l’expression d’une perturbation sous-jacente de la
personnalité.
Enfin, parmi les facteurs familiaux, des études démontrent que les attitudes
alimentaires des mères influent fortement sur les croyances et les comportements
des filles (Pike et Rodin, 1991; In: Habimana et al., 1999). Les résultats d’études empiriques
sur le fonctionnement familial ont démontré que dans la famille où un sujet souffrait
d’anorexie, il y avait :
Ò Des limites à l’autonomie de ses membres.
Ò L’évitement de la critique ouverte de l’unité familiale.
Ò Un très bas niveau de conflits.
Ò Des relations plutôt enchevêtrées.
Dans les familles avec un sujet boulimique, on observait :
Ò Une organisation familiale caractérisée par de la détresse et des conflits.
Ò Un désengagement dans les relations.
Ò Beaucoup de conflits ouverts.
Les troubles des conduites alimentaires provoquent des complications secondaires
importantes :
Ò Des difficultés de concentration.
Ò Trouble du sommeil.
Ò Des problèmes digestifs, étourdissements, sécheresse de la peau, des cheveux.
51
Dans les cas sévères, on peut retrouver des complications cardiaques, rénales et
neurologiques nécessitant une hospitalisation.
COMORBIDITÉ :
La dépression et l’anxiété sont souvent associées aux troubles alimentaires.
Certains jeunes souffrant de troubles de personnalité peuvent également vivre des
désordres alimentaires.
Comme les causes sont multifactorielles, le meilleur traitement des troubles des
conduites alimentaires vise une approche à plusieurs volets.
Un suivi médical est indispensable pour éviter tout dommage sévère pour la santé
physique et soutenir la reprise de poids.
Une psychothérapie de soutien est également indiquée. La thérapie behaviorale est
utilisée pour modifier les comportements alimentaires inadaptés. À partir d’objectifs
comportementaux concrets (exemple : réintroduction d’aliments « bannis »,
restructuration des périodes de repas) la personne apprivoise de nouvelles
conduites alimentaires.
La thérapie cognitive est indiquée pour modifier les croyances ou les pensées
irrationnelles qui maintiennent les symptômes, particulièrement pour les boulimiques
qui se croient incapables de dire non aux excès alimentaires.
La thérapie familiale ou des rencontres familiales sont indiquées, car il est important
que tous les membres de la famille comprennent la problématique afin de modifier
les interactions problématiques (surprotection, critique, idéalisation de l’image) et
modifier les comportements mal adaptés chez les membres de la famille.
Cette problématique nécessite une grande vigilance chez les intervenants; des
observations quotidiennes des comportements alimentaires sont nécessaires afin
d’assurer le suivi de la santé physique et l’apparition de nouveaux symptômes.
L’intervenant devra éviter l’utilisation d’interventions trop directives centrées sur les
symptômes. Une attitude d’écoute et de support est plus indiquée.
52
1.3.9
L’automutilation
« J’ai 14 ans. Quand je ne me sens pas bien, je prends un couteau et j’essaie de
me faire le plus de mal possible. Quand je n’ai pas de couteau, je prends un stylo
et je l’enfonce dans ma peau, et si je n’ai vraiment rien sous la main, je me griffe
jusqu’au sang. Je ne comprends pas pourquoi, en faisant ça, je me sens mieux. »
[Violaine Gelly]
– Ces adolescents qui se mutilent.
L’automutilation est sûrement un des symptômes qui est le plus déstabilisant pour le
personnel travaillant avec des jeunes présentant des troubles de santé mentale. Ce
symptôme provoque souvent une forte anxiété ou bien encore de l’agressivité, de
l’impuissance, voire du dégoût. Afin de mieux comprendre ce symptôme particulier,
nous allons dans un premier temps le définir, tenter de clarifier les sens possibles et
enfin, proposer des pistes d’intervention spécifiques à ce symptôme.
CARACTÉRISTIQUES :
L’automutilation est décrite comme « un acte destructeur contre soi-même… Elle
revêt souvent le sens d’une autopunition, en réponse à un sentiment de culpabilité
massive comme au cours des dépressions mélancoliques graves ou des
schizophrénies. » (Kipman et al., 2005)
Les auteurs ont souvent des positions clivées face à l’interprétation à donner au
geste d’automutilation. Certains voient dans ce symptôme une variante de la
conduite suicidaire, alors que d’autres parlent d’un symptôme distinct ne visant
aucunement la mort.
Depuis plus d’une vingtaine d’années, les cliniciens et les chercheurs ont tenté de
distinguer ces deux concepts afin de mieux les comprendre et de mieux intervenir.
Walsh et Rosen (1988) les distinguent à partir de quatre variables :
Ò L’intention de l’individu : selon les différents auteurs dans l’automutilation, il n’y
aurait pas d’intention de mourir.
Ò Le dommage physique résultant de l’acte autodestructeur : le geste posé
(égratignures, coupures, brûlures, etc.) présente un élément de douleur sans
mettre la vie en danger.
Ò La fréquence ou la chronicité de l’acte : dans l’automutilation, les cliniciens
observent la chronicité du geste comme si l’automutilation devenait un moyen
privilégié de passage à l’acte pour exprimer différentes émotions.
Ò Les méthodes utilisées : la multiplicité des méthodes (lacérations, brûlures,
etc.) serait une caractéristique du comportement automutilatoire, alors que les
tentatives de suicide seraient majoritairement effectuées de la même façon.
L'automutilation consiste donc à se blesser soi-même volontairement, sans intention
de se donner la mort. C'est souvent une manière de s'échapper d'un moment
émotionnellement difficile. C’est comme si le fait d’exprimer physiquement une
souffrance libérait temporairement la personne d’une tension intérieure trop intense.
La littérature définit l’automutilation en insistant sur cinq points à observer :
Ò L'automutilation est une blessure que l'on s'inflige à soi-même.
Ò L'automutilation est uniquement pratiquée par la personne.
Ò L’automutilation doit comporter de la violence physique.
Ò L’acte d'automutilation n'est pas fait avec l'intention de se donner la mort. Les
gens qui s'ouvrent les veines pour se tuer ne posent pas un geste
d’automutilation, même s'ils se blessent.
Ò L'automutilation est faite intentionnellement et non accidentellement. L'intention
est cependant de ressentir une douleur physique.
53
Ainsi, on doit distinguer les comportements autodestructeurs comme la
consommation de drogues ou d’alcool, des gestes d’automutilation, puisque ce
geste ne vise pas au départ une tendance destructrice, mais davantage une
recherche de plaisir, même si à la longue ces comportements peuvent devenir
destructeurs.
L’origine de l’automutilation est souvent difficile à déterminer. La majorité des
patients ont de la difficulté à se souvenir de leur première expérience et d’y lier les
émotions qu’ils vivaient à cette période.
Avant de passer à l’acte, les jeunes éprouvent souvent des sentiments négatifs
comme la colère, la frustration ou encore des affects dépressifs. L’impulsion de se
faire mal est également générée par des émotions en lien avec des situations
d’abandon ou de rejet. Le sentiment de solitude alors éprouvé serait un incitatif à
passer à l’acte, comme si la blessure corporelle devenait le seul moyen connu pour
apaiser ses sentiments négatifs.
La dissociation, c’est-à-dire la capacité d’isoler l’affect souffrant, serait également
très souvent présente chez les personnes qui ont des gestes d’automutilation. Cette
sensation « d’être en dehors de son corps » expliquerait l’absence de douleur durant
les gestes d’automutilation. On croit aussi que la libération d'endorphines
(neurotransmetteurs qui aident à bloquer la sensation de souffrance) qui surviennent
en réponse à l'automutilation masquerait également les sensations de douleur.
54
PROCÉDURE :
L'automutilation suit souvent une procédure rituelle. Ce rituel peut s’observer soit
dans le lieu physique (le geste posé se fait toujours dans le même environnement),
soit dans l’utilisation rituelle des mêmes instruments (rasoir, briquet, petite lame,
etc.) et souvent selon la même procédure. Cette mise en scène jouerait un rôle
aussi apaisant que le geste lui-même. On observe également souvent un rituel qui
suit l’automutilation comme le soin aux blessures, le type de bandage utilisé,
l’utilisation de pommade spécifique, la consignation de l’événement dans un journal
et le nettoyage de la scène.
Après un acte d'automutilation, la plupart des personnes vivent un grand
soulagement, une diminution de la tension. Les verbalisations des patients tournent
beaucoup autour d’une libération d’une souffrance devenue insupportable. Ce
soulagement, cet état de calme apporté par l’« acting out » viendraient expliquer la
dépendance possible. Pour retrouver ce sentiment d’apaisement réconfortant, les
jeunes auront tendance à tenter de le reproduire (voir en Annexe 10 les types
d’automutilation).
Dans un deuxième temps, la plupart des gens se sentent coupables, éprouvent du
regret et de la honte et retrouvent les émotions qu'ils avaient avant de se blesser.
Cela se produit souvent après que la sensation de bien-être se soit estompée.
L’ÉTIOLOGIE :
Approche psychodynamique
L’automutilation est comprise comme une forme atténuée de suicide qui sert de
compromis pour éviter le suicide. Il y aurait trois éléments essentiels dans
l’automutilation : un élément agressif où la rage est tournée contre soi, un élément
de stimulation physique ou même sexuelle, et un élément punitif permettant une
expiation d’actes ou de désirs inacceptables. D’autres auteurs d’orientation
psychodynamique insistent sur le sentiment de pouvoir et de contrôle contenu dans
ce geste. Il y aurait également une tentative d’attirer l’attention de l’entourage et une
recherche de protection.
Patrice Huerre, psychiatre spécialiste de l’adolescence, parle des marques
corporelles comme « des butées identitaires, des manières d’inscrire des limites à
même la peau » (In: Gelly, 2003). L’interprétation du geste automutilatoire serait alors
une façon d’explorer les limites possibles face à son corps et face à la réponse de
l’environnement.
David Le Breton (2003) voit dans l’automutilation une manière de retourner
l’agressivité ressentie contre soi. On se fait mal pour ne plus avoir mal.
« Un enfant qui n’a pas été touché avec tendresse pendant ses premières années
souffre d’un manque de contacts. Le corps n’ayant pas été ressenti comme
expérience de plaisir, il reste extérieur, détaché et ne devient emblème de soi qu’à
travers la douleur. »
[Violaine Gelly]
– Ces enfants qui se mutilent, p. 98.
Approche cognitivo béhaviorale
L’automutilation est une réponse opérante, c’est-à-dire un comportement acquis et
maintenu par des renforçateurs engendrés par ce même comportement.
L’automutilation est une réponse « adaptée » qui protège le patient d’une souffrance
plus grande. Walsh et al. (1988) s’intéressent au renforcement positif et négatif de
l’automutilation. Le geste agit comme renforçateur négatif par le soulagement de la
tension émotive, et l’obtention de l’attention de l’environnement agit comme
renforcement positif. Les travaux de Haswell et Graham (1996) mettent l’accent sur la
contagion ou sur l’aspect d’un comportement appris par simple imitation,
particulièrement dans les unités psychiatriques où plusieurs patients sont regroupés.
Ces auteurs parlent de quatre croyances qui forment la trame cognitive de
l’automutilation et perpétuent le comportement chez les patients :
55
1. L’automutilation est acceptable et nécessaire.
2. Le corps et eux-mêmes sont repoussants et donc méritent d’être punis.
3. Une action doit être faite pour réduire la tension affective.
4. Une action importante doit être faite pour alerter leur environnement.
Beck et Freeman (1990) insistent sur la nécessité d’avoir une compréhension claire
des motivations conduisant à l’automutilation, particulièrement si ces motivations
visent le désir de punir les autres ou de se punir soi-même. Ils rejoignent ici le sens
donné par les auteurs d’orientation psychodynamique.
Approche biologique
Kemperman, Russ et Shearin (1997) parlent de deux hypothèses
neurophysiologiques et biochimiques dans la compréhension de l’automutilation.
La première insiste sur l’aspect impulsif et agressif du geste mettant en cause une
défaillance du système sérotoninergique (la sérotonine étant impliquée dans la
régulation de l’humeur dans les expériences sur les animaux).
56
La seconde hypothèse tourne autour d’un possible mécanisme d’autodépendance
impliquant le système opinoïde endogène (dont les endorphines). L’automutilation
augmenterait le niveau d’opinoïdes, favorisant un état de bien-être chez le patient.
Ces anomalies biologiques pourraient être des séquelles d’abus ou de négligence
dans l’enfance ou encore de facteurs innés.
Les hypothèses biologiques sont encore au stade des hypothèses et nécessiteront
d’autres études exploratoires.
PRÉVALENCE
Selon la littérature, il y aurait 4% de la population générale et 21% de la population
clinique, avec une répartition équivalente homme/femme, qui poseraient des gestes
d’automutilation (Brière et Gil, 1998). Cependant, d’autres études parlent d’une
incidence supérieure chez les femmes, particulièrement chez les femmes ayant un
diagnostic de trouble de personnalité borderline. Une étude portant sur les
adolescents parle d’une incidence de 11,2% chez les filles âgées de 15 à 18 ans,
par rapport à une incidence de 3,2% pour le même groupe d’âge chez les garçons
(Hawton, Keith; Centre for suicide research, 2002).
COMORBIDITÉ :
Trouble de personnalité
On retrouve beaucoup de gestes d’automutilation parmi les patients présentant un
trouble de personnalité, particulièrement le trouble de personnalité borderline. Le
geste d’automutilation fait d’ailleurs partie des critères diagnostics de cette
problématique (cinquième critère : répétition de comportements, de gestes ou de
menaces suicidaires, ou d’automutilation). La littérature parle d’une proportion de
70% d’automutilation chez les patients borderline. On peut également le retrouver
chez le patient schizotypique ou chez l’antisocial, l’automutilation revêt alors souvent
l’aspect de tatouages ou de piercings.
Troubles alimentaires
Les troubles alimentaires, comme la boulimie ou l’anorexie, sont assez fréquents
chez les personnes qui se blessent. Comme l’automutilation, les troubles
alimentaires ont souvent les mêmes effets psychologiques. Parfois, l’automutilation
et les troubles alimentaires ont lieu simultanément.
Abus
La plupart des personnes qui se blessent ont été victimes d’abus physiques, sexuels
ou psychologiques. Cependant, cette donnée ne signifie pas que toutes les
personnes qui posent des gestes d’automutilation ont été abusées, ou encore que
chaque personne abusée développera un comportement d’automutilation.
Autres problématiques
On peut retrouver des gestes d’automutilation chez des patients présentant des
troubles neurologiques, biologiques ou génétiques, comme l’autisme, le syndrome
Gilles de la Tourette, la déficience intellectuelle et dans certains troubles psychiques
comme le stress post-traumatique, la schizophrénie, les troubles obsessifs
compulsifs.
57
L’INTERVENTION :
« Qu’elle soit secrète ou ouvertement provocatrice, l’automutilation interpelle l’autre
avec violence. C’est à cette étape que l’intervenant entre en scène. »
[Patricia Garel]
– L’automutilation, fracture de l’identité, p. 24-32.
Pour la majorité des cliniciens, l’automutilation est un symptôme sérieux qui
demande d’abord de tenter d’en comprendre le sens dans la singularité de l’histoire
de chaque jeune qui pose le geste. La première démarche clinique, au-delà des
soins physiques à apporter s’il y a lieu, sera une évaluation globale de la situation du
jeune (histoire de ce symptôme dans la vie de ce jeune, événements significatifs,
« stresseur » récent dans la vie du jeune, etc.).
Les cliniciens qui travaillent avec des jeunes qui posent ces gestes s’entendent pour
parler d’une intervention complexe, puisqu’il faut à la fois intervenir sur la réalité du
geste, sans tomber dans le piège d’un voyeurisme malsain ou d’une compassion
excessive.
58
Ainsi, même si on doit respecter le jeune et tenter de comprendre le message sousjacent à l’agir, l’intervenant doit mettre en place un cadre pour éviter la répétition de
l’agir, sans pour autant mettre trop d’emphase sur les blessures et sur tous les
objets potentiellement dangereux qui permettraient une récidive. Il est nécessaire
que les intervenants imposent des limites claires pour arrêter les comportements
destructeurs.
De plus :
« …l’information sur les dangers, la nécessité de trouver d’autres moyens de
soulager la détresse et le désarroi, font partie intégrante d’une prise en charge qui
sera établie selon chaque situation. »
[Patricia Garel]
– L’automutilation, fracture de l’identité, pp. 24-32.
Certains cliniciens établissent un contrat thérapeutique comme élément
« contenant » de la destructivité du patient. Ainsi, celui-ci s’engage dans un contrat,
non imposé par le clinicien, mais plutôt négocié entre l’intervenant et le patient, à ne
pas poser de gestes d’automutilation. Ce contrat peut contenir des éléments très
précis d’intervention comme de téléphoner à un service d’aide quand une pulsion
destructrice l’envahit, ou encore d’utiliser des mesures de remplacement pour
calmer la tension (mettre les mains dans la glace, prendre une douche très chaude,
etc.).
Les cliniciens s’entendent sur la nécessité de développer une compréhension claire
de la motivation sous-jacente au passage à l’acte. En examinant les pensées et les
émotions associées au comportement, il devient possible de trouver d’autres
alternatives ayant le même but, mais de façon plus adaptée. L’exemple le plus
simple est de faire tracer une ligne au stylo sur le poignet, plutôt que de se couper
avec une lame. Les auteurs soulignent que ces stratégies sont cependant rarement
aussi satisfaisantes que l’automutilation.
Indépendamment des stratégies utilisées, l’objectif de l’intervention devrait viser
d’abord la réduction de la tension qui est souvent le premier moteur au passage à
l’acte, et dans un second temps l’obtention de l’attention de l’entourage. Il faut
donc trouver des alternatives plus adaptées pour arriver à une diminution de la
tension, comme les gestes de remplacement mentionnés précédemment.
Pour le second besoin, c’est-à-dire la recherche d’attention, les auteurs s’entendent
pour souligner qu’il ne faut pas renforcer l’automutilation par de l’attention excessive,
ni dramatiser le comportement, mais seulement réagir dans l’ici et le maintenant.
L’attention devra plutôt être donnée dans les moments où il n’y a pas de passage à
l’acte.
Bien qu’il n’existe aucune médication spécifique au symptôme d’automutilation, une
médication ou un ajustement de la médication pourra être fait selon la pathologie en
jeu.
Nous présentons
d’automutilation.
en
Annexe 11
un
protocole
d’intervention
en
situation
CONCLUSION
L’automutilation est un symptôme complexe, d’autant plus qu’il se retrouve dans
différentes pathologies et qu’il prend un sens différent pour chaque patient.
Toutefois, au-delà des particularités de chacun, une trame de fond demeure; celle
de l’appel de détresse en absence de mots.
L’automutilation est une manifestation d’une souffrance. Cette souffrance peut être
ponctuelle et bénigne sans être inquiétante, mais :
«… cela n’est jamais anodin. Les adolescents qui s’agressent ont toujours des
choses à dire. À nous de les entendre. »
[Violaine Gelly]
– Ces adolescents qui se mutilent, p. 98.
59
1.3.10 Les troubles anxieux
Avoir peur, être nerveux ou angoissé, ce sont des termes souvent utilisés au
quotidien, étant des sentiments normaux retrouvés tant chez les adultes que chez
les enfants et les adolescents. Mais à partir de quand peut-on parler de troubles
anxieux? À quel moment le malaise est-il devenu assez grand pour justifier une
consultation? Cette section propose de distinguer ces notions d’anxiété normale de
celles plus pathologiques. Nous présenterons de façon plus spécifique cinq formes
de troubles anxieux retrouvés le plus couramment chez les enfants d’âge scolaire et
les adolescents, ainsi que des pistes d’intervention adaptées à leurs besoins et
difficultés.
CARACTÉRISTIQUES :
L’humain naît avec une prédisposition à craindre ce qui pourrait le blesser, lui faire
mal, cherchant alors à fuir ou à l’éviter. L’anxiété est donc considérée comme une
émotion saine et normale qui permet aux individus de faire face aux objets ou aux
situations présentant un danger probable. Les deux formes d’expression de
l’anxiété qui sont les plus connues sont la peur et l’angoisse.
60
Ò Peur : Elle se définit comme une émotion associée à un objet ou une situation
spécifique et identifiable. Elle est fondée, adéquate et adaptée. Par exemple,
arriver face à un ours ou encore être menacé par un pair (Dumas, 2005).
Parmi celles décrites dans la littérature comme étant associées à un objet distinct ou
à une situation particulière (Dumas, 2007), on retrouve chez la plupart des enfants et
des adolescents celles décrites dans le tableau suivant :
LES PEURS SELON LES ÂGES : (Dumas, 2007; Tellier, 2003) :
À la naissance :
Peur de l’inattendu, bruits forts, perte soudaine de support
physique.
Vers 6-8 mois :
Personnes et situations nouvelles.
Vers 2 ans :
Certains animaux, obscurité, être seul, peurs reliées à
l’entraînement à la propreté.
Vers 5 ans :
Créatures imaginaires, animaux, cauchemars.
Dès 7 ans :
Accidents, la mort, catastrophes.
À l’adolescence :
Évaluation négative de l’entourage, échecs.
Mentionnons toutefois que lorsqu’une peur précoce est observée à un stade de
développement ultérieur, comme c’est le cas parfois chez les adolescents placés en
centres de réadaptation, nous ne pouvons conclure nécessairement à un trouble
anxieux, puisqu’il s’agit de jeunes présentant souvent des fragilités et vulnérabilités
au plan développemental et psychologique.
Ò Angoisse : Elle est de nature plus diffuse et habituellement anticipatoire d’un
danger éventuel sans menace immédiate (Dumas, 2007). Toutefois, dans la réalité,
il peut être difficile de bien différencier l’angoisse de la peur, car ce sont des
concepts étroitement reliés.
Ò Anxiété : Elle se caractérise par un état affectif négatif et se présente sous
forme de peurs, de craintes, d’appréhensions, de nervosité, ou encore de
symptômes physiques tels que maux de ventre, nausées, tremblements,
palpitations, vertiges, impressions d’étouffement, sueurs. Toutefois, chez la
majeure partie des individus, il s’agit d’une réponse adaptée à une situation
appréhendée et n’est donc pas pathologique puisqu’elle nous permet de
reconnaître les situations anxiogènes et aussi de développer des stratégies
d’action efficaces. En d’autres termes, il s’agit d’une réponse normale du corps
lorsque celui-ci se retrouve face à une situation de danger réel ou imaginaire, de
stress ou de crise (Garel, 1998).
L’anxiété devient problématique lorsque d’une part elle est associée à des
comportements répétés de fuite ou d’évitement face aux situations de menace ou de
danger. On parle également de problématique lorsque l’anxiété se distingue par son
intensité et sa durée, et ce même si le jeune n’est pas exposé à une situation
anormalement menaçante.
« On parle de pathologie lorsque l’anxiété devient source de souffrance, persiste
dans le temps et vient entraver le fonctionnement quotidien du jeune. Les
troubles anxieux se caractérisent en fait par la sensation ou la manifestation
excessive de peur ou d’inquiétude dans des contextes pourtant normaux. »
[Tarabulsy et Hémond : In: Emmanuel Habimana et al.]
– Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent :
approche intégrative, pp. 47-51
61
Manifestations d’un trouble anxieux
Lorsque le trouble anxieux est présent, il affecte considérablement le
fonctionnement quotidien du jeune ainsi que son développement, surtout en ce qui a
trait à son adaptation sociale. Notons en effet que les jeunes anxieux ont tendance à
développer des modèles comportementaux où ils cherchent à éviter certains
contextes sociaux. De façon générale toutefois, il peut s’avérer difficile de déceler ce
trouble puisque les manifestations peuvent être variées et multiples. Néanmoins,
selon Dumas (2005 et 2007), certaines caractéristiques peuvent nous aider à bien
distinguer les peurs et les angoisses passagères du trouble anxieux. Le tableau qui
suit présente les caractéristiques spécifiques du trouble anxieux.
Au plan
Manifestations
1.
Émotionnel
Sentiment extrême de peur, d’angoisse, de faiblesse,
d’impuissance, de désespoir, manque d’assurance et
d’estime de soi. Ce sont des jeunes qui paraissent
souvent fragiles, timides, distants, s’alarmant et pleurant
rapidement devant une situation. Ils sont portés aussi à
se culpabiliser rapidement et ont honte de leurs
difficultés.
2.
Mental
Attention captive, pessimisme, négativité, idée fausse du
danger, ruminations anxieuses et épuisantes. Ces jeunes
craignent le pire et s’y préparent sans cesse, même
lorsque tout porte à croire qu’ils sont dans l’erreur, leur
donnant ainsi un aspect entêté et contrariant.
3.
Physiologique
Tension, agitation générale ou calme inhabituel,
respiration rapide, rythme cardiaque accéléré ou
irrégulier, transpiration excessive, sensation de vertige
ou d’évanouissement, nausées, engourdissements,
tremblements.
4.
Comportemental
Évitement, fuite, refus de prendre des risques, timidité et
invisibilité sociales.
62
De façon plus concrète, voici des exemples illustrant ce qu’un jeune d’âge scolaire
souffrant d’un trouble anxieux peut ressentir, penser et manifester (SCRASSC et al.,
2002). Il faut rappeler par ailleurs que ces exemples doivent être compris comme
visant essentiellement à supporter l’observation et ne conduisent pas exclusivement
au diagnostic de trouble anxieux.
Ce que je peux ressentir :
Ò Devant un groupe, je suis gêné, j’ai honte, je suis humilié.
Ò Je suis anxieux, angoissé.
Ò Je suis même terrifié, affolé à l’idée de devoir m’exprimer devant un groupe.
Ò J’ai peur de tout, de rien, et ce de façon irraisonnée.
Ò Je suis inquiet de ce que l’autre pense de moi.
Ò Je suis triste, désespéré.
Ò Je ressens une détresse intense dans certaines situations.
Ò Je suis toujours préoccupé, j’ai peur des catastrophes.
Ò Je déteste la critique à mon égard, je me sens toujours évalué.
Ce que je peux penser :
Ò Je pense que je vais être ridicule de parler devant des gens.
Ò Je pense qu’on va m’analyser.
Ò Je pense que les autres vont me trouver niaiseux.
Ò Je pense que je ne réussirai pas.
Ò Je pense que je ne suis pas intéressant.
Ò Je pense qu’on ne veut pas de moi.
Ò Je pense souvent que je suis en danger.
Ò Je pense que je vais m’évanouir, avoir une crise cardiaque.
Ò Je pense que je vais mourir.
Ce que je peux manifester :
Ò Je suis très sage, je ne dérange pas lorsque je suis en groupe.
Ò Je ne lève pas la main en classe, je ne pose pas de questions.
Ò Je refuse de parler devant un groupe.
Ò Je vais souvent aux toilettes.
Ò Je refuse de participer à des activités collectives, je m’isole.
Ò J’évite le regard des autres.
Ò Je panique, j’ai des palpitations, des maux de tête, des tremblements, des
nausées.
Ò J’ai de la difficulté à respirer.
Ò J’évite ou je fuis les situations qui me font peur et les endroits publics.
63
Ò Je surveille tous les dangers potentiels.
Ò J’ai besoin d’être rassuré, mais cela ne suffit pas à me calmer.
La nature de l’anxiété peut varier et donner lieu à différents types de troubles
anxieux (Dumas, 2007) :
Ò Dans l’anxiété de séparation, la phobie spécifique, la phobie sociale et le
trouble obsessionnel-compulsif, l’anxiété est ciblée : le sujet redoute un objet ou
une situation particulière et s’en préoccupe de façon plus ou moins constante.
Ò Dans le trouble panique, l’anxiété est envahissante et extrême : le sujet se
retrouve de façon subite avec des réactions qui peuvent lui faire perdre
momentanément le contrôle de soi.
Ò Dans l’état de stress post-traumatique, l’anxiété est réactionnelle : le sujet
revit une situation traumatique qui lui a fait vivre des sentiments extrêmes de
peur.
Ò Dans l’anxiété généralisée, l’anxiété est flottante : le sujet entretient des
craintes persistantes, mais irréalistes qui affectent son adaptation.
Ces différents troubles anxieux sont répertoriés dans le DSM-IV (APA, 2004).
64
Dans cette section, nous traiterons de l’anxiété de séparation, de la phobie
spécifique, de la phobie sociale, de l’anxiété généralisée et du trouble panique. Le
trouble obsessionnel compulsif fait déjà l’objet d’une section du programme. Quant à
l’état de stress post-traumatique, il sera présenté dans une prochaine section.
Trouble d’anxiété de séparation
Dans le trouble d’anxiété de séparation qui est le seul trouble spécifique à l’enfance,
l’enfant ou l’adolescent a une peur excessive d’être séparé de ses figures parentales
ou de devoir quitter la maison sans ces personnes. La peur est persistante et
clairement excessive compte tenu du stade de développement (Dumas, 2007).
L’anxiété de séparation peut se manifester de différentes façons (Dumas, 2007;
Miljkovitch et al., 2003) :
Ò Appréhension des situations de séparation et détresse excessive lors des
séparations. Lorsqu’il envisage le moment de séparation, l’enfant est envahi
d’anxiété et peut manifester des plaintes somatiques (maux de ventre,
vomissements, diarrhée, etc.) qui, vérifiées, s’avèrent sans cause physique. Au
moment de la séparation, il manifeste des pleurs, des cris, de la colère. Il insiste
pour que le parent reste à proximité, il refuse que le parent s’en aille. L’enfant
cherche à retarder le plus possible le moment de la séparation. Il ne répond pas
aux tentatives de le raisonner. Si l’enfant finit par se soumettre à la séparation, il
apparaît isolé, malheureux, il ne participe pas aux activités, il peut se plaindre de
maux divers. L’enfant qui a un trouble d’anxiété de séparation reste en détresse
pendant la durée où il est séparé de ses figures parentales, contrairement aux
autres enfants qui peuvent réagir sur le coup de la séparation par une crise de
larmes, mais ensuite s’en remettent et peuvent s’amuser.
Ò En situation de séparation, craintes exagérées que survienne un malheur à
ses parents ou à lui-même. L’enfant ou l’adolescent a peur qu’un événement
catastrophique vienne le séparer de ses figures parentales. Il craint qu’il arrive un
accident à ses parents en son absence. Il imagine des catastrophes. La peur de
la mort est importante. Il peut aussi craindre qu’il lui arrive quelque chose s’il
n’est pas avec ses parents, qu’il se perde, qu’il se fasse enlever ou tuer. L’enfant
peut voir ses craintes s’exprimer dans des cauchemars. Ces craintes sont à
distinguer des préoccupations, des inquiétudes et intérêts normaux d’un enfant
qui pose des questions sur la mort, ou qui s’inquiète pour une personne malade.
Ò Manque d’autonomie. L’enfant ne veut pas s’endormir et dormir seul. Il reste à
proximité de sa figure de soins, il la suit d’une pièce à l’autre. L’enfant plus vieux
ou l’adolescent ne peut prendre de décisions sans son parent ou sa figure de
référence, il ne peut se concentrer en son absence. Il fait des demandes
insistantes et répétées pour téléphoner à celle-ci. Il refuse d’aller dormir ailleurs
qu’à la maison. Il refuse de rester seul à la maison. Un trouble d’anxiété de
séparation peut être sous-jacent au refus scolaire (phobie scolaire).
Chez les enfants plus jeunes, la détresse se traduit souvent par des pleurs, des cris
ou des crises de colère qui visent à éviter ou retarder le moment de la séparation.
En présence de leurs parents, ils les collent, s’en éloignent peu.
Chez les enfants plus âgés, les manifestations de détresse sont moins prononcées.
On retrouve toutefois des préoccupations et des craintes exagérées et récurrentes
qui ne peuvent être soulagées par un appel à l’évidence ou à la raison.
Dans les cas où l’anxiété de séparation n’est pas résolue et persiste à
l’adolescence, les tâches développementales de cette période seront d’autant plus
difficiles à réaliser. L’adolescent aura de la difficulté à acquérir son autonomie. Selon
Miljkovitch et al. (2003), si s’ajoutent à cela des événements vécus comme
traumatiques, l’adolescent pourrait désinvestir les relations sociales et chercher à
rester en retrait dans son milieu familial en passant de plus en plus de temps à la
maison. Une agoraphobie pourrait alors se développer.
Il faut demeurer sensible toutefois au fait que les jeunes qui présentent des
difficultés à se séparer ne démontrent pas nécessairement un trouble d’anxiété de
séparation, en ce sens où ils peuvent être en réaction aux séparations réelles ou
aux pertes réelles qu’ils ont vécues. On retrouve d’ailleurs ceci à l’intérieur même de
notre clientèle qui se compose souvent de jeunes qui ont vécu des ruptures
multiples et douloureuses. De là l’importance qu’une évaluation approfondie soit
réalisée afin d’établir un diagnostic différentiel entre le trouble d’anxiété de
séparation et d’autres problématiques telles que le trouble d’attachement ou encore
le trouble d’adaptation, qui se manifestent à travers des symptômes similaires.
65
Phobie spécifique
La phobie spécifique est caractérisée par une peur intense et persistante d’une
situation ou d’un objet qui, objectivement, ne représente pas un danger réel pour
l’enfant ou l’adolescent. La présence, mais également l’anticipation de la
confrontation à l’objet ou à la situation, déclenche la peur excessive et donne lieu à
une anxiété et une détresse intense (Dumas, 2007; APA, 2004).
Comme dans les autres troubles anxieux, l’évitement est la réaction mise en place
par la personne phobique pour éviter d’être confrontée à l’objet ou à la situation
source de phobie.
Si l’enfant ou l’adolescent est exposé à l’objet de la phobie, une réaction anxieuse
est provoquée donnant lieu à des manifestations telles que : tension, agitation,
symptômes somatiques. Une attaque de panique pourrait être déclenchée.
Habituellement, on peut observer des pleurs, des accès de colère, des réactions de
figement ou d’agrippement. L’enfant ou l’adolescent pourrait aussi chercher à
s’enfuir. S’il semble maîtriser sa peur, c’est avec un malaise évident (Dumas, 2007).
Le caractère irrationnel de la peur est reconnu par l’adulte et généralement
l’adolescent, tandis que chez l’enfant, ce côté irrationnel n’est pas toujours compris
par ce dernier (APA, 2004).
Exemples de phobies spécifiques (Dumas, 2007; APA, 2004; Morin, In: Gagnon et al., 2001)
et des termes associés (Wikipedia, 2010) :
66
Ò Aiguilles : bélénophobie.
Ò Chat : ailurophobie.
Ò De la douleur : algophobie.
Ò De la maladie, d’être malade : nosophobie.
Ò De la mort : thanatophobie.
Ò De vomir : émétophobie.
Ò Eau : aquaphobie.
Ò Éclairs : astraphobie.
Ò Espaces confinés : claustrophobie.
Ò Hauteurs : acrophobie.
Ò Insectes : entomophobie.
Ò Obscurité : achluophobie.
Ò Prendre l’avion : aviophobie.
Ò Sang : hématophobie.
Ò Tonnerre : brontophobie.
Phobie sociale
Dans la phobie sociale, l’enfant ou l’adolescent est aux prises avec une peur
prononcée et persistante de se retrouver dans des situations sociales ou de
performance avec des gens non familiers, ou dans des situations où il y a exposition
à l’observation attentive d’autrui (APA, 2004). Il y a une crainte d’être évalué
négativement, d’être considéré comme faible ou stupide, de se voir critiqué, rejeté,
d’être embarrassé, humilié, ou d’agir de façon non appropriée (Dumas, 2007; APA,
2004). Soulignons toutefois que la phobie sociale peut, à l’adolescence, être reliée à
une problématique bien précise telle que de l’acné grave, un problème de
bégaiement ou encore à un trouble alimentaire.
L’évitement est généralement mis en place face aux situations redoutées.
L’anticipation de ces situations amène une anxiété importante. Comme pour la
phobie spécifique, l’exposition à la situation sociale provoque une anxiété pouvant
causer des symptômes somatiques et dans certains cas une attaque de panique
(APA, 2004).
Auprès de leurs proches et de quelques amis privilégiés, ces enfants et adolescents
peuvent entretenir des rapports positifs et satisfaisants (Dumas, 2007). Ce sont les
situations sociales plus larges qui posent problème ou celles où il peut risquer d’être
évalué négativement. L’anxiété survient en présence d’autres enfants et pas
exclusivement dans les relations avec les adultes (APA, 2004).
Les enfants atteints de ce trouble cherchent à ne pas se faire remarquer. Ils peuvent
être crispés, trembler, éviter les regards. Parler en classe, les corridors bruyants, les
bousculades, les endroits où il y a beaucoup de monde représentent pour eux des
sources de peur et d’anxiété (Dumas, 2007). La phobie sociale est souvent à la base
du refus scolaire (Dumas, 2007; Miljkovitch et al., 2003; Marra, Garel et Legendre, 1997).
D’autres diagnostics peuvent être également liés au refus de fréquenter l’école, soit
une anxiété de séparation (ce qui est le cas souvent chez l’enfant), une anxiété
généralisée ou encore une phobie spécifique (retrouvée plutôt chez l’adolescent)
(Turgeon et Brousseau, 2002). Par ailleurs, toujours concernant ce refus d’aller à l’école,
notons qu’il est le plus souvent utilisé sous le terme « phobie scolaire », faisant
référence à une incapacité chez le jeune à fréquenter l’école, et ce malgré une
volonté bien présente. Toutefois, étant donné que cette problématique n’est pas
considérée dans le DSM-IV (APA, 2004) comme une catégorie diagnostique à part
entière et que cette problématique constitue le symptôme d’un trouble plus général,
on devrait plutôt employer comme terminologie « refus scolaire anxieux » (Denis,
2005).
Les enfants et les adolescents ayant une phobie sociale sont généralement de
tempérament plus inhibé (Morin, In: Gagnon et al., 2001). Ces jeunes sont souvent
décrits comme des solitaires. Par crainte, ils restent en retrait du monde et des
échanges sociaux. Le désir d’entrer en relation est présent, mais la crainte vient
empêcher les contacts, ce qui entraîne plusieurs conséquences : incapacité de
passer des entrevues pour se trouver un emploi ou encore n’avoir que les membres
de sa famille pour seuls contacts.
67
Également, les adolescents qui présentent cette problématique peuvent rencontrer
des difficultés de concentration. Ils peuvent, dans certains cas plus graves, se
plaindre d’une paralysie intellectuelle : en situation d’anxiété, « devenir la tête vide »
et avoir de la difficulté à s’exprimer verbalement (Dumas, 2007).
Voici des exemples de situations où peut s’exprimer une phobie sociale (Dumas, 2007;
Savard, Gaudet et Turcotte, 2005; APA, 2004; Miljkovitch et al., 2003) :
Ò Parler devant un groupe.
Ò Répondre à des questions ou devoir lire en classe.
Ò Jouer avec d’autres enfants.
Ò Rencontrer des étrangers.
Ò Aller dans les magasins.
Ò Utiliser les toilettes publiques.
Ò Fréquenter la cafétéria et les autres lieux de l’école où il y a beaucoup de
personnes.
Ò Manger en public.
Ò Répondre au téléphone.
Ò Aller dans les réunions de famille.
68
Trouble d’anxiété généralisée
Les jeunes souffrant d’un trouble d’anxiété généralisée ressentent une inquiétude
chronique, excessive et incontrôlable. Ce trouble peut être accompagné ou non
de problèmes physiques et affecte le fonctionnement tant social que scolaire.
Notons par ailleurs que cette forme d’anxiété qui a un âge moyen d’apparition de
8,8 ans (Garel, 2001) a une évolution chronique, mais fluctuante et s’aggrave en
période de stress (Gouvernement de l’Alberta, 2002).
Par ailleurs, lorsqu’elle est présente, cette anxiété entraîne une détresse
significative. Les enfants qui en sont atteints se caractérisent par un niveau élevé de
conformisme et de perfectionnisme, s’imposant des exigences extrêmes.
Parallèlement, ce sont des enfants qui cherchent beaucoup à être rassurés sur leurs
performances, doutant souvent de leurs compétences personnelles. Ils sont ainsi
portés à refaire les tâches en raison d’un constant sentiment d’insatisfaction. Ce
sont des jeunes qui recherchent l’approbation constante des autres, démontrant une
grande intolérance à l’incertitude. Ils démontrent de la fatigue découlant d’un
sommeil souvent perturbé et ont les nerfs à fleur de peau. Ils sont portés à passer
beaucoup de temps à penser au pire, étant ainsi habités par des préoccupations
souvent extrêmes et irréalistes (par exemple, ils peuvent être préoccupés par la
possibilité d’événements catastrophiques ou encore de conditions météorologiques
exceptionnelles). Notons enfin leurs tendances à se faire du souci de façon
pathologique pour le futur, de là cette tension perpétuelle qui les caractérise, ne
parvenant pas à se laisser absorber par le moment présent pour en jouir pleinement.
On les décrit d’ailleurs comme « semblant porter le monde sur leurs épaules »
(Dionne, Camiré, Moisan, Hénault, Girard et Rousseau, 2008; Dumas, 2007; Langlois, 2004).
Soulignons par ailleurs, l’importance qu’un diagnostic différentiel soit établi,
considérant que ce profil peut s’apparenter à d’autres problématiques telles qu’un
trouble dépressif ou encore un trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Le travail
d’évaluation prend en fait tout son sens dans ce contexte où, d’un trouble à l’autre
ou encore à l’intérieur d’un même trouble, la fréquence, la durée et l’intensité des
difficultés peuvent varier beaucoup d’un enfant à l’autre. Afin de mieux répondre aux
besoins de chaque jeune, il est donc primordial de bien identifier la nature de ses
difficultés.
Trouble panique (avec ou sans agoraphobie)
Ce trouble qu’on retrouve plus rarement durant l’enfance se caractérise par
l’apparition d’attaques de panique récurrentes survenant de façon soudaine,
inattendue et par la crainte ensuite de subir d’autres attaques similaires (Dionne et al.,
2008). Ceci peut, ou non, être associé à un tableau d’agoraphobie qui est définie
comme une anxiété, une peur de se retrouver dans des endroits ou des situations
où la fuite pourrait être difficile, ou encore où l’on ne pourrait recevoir d’aide en cas
d’attaque (Gagnon et al., 2001), par exemple être dans une foule, sur un pont ou encore
dans un avion.
Ces attaques de panique, qui sont limitées dans le temps (atteignent leur paroxysme
dans les 10 minutes) et apparaissent souvent de façon brutale, se manifestent par
d’importants malaises physiques, et ne peuvent être expliquées par une menace ou
un danger extérieur. Ceux qui en souffrent diront d’ailleurs avoir craint à certains
moments de devenir fous, voire même de mourir en lien avec l’intensité des
symptômes ressentis : sensation de souffle coupé, palpitations cardiaques, douleurs
thoraciques, étourdissements, transpiration abondante, sentiment de perdre le
contrôle de soi.
Bien que ce trouble ait une faible incidence chez les jeunes et se développe vers le
milieu de l’adolescence (Dionne et al., 2008), ses impacts seraient significatifs et
multiples. On parle entre autres de l’apparition d’inquiétudes importantes face à sa
santé physique, face à ses performances sociales et scolaires, ainsi qu’une baisse
d’estime de soi. Également, on remarque que le simple fait d’imaginer avoir une
nouvelle attaque serait suffisamment anxiogène pour que le jeune soit porté alors à
éviter les situations perçues comme plus à risque, par exemple prendre le métro ou
encore se retrouver dans une salle de cinéma, ce qui l’amènerait à s’isoler de plus
en plus. D’ailleurs, au niveau du vécu quotidien, le handicap associé à ce trouble
proviendrait moins des attaques elles-mêmes que des préoccupations constantes et
de l’hypervigilance qu’elles entraînent. D’autres complications seraient aussi
observées à long terme, soit des dépressions majeures, des problèmes de
consommation et des tentatives de suicide. Notons enfin qu’on retrouverait
également beaucoup de comorbidité avec ce trouble, telle que l’anxiété de
séparation ainsi que certaines phobies (Gagnon et al., 2001).
69
PRÉVALENCE :
Les données disponibles sur la prévalence varient beaucoup en fonction des
recherches consultées. Les troubles anxieux constitueraient malgré tout la forme la
plus commune de détresse psychologique, affectant entre 10 et 22% des enfants et
des adolescents. Au Canada, le taux de la population générale présentant un
trouble anxieux serait de 12% (Santé Canada, 2002). Il n’y a pas d’âge particulier pour
développer un trouble anxieux (Turgeon et al., 2002). Turgeon et Gendreau (2007)
affirment par ailleurs que les troubles les plus fréquents chez les enfants sont
l’anxiété de séparation, la phobie spécifique et l’anxiété généralisée avec des
prévalences respectives d’environ 5%. De façon générale, les troubles anxieux sont
plus fréquents chez les filles que chez les garçons (sauf la phobie sociale et le
trouble obsessionnel-compulsif, autant chez les garçons) (Turgeon et al., 2007).
Voici un tableau résumant l’âge d’apparition des différents troubles ainsi que les
différences de prévalence entre les garçons et les filles (Dumas, 2005) :
70
PRÉVALENCE
SEXE
ÂGE DE DÉBUT
Anxiété de séparation
4 à 5%
+ de filles
7,5 ans
Phobie spécifique
4 à 5%
+ de filles
8,5 ans
Anxiété sociale
1%
filles = garçons
10,5 ans
Trouble panique
1 à 5%
+ de filles
14 ans
Anxiété généralisée
3 à 6%
+ de filles
9 ans
COMORBIDITÉ :
Il existerait une comorbidité importante entre les différents troubles anxieux : 36 à
39% des jeunes qui ont un trouble anxieux en ont au moins un second (Turgeon et al.,
2002). Les troubles anxieux sont aussi souvent associés à d’autres
psychopathologies : 50% des jeunes ayant un trouble anxieux auraient aussi un
trouble de l’humeur, 20 à 33% un trouble d’hyperactivité, et 17 à 22% un trouble de
la conduite. La littérature démontre également que les troubles anxieux perturbent
les apprentissages et entraînent des retards scolaires, et ce bien que les capacités
intellectuelles des enfants et adolescents anxieux soient généralement bonnes
(Dumas, 2007; Tellier, 2003; Turgeon et Brousseau, 2000).
Il existerait un lien également entre l’abus de substances et les troubles anxieux, et
ce particulièrement à l’adolescence (Tellier, 2003).
Enfin, il est démontré que les adolescents très anxieux présentent un risque élevé
de faire une ou plusieurs tentatives de suicide et de se suicider (Dumas, 2005).
ÉTIOLOGIE :
Les recherches démontrent qu’il est très difficile de prédire l’apparition d’un trouble
anxieux éventuel chez un individu, puisque l’origine de ce trouble est très complexe
et qu’il n’existe pas un facteur qui explique à lui seul pourquoi certains deviennent
anxieux. C’est pourquoi le modèle adopté actuellement est transactionnel en ce
sens qu’il conjugue plusieurs facteurs, dont des facteurs biologiques (génétiques et
neurobiologiques) ainsi que des facteurs psychologiques, familiaux et sociaux. Bien
entendu, plus le cumul de facteurs est élevé, plus la probabilité de développer un
trouble anxieux devient grande.
Facteurs biologiques :
Facteurs génétiques
Bien qu’on n’hérite pas directement d’un trouble anxieux, la littérature a démontré la
présence d’une vulnérabilité génétique plus élevée chez certaines personnes et
pour certains troubles. En fait, les recherches portant sur les processus génétiques
impliqués dans la transmission des troubles anxieux révèlent que certains gènes
favoriseraient l’apparition de caractéristiques du tempérament prédisposant à une
symptomatologie anxieuse. En d’autres termes, bien qu’il n’y ait pas de
correspondance systématique entre le trouble de l’enfant et celui du parent,
l’appartenance familiale entraînerait définitivement une vulnérabilité chez l’individu.
La vulnérabilité peut toutefois s’exprimer différemment d’un membre à l’autre. Ceci
expliquerait donc pourquoi certains enfants présentant un trouble anxieux ont des
parents qui souffrent plutôt d’un trouble de l’humeur. Notons par ailleurs que deux
troubles particuliers, soit le trouble obsessionnel-compulsif et le trouble panique,
sont retrouvés de façon statistiquement significative au sein d’une même famille
(Dumas, 2005 et 2007).
Facteurs neurobiologiques
Trois principales structures cérébrales forment ce qu’on appelle le système
d’activation et d’inhibition comportementale qui est à la base de l’expression et de
l’interprétation des émotions, dont l’anxiété. Or, les recherches (De Bellis, Hooper et
Sapia, 2005; Pine, 2003; Heim et Nemeroff, 2001; In: Dumas, 2007) auraient démontré que ce
système peut être déstabilisé chez un enfant en bas âge lorsque celui-ci est exposé
à des événements de vie pénibles ou traumatiques tels qu’un abandon ou de la
maltraitance, le prédisposant alors à développer une symptomatologie anxieuse. En
fait, ces changements neurophysiologiques précoces rendraient leur système
chroniquement plus réactif, augmentant le risque que ces enfants développent plus
tard un trouble anxieux. D’autres recherches (Gendreau et Ravacley, 2006; Van den Bergh,
Mulder, Mennes et Glover, 2005; In: Dumas, 2007) portant sur le stress vécu durant la
grossesse iraient dans le même sens, démontrant tout l’impact que l’anxiété
maternelle aurait sur certaines structures cérébrales et sur le système limbique du
fœtus avant même la naissance.
71
Facteurs psychologiques, familiaux et sociaux
Différents modèles psychologiques existent pour expliquer l’origine et le
développement des troubles anxieux. Or, la théorie de l’attachement est celle qui
semble la plus documentée actuellement dans la littérature, préconisant l’origine du
trouble dans une perturbation précoce de la relation mère-enfant. Comme ce dernier
ne serait pas parvenu à développer une relation suffisamment sécurisante, il ne
parviendrait que très difficilement à se séparer du parent nourricier pour aller
explorer le monde extérieur, de peur que celui-ci ne soit plus disponible à son retour.
Ces difficultés engendrées par les séparations amèneraient alors l’enfant à
intérioriser une image négative de lui-même, de son entourage, mais aussi du
monde dans lequel il évolue, augmentant du fait même le risque de voir
éventuellement apparaître chez lui des symptômes anxieux. Bien que les difficultés
découlant d’une problématique d’attachement dans l’apparition de l’anxiété soient
bien démontrées (Caaidy et Berlin, 1994; Bolby, 1973; In: Habimana et al., 1999), soulignons
que celles-ci sont nettement plus marquées lorsqu’elles sont en relation avec
d’autres facteurs de risque tels que la présence de comportements d’inhibition chez
l’enfant, la présence d’un trouble psychopathologique chez le parent, ou encore
l’utilisation de méthodes éducatives encourageant l’apparition d’anxiété (par
exemple la surprotection) (Dumas, 2007).
72
Concernant l’inhibition comportementale, il est important de mentionner que celle-ci
semble être un précurseur des troubles d’anxiété, en ce sens où les enfants inhibés
évitent souvent la nouveauté et de ce fait, n’ont pas l’occasion de se désensibiliser
face à celle-ci. Cet évitement maintiendrait donc, voire même augmenterait le degré
de crainte associé à la nouveauté, rendant ainsi l’enfant plus à risque de développer
un trouble anxieux (Gagnon et al., 2001; Kagan, 1994; Manassis et Bradley, 1994; In: Habimana
et al. 1999).
Différentes recherches (Dadds et al., 1996; Lafrenière et Dumas, 1996; In: Dumas, 2007)
soulignent par ailleurs l’importance de comprendre l’étiologie en termes relationnels.
En effet, comme l’enfant apprend beaucoup par imitation, c’est-à-dire en
s’appropriant et reproduisant les comportements démontrés par les adultes qu’il
aime et admire, il devient important de bien comprendre la nature du lien qui unit
l’enfant à son entourage. Il est d’ailleurs démontré dans la littérature un lien entre la
nature de la discipline employée, de l’affection reçue par l’enfant et l’apparition d’un
trouble anxieux. Plus précisément, on aurait remarqué que les enfants présentant un
trouble anxieux proviendraient de milieux où les pratiques parentales seraient très
directives, caractérisées par un niveau excessif de contrôle, ainsi que d’un manque
d’affection et d’expression d’émotions plus positives (Dumas, 2007).
Un mot par ailleurs sur l’aspect culturel qui est un élément à considérer lorsqu’on
aborde cette problématique du trouble anxieux. Nous devons demeurer sensibles et
attentifs aux règles et valeurs présentes dans le milieu, car celles-ci peuvent venir
colorer notre lecture de la situation. Prenons l’exemple de la culture orientale où il
peut être insolent dans certaines circonstances de soutenir le regard de l’autre, alors
qu’on pourrait y voir un comportement de fuite ou d’évitement retrouvé couramment
chez les gens souffrant de troubles anxieux.
Enfin, soulignons l’impact possible des différents événements de vie négatifs
dans l’apparition d’une symptomatologie anxieuse chez l’enfant (divorce
difficile, niveau élevé de violence familiale, intimidation vécue à l’école).
Néanmoins, comme la majorité des enfants exposés à ces situations ne
développent pas nécessairement de troubles anxieux, ces événements doivent
être davantage perçus comme des facteurs de risque plutôt que des agents
étiologiques.
PISTES D’INTERVENTION
À l’heure actuelle, le traitement privilégié conjugue trois niveaux d’intervention, soit
une aide psychothérapeutique, une aide pharmacologique ainsi qu’une intervention
psychoéducative.
Au plan de la psychothérapie
En ce qui a trait à la psychothérapie, l’approche privilégiée actuellement demeure
la thérapie cognitive comportementale autant chez les enfants que chez les
adolescents. De façon générale, cette approche visera essentiellement la
rééducation du jeune en utilisant la restructuration cognitive (modification des
pensées négatives pour de plus positives), l’arrêt des comportements d’évitement
ainsi que la désensibilisation systématique où le jeune sera graduellement exposé
aux situations générant de l’anxiété, afin qu’il prenne conscience que ses pires
craintes ne se concrétiseront pas, ce qui entraînera une baisse graduelle de
l’anxiété.
Soulignons par ailleurs que d’autres formes d’interventions thérapeutiques peuvent
également être utilisées telles que la psychothérapie d’approche analytique où le
jeune sera aidé à se connaître et se comprendre, à comprendre l’origine de ses
difficultés ainsi qu’à acquérir des attitudes plus saines et de meilleures habiletés
d’adaptation. Un traitement systémique et familial peut également être offert, ce qui
permettra d’une part d’identifier certaines problématiques qui pourraient venir
complexifier le tableau et d’autre part, encourager les membres de la famille à
collaborer au traitement et les sensibiliser à ce que le jeune peut vivre. Des
thérapies de groupes peuvent aussi être offertes, ce qui permet au jeune de mettre
en pratique de nouveaux comportements et de recevoir des commentaires et du
support des autres membres du groupe. Enfin, il y a aussi les techniques
d’autocontrôle telles que le « biofeedback » et la relaxation qui peuvent être utilisés.
73
Au plan pharmacologique
Sur le plan pharmacologique, l’utilisation d’une médication se fera dépendamment
de la fréquence et de la sévérité des manifestations anxieuses. D’autres aspects
seront également évalués, soit la perturbation du fonctionnement social et scolaire,
l’attitude du jeune devant la médication ou encore s’il y a une histoire d’abus de
substances. Les médicaments qui ont montré une certaine efficacité selon la
littérature sont les ISRS2, les antidépresseurs ainsi que les benzodiazépines
(anxiolytiques) (Dionne et al., 2008; Verreault et Berthiaume; In: Chevalier et al., 2006; Gagnon et
al., 2001). Soulignons par ailleurs que ceux-ci n’agiront habituellement sur l’anxiété
qu’au terme de quatre semaines de traitement (Savard et al., 2005).
Au plan de l’approche psychoéducative
L’approche psychoéducative, quant à elle, tente d’aider le jeune à comprendre le
problème dont il souffre et à reconnaître ses symptômes. C’est aussi à ce niveau
que l’intervenant peut aider en supportant le jeune à développer de nouvelles
stratégies pour faire face à son anxiété. Il peut le sensibiliser et le guider dans
l’utilisation de différentes techniques telles que la relaxation ou encore l’exercice
physique qui sont efficaces dans le développement de l’autocontrôle et de la gestion
du stress. Pour ce faire, il est essentiel que l’intervenant soit d’abord sensibilisé à ce
qu’est un trouble anxieux et à ses différentes manifestations, afin d’avoir une lecture
la plus juste possible des comportements du jeune. En d’autres termes, bien
décoder le comportement aidera nécessairement à offrir une intervention adaptée et
éviter ainsi de prendre pour une attitude d’opposition avec agressivité, une
manifestation qui sous-tendrait plutôt de la peur (par exemple le jeune qui refuse de
faire ses travaux scolaires ou encore de participer à une activité particulière) (Tellier,
2003). Le moment du coucher représente d’ailleurs un bon exemple où les
manifestations anxieuses peuvent être interprétées comme de l’opposition de par
l’aspect désorganisé et explosif du jeune qui craint alors de se retrouver seul dans le
noir. Le retrait qui l’isolerait davantage ne serait donc pas l’intervention à privilégier
en ce sens qu’il ne ferait qu’alimenter ses craintes et ses angoisses. De mettre des
mots sur ce que ressent le jeune, de le préparer à cette transition et de lui donner
accès à des outils qui l’aideront à se calmer (par exemple, le dessin, la relaxation
représentent des interventions plus adaptées).
74
Retenons en somme que les stratégies d’intervention doivent nécessairement
découler d’une bonne compréhension de la problématique du jeune, ce qui
ramène l’importance dans certains cas plus complexes de procéder d’abord à
une évaluation complète.
2
Inhibiteur sélectif rétention sérotonine.
PISTES D’INTERVENTION GÉNÉRALES (Massachusetts General Hospital, 2010)
Interventions à privilégier :
Ò Comprendre la nature de l’anxiété présentée par l’enfant (en lui posant des
questions par exemple). Rappelons qu’il est toujours possible de contacter
l’équipe 2e niveau santé mentale/prévention suicide pour obtenir une consultation
où seront alors remis des guides d’observation (CJM, 2009b) produits par cette
même équipe afin d’aider l’intervenant à mieux cerner les difficultés du jeune.
Ò Favoriser une adaptation progressive. Désensibilisation progressive.
Ò « Modeling », c’est-à-dire l’apprentissage de nouvelles conduites par
l’observation.
Ò Enseigner des techniques de relaxation.
Ò Planifier les transitions (par exemple : les couchers, les révisions, les
comparutions au tribunal, les sorties).
Ò Encourager la participation à des activités susceptibles de venir apporter du
soulagement face aux préoccupations.
Ò Récompenser les efforts de l’enfant pour surmonter ou gérer son anxiété.
Ò Impliquer l’enfant dans les stratégies pour l’aider à gérer son anxiété et ses
peurs. Identifier un endroit sécurisant où l’enfant peut aller pour se calmer.
Ò Nommer les sentiments anxieux pour le jeune qui n’est pas capable de le faire.
Ò Favoriser l’amélioration de l’estime de soi.
Ò Améliorer la capacité de résolution de problèmes.
Ò Aider l’enfant à croire en lui-même afin qu’il surmonte ses craintes.
Attitude :
Ò Faire preuve d’empathie. Reconnaître la difficulté.
Ò Être à l’écoute de ce que l’enfant exprime comme vécu et émotions.
Ò Rester calme quand l’anxiété se manifeste et s’exacerbe.
Encadrement :
Ò Offrir un milieu et une routine prévisibles.
Ò Établir des objectifs progressifs en soulignant les progrès observés.
75
Tout comme l’intervention offerte ne doit pas favoriser l’évitement qui représente un
puissant renforçateur du comportement pathologique, il est essentiel également
d’éviter de rassurer constamment le jeune avec un diagnostic de trouble anxieux,
car ceci peut envoyer le message qu’il est faible, et qu'il a besoin d’aide pour réussir
ce que les autres font seuls.
De rassurer sans cesse peut également amener l’enfant à croire qu’il y a
effectivement un danger réel, ce qui aura l’effet inverse, c’est-à-dire d’accentuer son
anxiété. Soulignons également que la littérature démontre qu’il est plus efficace de
rassurer le jeune après qu’il ait vécu un succès (Dumas, 2005).
Lorsqu’un jeune se retrouve envahi par son anxiété, il devient important de ne pas
essayer à tout prix de le raisonner en entamant une longue discussion, puisque ceci
ne ferait que retarder le moment où il devra affronter ce qu’il craint. Il est préférable
de proposer avec calme et fermeté de reparler de la situation une fois qu’il l’aura
surmontée. Une autre intervention à privilégier est de ne pas faire les choses à la
place de l’enfant anxieux. En agissant ainsi, on amène le jeune à éviter l’objet de sa
peur, ce qui a l’effet d’alimenter ses difficultés. L’utilisation de l’humour est
également à proscrire, et ce même si elle avait comme objectif d’encourager le
jeune anxieux.
76
De façon globale, une ligne de pensée doit être maintenue par les intervenants
concernant les interventions choisies, à savoir qu’il est impossible de protéger
l’enfant de ses émotions et que celui-ci doit, pour ne plus avoir peur, faire face
à l’origine de sa peur, et ce à maintes reprises.
PISTES D’INTERVENTION SPÉCIFIQUES
Ò Phobie sociale : Encourager les interactions en petits groupes. Travailler les
habiletés sociales. Si refus scolaire, supporter un retour rapide à l’école, quitte à
prévoir des journées plus courtes. Les symptômes vont diminuer si l’enfant
expérimente qu’il survit à son anxiété. Éviter de confronter l’enfant devant ses
pairs.
Ò Anxiété de séparation : Anticiper les transitions. Préparer les séparations, par
exemple que l’enfant soit amené à l’école par une personne de qui il tolère
davantage de se séparer. Tenir les limites. Permettre que la figure rassurante
donne de petites notes auxquelles l’enfant pourra se référer au cours de la
période où il est séparé. Permettre qu’il téléphone (quoique cela puisse être à
double tranchant dans certains cas. Cela peut aussi augmenter la conscience
d’être séparé).
Ò Attaque de panique : Rester calme et réconfortant durant les épisodes (par
exemple : modeling). Supporter l’enfant pour qu’il passe à travers la crise et
retourne à ses activités. On ne peut stopper l’attaque. S’entendre avec l’enfant
pour qu’il nous avertisse s’il identifie qu’une attaque est imminente.
1.3.11 Le trouble réactionnel de l’attachement
Depuis le début du 20e siècle, plusieurs théoriciens, chercheurs et cliniciens se sont
intéressés à la notion d’attachement qui est le lien qui unit une mère3 à son enfant.
Les différents travaux menés ont d’ailleurs mis en évidence que le besoin primordial
du jeune enfant est celui d’établir un lien stable et sécurisant avec une figure
maternelle répondant à ses besoins, soulignant les effets dévastateurs potentiels
des carences maternelles précoces et des séparations répétées sur le
développement de l’enfant.
Toutefois, l’examen des différents écrits portant sur l’attachement permet de se
rendre compte très rapidement de la diversité des concepts utilisés dans la
littérature en lien avec la notion d’attachement. Ceci semble particulièrement vrai
lorsqu’on aborde plus spécifiquement ce concept du trouble de l’attachement qui, en
raison de son utilisation à outrance, laisse à penser que celui-ci semble mal saisi.
D’ailleurs, aucune nomenclature ne fait encore consensus : certains parleront du
trouble de l’attachement alors que d’autres feront davantage référence à des
concepts tels que défis d’attachement, « patterns » d’attachement, désordre de
l’attachement, difficultés relationnelles, problèmes d’attachement et finalement,
trouble réactionnel de l’attachement.
Ce qui viendrait encore davantage complexifier la situation est le fait que cette
problématique du trouble de l’attachement serait fréquemment concomitante avec
d’autres problématiques telles que le trouble de comportement ou encore le TDAH,
avec lesquelles d’ailleurs elle peut être facilement confondue. Une évaluation étoffée
qui tient compte de l’anamnèse devient en ce sens nécessaire afin de bien cerner la
problématique pour ensuite élaborer des pistes d’intervention répondant le mieux
aux besoins spécifiques du jeune.
L’expression « trouble de l’attachement » ne fait pas consensus dans les milieux de
recherches, tout comme auprès des cliniciens. Dans cette section du Programme
d’intervention en santé mentale et troubles de la conduite (CJM, 2013), nous parlerons
du trouble réactionnel de l’attachement qui est le seul diagnostic reconnu du concept
du trouble de l’attachement. Cependant, comme décrit dans le Cadre de référence :
au cœur de l’intervention : l’attachement et la relation de l’ACJQ (2010), le trouble de
l’attachement au sens large est une problématique reconnue par la communauté
scientifique, problématique qui regroupe une symptomatologie similaire au trouble
réactionnel de l’attachement du DSM-IV (APA, 2004).
Ce qui est essentiel pour les intervenants, c’est que le trouble réactionnel de
l’attachement ou le trouble de l’attachement, au sens large, doit être diagnostiqué
par du personnel spécialisé (médecins pour le trouble réactionnel de l’attachement)
et à partir d’observations rigoureuses.
3
Afin de ne pas alourdir le texte, nous avons eu recours au terme « mère » pour définir le principal donneur de soins de l’enfant.
77
Les jeunes qui nous sont confiés présentent souvent des comportements
d’attachement problématiques, et ce à des degrés divers. Ils n’ont donc pas tous le
diagnostic du trouble réactionnel de l’attachement (faute d’évaluations ou absence
d’une caractéristique nécessaire au diagnostic), mais ils présentent souvent une
importante perturbation du lien d’attachement, ce qui est qualifié par les cliniciens
comme un trouble de l’attachement.
CARACTÉRISTIQUES :
Définition du trouble réactionnel de l’attachement
Actuellement, la classification utilisée pour diagnostiquer les jeunes présentant un
trouble de l’attachement est celle retrouvée dans le DSM-IV révisé (APA, 2004) sous
l’appellation trouble réactionnel de l’attachement. Or, puisque cette classification est
essentiellement médicale, ce sont uniquement les médecins qui l’utilisent et qui
peuvent poser ce diagnostic qui repose sur les critères suivants :
A) Mode de relations sociales gravement perturbé et inapproprié au stade du
développement, présent dans la plupart des situations et ayant débuté avant
l’âge de 5 ans.
78
B) La perturbation décrite dans le critère A n’est pas uniquement imputable à un
retard du développement (comme dans le retard mental) et ne répond pas aux
critères d’un trouble envahissant du développement.
C) Carence de soins, comme en témoigne au moins un des éléments suivants :
1- Négligence persistante des besoins émotionnels élémentaires de l’enfant
concernant le confort, la stimulation ou l’affection.
2- Négligence persistante des besoins physiques élémentaires de l’enfant.
3- Changements répétés des personnes prenant soin de l’enfant, empêchant
l’établissement de liens d’attachement stables.
D) On présume que la carence de soins décrite dans le critère C est responsable de
la perturbation du comportement décrite dans le critère A.
Soulignons par ailleurs qu’on retrouve deux types de trouble réactionnel de
l’attachement dans le DSM-IV (APA, 2004) sans qu’aucun des deux ne soit défini
toutefois comme étant plus grave que l’autre :
Ò Inhibé : Se distingue par une incapacité persistante, dans la plupart des
situations, à engager des interactions sociales ou à y répondre d’une manière
appropriée au stade de développement.
Les comportements d’un enfant correspondant à ce type de trouble
d’attachement ont été décrits de façon plus élaborée d’un point de vue clinique
en fonction des caractéristiques suivantes : solitaire, il se présente avec une
allure triste et souvent amorphe. Il est incapable d’amorcer une interaction
sociale ou d’y répondre de façon appropriée. Constamment méfiant, ceci irait
même parfois jusqu’à des sentiments de persécution. Il affiche des
comportements contradictoires et des réponses très inhibées (par exemple
refuse de se laisser consoler). Il évite souvent les contacts sociaux, adoptant
plutôt des comportements de retrait, d’évitement, de vigilance et d’agression
dans des situations sociales. Ce sont des jeunes qui n’ont pas reçu de soutien et
de réconfort nécessaires et ont été rejetés. On remarque en fait qu’ils ont connu
des périodes d’investissement (parfois même fusionnelles) en alternance avec
des périodes de délaissement affectif. Ils donnent ainsi l’impression d’avoir
renoncé à la relation, de là cette tendance à tout vouloir faire par eux-mêmes et
cette allure « parentifiée » qu’ils peuvent présenter. On note aussi chez eux une
forte hostilité qu’ils masquent ou retournent souvent contre eux-mêmes par des
gestes d’automutilation. (Tardif, 2008; Pétales, 2007a).
Ò Désinhibé : Se démarque par une sociabilité indifférenciée ou un manque de
sélectivité dans le choix des figures d’attachement.
Les cliniciens les présentent comme ayant tendance à créer des liens diffus, non
sélectifs, de là leur grande familiarité avec les étrangers. Ce sont des jeunes qui
se lient facilement et aisément aux gens, étant décrits toutefois comme
séducteurs et accaparants de par cette position très infantile qu’ils adoptent,
cherchant à se faire prendre en charge. Ils peuvent manifester des
comportements agressifs, voire même violents envers autrui (par exemple,
menace de mort). Outre une difficulté à se contenir, ce sont des jeunes qui
présentent aussi des difficultés à identifier ce qui se passe en eux. La
socialisation est particulièrement problématique, entretenant des relations
teintées de rivalité avec les pairs. Avec l’adulte, l’exclusivité est recherchée. On
observe ce type de trouble de l’attachement chez les jeunes ayant vécu plusieurs
placements ou encore chez ceux qui n’ont pas été investis comme une personne
distincte, étant plutôt objet de projections négatives par l’adulte (par exemple
l’enfant qui provient d’un milieu où la mère est décrite comme très changeante;
étant parfois très cajoleuse avec lui alors qu’à d’autres moments, elle s’en
désintéresse complètement, le percevant et le vivant comme dérangeant,
inadéquat, voire même dangereux, de par sa tendance à lui attribuer des
intentions malveillantes). Ces derniers en viennent donc à intérioriser une image
très négative d’eux-mêmes, se percevant comme mauvais et indésirables.
79
Le trouble de l’attachement en tant que concept clinique
Définition du concept d’attachement :
Le concept même de l’attachement, que nous n’aborderons ici que brièvement,
celui-ci étant présenté de façon élaborée dans le Programme d’intervention clinique
en abandon (CJM, 2005), se définit de façon globale comme étant un besoin humain
fondamental (Gough et Perlman, 2006). Plus spécifiquement, l’attachement est un lien
affectif profond et durable qui s’établit entre l’enfant et l’adulte donneur de soins
(donc qui peut être autre que la mère) au cours des premières années de vie. C’est
donc à travers ce lien essentiel que l’enfant cherche à trouver réponse à ses
besoins tant physiques qu’affectifs comme celui par exemple d’être rassuré.
Cette théorie de l’attachement fut d’abord développée par Bowlby (1948-1950) qui
démontre les effets dévastateurs des carences maternelles précoces et des ruptures
répétées sur le développement des enfants (St-Antoine et Rainville, 2004). Les travaux
des différents cliniciens ont illustré comment la création d’un système d’attachement
se développe chez tout enfant afin de garantir sa protection et ses chances de
survie (Rygaard, 2005).
80
Ce lien, qui se construit graduellement, permet aussi à l’enfant d’apprendre à faire
confiance et à tolérer l’éloignement, capacité nécessaire à l’exploration du monde
extérieur. L’enfant qui est parvenu à établir un lien de confiance sait donc, lorsqu’il
s’éloigne, qu’il peut retourner à sa source de sécurité s’il se retrouve devant une
situation potentiellement menaçante. L’attachement a donc aussi comme fonction la
sécurité et l’exploration.
En résumé :
« On appelle maintenant troubles d’attachement les séquelles de la carence
affective précoce, soit un ensemble de comportements contradictoires par
lesquels, de diverses façons, les enfants ainsi touchés traduisent tout à la fois leur
recherche de l’autre et leur difficulté de faire confiance. Qu’il s’agisse d’enfants
élevés en institution et adoptés tardivement ou d’enfants qui ont été profondément
atteints par des conditions d’abus intrafamilial et des placements successifs dans
plusieurs familles d’accueil, ces enfants sont souvent perturbés et difficiles à
traiter. Les blessures répétées subies dans leur enfance rendent difficile le
développement d’un sentiment de confiance en de nouveaux parents, qui sont
pourtant prêts à investir à long terme ces enfants. Imprévisibles dans leurs
interactions, ils ont tendance à rechercher une attention constante, tout en
refusant toute tentative de rapprochement. On note chez ces enfants un mélange
d’évitement et d’accrochage équivalent à une sorte de provocation au rejet. »
[Yvon Gauthier]
– L’avenir de la psychiatrie de l’enfant, pp. 88-89
Les différentes classifications de l’attachement selon les cliniciens :
Les chercheurs qui se sont penchés sur cette notion du trouble de l’attachement ont
souligné certaines réserves envers cette classification du DSM-IV (APA, 2004) qu’ils
jugent limitative en ce sens qu’elle ne tient pas compte de certains facteurs
pathogènes (par exemple l’alcoolisme ou la toxicomanie du parent, le trouble
psychiatrique du parent ou encore son hospitalisation prolongée), mais aussi qu’elle
se centre essentiellement sur les comportements sociaux du jeune plutôt que sur la
relation en elle-même. D’ailleurs, la plupart des études réalisées entre les années
1980 et 1994 n’ont pas utilisé les critères présentés par le DSM-IV (APA, 2004) révisé,
les chercheurs ayant produit des classifications alternatives.
A) Une des pionnières de l’attachement, Mary Ainsworth, a identifié en 1979, grâce
à la situation étrange (ou étrangère), trois (3) types d’attachement :
sécurisant (B), insécurisant / évitant (A), ambivalent / résistant (C). Le quatrième,
soit désorganisé / désorienté (D), fut développé en 1990 par Main et Solomon
(1990).
Concernant cette classification, soulignons que l’attachement insécurisant est
davantage lié à des problèmes de comportement, d’anxiété et d’agressivité, mais
n’est pas automatiquement synonyme de trouble d’attachement. Dans le même
sens, il est important d’insister sur le fait que cette organisation insécure de
l’attachement, telle que définie par Ainsworth, n’est pas un diagnostic
pédopsychiatrique, mais plutôt un descripteur qui traduit un facteur de risque
pour le développement de l’enfant (Sroufe, 1983; In: St-André, 1996).
Aujourd’hui, on retrouve davantage cette catégorisation lorsqu’on parle de
l’attachement : l’attachement sécurisant, l’attachement insécurisant-ambivalent,
l’attachement insécurisant-évitant, l’attachement insécurisant-désorganisé. C’est
la classification retenue par le Cadre de référence : Au cœur de l’intervention :
l’attachement et la relation (ACJQ, 2010).
Récemment, une métaanalyse réalisée par Van Ijzendoorn a distribué
l’attachement de la façon suivante (tiré de Van Ijzendoorn, Schuengel et BakermansKranenburg, 1999; In: Pallanca, 2009)4 :
Ò Sécurisé
62%
Ò Évitant
15%
Ò Ambivalent
Ò Désorganisé
4
8%
15%
Prenez note que les données suivantes ont été arrondies pour éviter l’utilisation de décimales.
81
L’attachement désorganisé, plus observé dans les milieux caractérisés par la
négligence, la maltraitance, la pauvreté, l’abus de substance et le jeune âge des
parents (c’est-à-dire la majeure partie de notre clientèle en centres jeunesse),
serait davantage lié au concept du trouble de l’attachement selon plusieurs
auteurs (Pallanca, 2009). Encore davantage, selon Fonagy (In: St-Antoine et al., 2004),
ce type d’attachement pourrait annoncer une psychopathologie chez l’enfant qui
manifeste des difficultés importantes de régulation des émotions, s’observant à
travers des réactions de colère, de faible tolérance à la frustration, d’irritabilité,
d’incompétence sociale, d’expression fréquente de détresse et d’inattention.
Soulignons que la capacité de régularisation des émotions dépend de la
compréhension de nos expériences internes, c’est-à-dire de ce qui se passe à
l’intérieur de nous. Ceci se construit essentiellement dans le rapport dyadique
avec la figure maternelle. Lorsque l’enfant, dans ses premières années de vie,
exprime ses émotions, le rôle de la mère est de décoder l’état émotif de l’enfant
pour ensuite l’aider à moduler ou réguler ce qui se passe en lui. Petit à petit,
l’enfant en vient à développer sa propre capacité à reconnaître et à moduler ce
qu’il ressent.
82
De façon générale, la littérature mentionne que les enfants en troubles de
l’attachement ne sont pas en mesure d’identifier ce qui se passe en eux, ce qui
les habite. À partir de là, on comprend mieux leur incapacité à mettre en mots ce
qu’ils ressentent, étant une habileté qui survient dans un deuxième temps. Ce
sont également des enfants qui ne sont pas capables non plus de répondre de
façon flexible et stratégique aux situations qui soulèvent de l’émotion (Pétales,
2007b). De là l’aspect excessif de ces enfants qui sont souvent dans les extrêmes
lorsqu’il s’agit d’exprimer ce qu’ils ressentent. D’ailleurs, selon Tardif (2008), ces
enfants ne sont pas joyeux, ils sont euphoriques; ils n’ont pas peur, ils sont
terrorisés; ils ne sont pas en colère, ils sont enragés; ce qui nous ramène à
nouveau au concept de régulation des émotions mentionné précédemment.
B) Pour en revenir à la classification des critères du trouble de l’attachement,
Crittenden (2006) propose quant à elle un autre système basé sur la maturation
cognitive, affective et relationnelle qui influence comment l’enfant traite
l’information. (CJM, 2005). L’élément distinctif du modèle de Crittenden est qu’il
n’inclut pas d’attachement de type D désorganisé/désorienté. En effet, dans sa
conception, chaque enfant s’organise autour de stratégies d’attachement,
sécures (B) ou insécures (A) et (C), au travers desquelles il tente de s’adapter à
son environnement pour survivre. Dans ce modèle, la psychopathologie survient
quand l’exposition au danger affecte le fonctionnement psychologique et
comportemental, donnant lieu à des stratégies atypiques à l’intérieur des types
d’attachement A (évitant) et C (ambivalent) (Crittenden, 2006).
« Ce qu’il faut retenir, c’est que ce concept du trouble d’attachement est
encore en évolution, ce qui implique qu’il est appelé au cours des prochaines
années à être approfondi. Actuellement, seul le trouble réactionnel de
l’attachement est reconnu, mais son diagnostic demeure un acte réservé au
corps médical. Ce qui ajoute à la difficulté de s’y retrouver est le fait que le
trouble de l’attachement n’est pas encore défini clairement, n’est pas une entité
diagnostique reconnue, n’obtient pas de consensus sur les critères
diagnostiques et manque de documentation, peu d’études scientifiques portant
sur le sujet. »
[Niels Peter Rygaard]
– L’enfant abandonné : guide de traitement des troubles de l’attachement.
Impact sur l’enfant d’une altération ou perte du lien d’attachement :
En 2010, on accorde encore une immense importance à l’établissement des
premiers liens, parlant maintenant de traumatisme pour l’enfant qui vit la perte
d’une figure d’attachement, soulignant les séquelles émotionnelles permanentes
pouvant en découler. En effet, comme il est démontré que l’établissement d’un tel
lien vient influencer le développement intellectuel, émotionnel, moral et relationnel
de l’enfant (St-Antoine, 1999), son absence a nécessairement des impacts potentiels à
plusieurs niveaux. Ainsi, la capacité de l’enfant à faire confiance, sa capacité à
accéder à un état de sécurité affective, à une bonne image de lui, à une identité
positive de soi, à un équilibre émotionnel ou encore à un sentiment de compétence
personnelle (Gough et al., 2006; Ranger, 2004), sont tous à risque d’être perturbés
lorsque l’enfant n’a pas accès à un lien d’attachement stable et sécurisant.
Tardif (2008) résume d’ailleurs bien toutes les fonctions de l’attachement et du fait
même, les différentes sphères pouvant être affectées lorsque l’enfant n’a pas accès
à ce lien affectif profond et durable, nécessaire à son développement :
Ò Il agit comme base de sécurité.
Ò Il permet l’exploration et ainsi la découverte du monde extérieur.
Ò Il a un impact sur la structuration du cerveau.
Ò Il permet la régulation des affects.
Ò Il favorise la construction de l’estime de soi.
Ò Il agit comme base de la socialisation.
83
Steinhauer (In: St-Antoine, 1999) a également étudié l’impact de cet échec à former un
lien privilégié durant la petite enfance, affirmant que cela risque d’entraîner plus tard
des comportements sociaux inadéquats. En fait, il va même jusqu’à déterminer que
si l’enfant n’a pas développé de capacités d’attachement avant 2 ans, l’enfant risque
de conserver de graves séquelles, tant au plan social que cognitif. Selon lui, cela
compromettrait aussi sérieusement l’adaptation sociale de l’enfant. Les recherches
neurophysiologiques appuient maintenant cette hypothèse d’une période au-delà de
laquelle l’enfant risque de perdre ses capacités d’attachement (St-Antoine, 1999). Le
cerveau fonctionne selon le principe que l’on perd ce qu’on n’utilise pas. Donc, au
terme d’une période critique, si l’enfant ne reçoit pas les stimulations nécessaires,
certaines zones du cerveau demeureraient sous-développées, certains circuits
devenant inopérants (St-Antoine, 1999). Notons par ailleurs que considérant la vitesse
à laquelle les découvertes se font du côté des neurosciences, il est possible
d’envisager que cette position soit revue ultérieurement et qu’on en vienne à
démontrer que certains contacts neuronaux puissent être réactivés, ou d’autres
sérieusement affectés.
84
Un débat semble actuellement présent quant à cette possibilité de rattrapage chez
les enfants, c’est-à-dire leur capacité à réactiver leur capacité d’attachement à la
suite de ruptures répétées ou dans le cas de ceux évoluant sans relation stable.
Peut-on en effet penser qu’un enfant soit en mesure de développer de nouveaux
attachements si les relations qui lui sont offertes sont permanentes et stables? Si ce
dernier a eu accès à des attachements positifs par le passé, la littérature démontre
qu’il est possible d’envisager qu’il fasse à nouveau confiance à l’adulte et s’ouvre à
ce lien.
Toutefois, il est important de mentionner que selon Rutter et Dozier (2008) et StAntoine (1999), plus la période passée sans un substitut maternel stable est longue,
plus les possibilités de rattrapage sont limitées. Rappelons également qu’à chaque
nouvelle perte, il y a diminution chez l’enfant de ses capacités d’adaptation (Gough et
al., 2006).
L'enfant, qui n’a pu bénéficier d’une présence permettant l’établissement d’un lien
d’attachement en raison de ruptures répétées ou de négligence, risque de se
détourner progressivement de la relation pour s’en détacher complètement
éventuellement. Il devient alors lui-même le principal obstacle à l’élaboration d’un
projet de vie (par exemple, qu’on pense aux enfants qui, à répétition, mettent tout en
échec). C’est comme si l’enfant avait abandonné l’idée qu’on puisse répondre à ses
besoins, se montrant alors peu disposé à aimer et à être aimé. En somme, ce qui se
dégage du survol de la littérature portant sur le sujet est que la plupart des auteurs
se rallient à l’idée qu’un échec à former un lien sélectif avec une figure
d’attachement est associé à des troubles permanents et difficilement réversibles
de la socialisation (Hallet et Beaufort, 2003).
Alors qu’on peut penser que le DSM-IV (APA, 2004) affirme le contraire en
mentionnant « qu’une amélioration considérable ou une disparition des troubles peut
survenir si l'on place l’enfant dans un environnement procurant un soutien
approprié », il faut se rappeler qu’on fait référence alors aux critères définis
précédemment, critères que l’enfant doit obligatoirement remplir pour obtenir un
diagnostic de trouble réactionnel de l’attachement. Il est donc possible que, placé
dans une situation optimale, l’enfant ne remplisse plus ces critères, mais conserve
néanmoins une fragilité et des difficultés relationnelles venant colorer chacun des
liens établis.
Une mise en garde doit par ailleurs être faite quant au diagnostic de trouble de
l’attachement qui ne peut être appliqué dans tous les milieux négligents ou
abusifs. En effet, comme certains enfants réussissent à établir des liens
d’attachement stables et adoptent des comportements sociaux adaptés, même
s’ils évoluent dans ce type de milieu, nous devons nous rappeler qu’une
carence de soins sévère n’entraîne pas nécessairement un trouble
réactionnel de l’attachement.
Comme nous le verrons ultérieurement dans la section étiologie, le trouble de
l’attachement résulte d’un amalgame de facteurs de risque. De la même façon, il
arrive que le trouble de l’attachement soit confondu avec la présence d’une
insécurité dans le lien d’attachement au parent. Soulignons qu’une relation
d’attachement non sécurisante n’équivaut pas nécessairement à un trouble de
l’attachement. Enfin, gardons aussi en tête, particulièrement concernant notre
clientèle des centres jeunesse, que des problèmes relationnels observés chez un
enfant durant une période de stress ou de rupture ne doivent pas être
automatiquement associés à un trouble de l’attachement. À l’inverse, tel que le
mentionnent Tardif (2008) et Becker-Weidman (2008), les troubles de comportement
qui sont observés fréquemment chez notre clientèle peuvent être la manifestation
symptomatique d’un trouble de l’attachement. Ils ne sont pas intentionnels, ne
faisant que reproduire sur les relations présentes le modèle interne développé par
l’enfant dans ses premières années de vie. Il en est de même concernant d’autres
manifestations observables telles que les vols, les mensonges ou encore
l’automutilation (se référer à la section IV du Répertoire d’activités cliniques en
abandon) (CJM, 2007).
Caractéristiques de l’enfant présentant un trouble de l’attachement
Malgré les dissensions observées entre les différents auteurs concernant ce concept
de l’attachement, on remarque plusieurs points de convergence, dont les
manifestations symptomatiques chez les enfants qui démontrent un trouble de
l’attachement.
85
Steinhauer (In: St-Antoine, 1999 et 2001) propose d’ailleurs une grille de facteurs à
considérer qui suggérerait chez l’enfant un trouble de l’attachement :
86
Histoire de ruptures ou de négligence sévère :
`
Déplacements multiples.
`
Négligence ou abus sévères à long terme.
Refus de dépendre de l’adulte :
`
Centration sur son propre plaisir.
`
Ne compte que sur lui-même, autosuffisance.
`
Ne recherche pas le réconfort lorsqu’anxieux.
Absence de réactions manifestes à la séparation :
`
Ne réagit plus aux changements de milieux de vie : pas de réactions
apparentes.
Sociabilité sans discernement :
`
Trop familier avec les étrangers.
`
Aucun adulte ne semble plus significatif qu’un autre.
`
Recherche excessive d’attention.
`
Incapable de changer de comportement pour protéger la relation à
l’adulte.
Relation superficielle à l’autre :
`
Sourire artificiel et absence d’émotions véritables.
`
Se relie de façon mécanique.
`
Fait et dit ce que les autres attendent de lui.
`
Manipulateur et centré sur ses intérêts.
Incapacité de conserver les bons moments sans les détruire par la suite :
`
Réagit mal aux compliments, aux récompenses.
`
Détruit activement le lien avec l’adulte après un bon moment passé avec
lui.
`
Intolérant à toute attente de l’adulte à son égard.
Réaction à toute limite ou exigence comme à une attaque ou à une critique :
`
Difficulté à admettre ses torts même pris sur le fait.
`
Se montre inatteignable même lorsque puni.
Apprentissages difficiles :
`
Besoin de la proximité de l’adulte pour fonctionner.
Relations conflictuelles avec les pairs :
`
Contrôle excessif.
`
Manque d’empathie et de chaleur.
`
Manipulation et hostilité lorsqu’il n’a pas ce qu’il veut.
`
Partage difficilement l’attention de l’adulte.
Source : St-Antoine, 1999 et 2001.
D’autres auteurs (Pallanca, 2009; Becker-Weidman, 2008; Pétales, 2007a; Rygaard, 2005) ont
défini les caractéristiques du trouble de l’attachement qui sont multiples et se
retrouvent dans plusieurs sphères de développement de l’enfant selon l’âge
développemental5 :
NOURRISSON (0-24 MOIS) :
Notons qu’on ne peut parler encore de trouble de l’attachement à cet âge, mais
certains indicateurs amènent déjà à être vigilants :
Ò Comportements d’attachement insuffisants.
Ò Réflexes moteurs non inhibés.
Ò Rythmes physiologiques instables (par exemple battements cardiaques,
respiration, régulation de la température corporelle).
Ò Fonctions immunitaires diminuées, donc excessivement réceptif aux maladies de
toutes sortes (par exemple coliques, diarrhées, rhumes).
Ò Pleure de façon anormale (trop ou très rarement) et ses pleurs sont
indifférenciés.
Ò Veut très rapidement tout faire seul, tout contrôler.
87
Rygaard (2005) rajoute avoir observé que ces enfants ne répondent pas devant une
tentative de contact visuel, tentant intentionnellement d’éviter le contact oculaire et
résistent aux contacts physiques.
ÂGE PRÉSCOLAIRE ET SCOLAIRE
Les symptômes se manifestent sur quatre plans
Ò Physique : « Très attentifs à ce qui se passe autour d’eux, mais très
inconscients de ce qui se passe en eux-mêmes » (Rygaard, 2005) :
Ê Rythmes physiologiques perturbés.
Ê Système immunitaire affaibli.
Ê Retards moteurs observés.
Ê Difficultés à bien analyser les stimuli sensoriels internes et externes (par
exemple maintenir un contact visuel, reconnaître certaines personnes,
différencier chaud et froid).
Il est important de garder en tête que les manifestations mentionnées peuvent aussi être rattachées à d’autres problématiques
et donc qu’elles ne sont pas des « prédicteurs » uniquement du trouble de l’attachement.
5
Ê Difficultés à détecter les signaux corporels (incapable de ressentir la fatigue)
et réagissent peu lorsqu’ils se blessent (ressentent peu la douleur).
Ê Difficultés à différencier les goûts et mangent très rapidement sans goûter et
sans s’arrêter. Ont souvent des problèmes d’alimentation et sont portés à
amasser et cacher de la nourriture (comportements qui peuvent faire penser
qu’ils ont connu des périodes où l’adulte a négligé de les nourrir).
Ê L’hygiène de base laisse souvent à désirer puisqu’ils n’ont pas appris d’une
personne aimante comment se laver, se brosser les dents et plus
généralement, comment prendre soin de leur corps.
Ò Intellectuel : Même s’ils peuvent présenter un QI supérieur à la moyenne, ils ont
des difficultés d’apprentissage causées par une perturbation de la concentration
ou du TDAH, voici quelques exemples :
Ê Tendance à se lasser rapidement du contact avec l’individu, ce qui vient nuire
à leurs apprentissages.
Ê Difficultés de faire des liens de causes à effets (peu capables de voir le
contexte, de comprendre comment chaque action trouve sa place dans un
ensemble).
Ê Difficultés à s’organiser, tendance à s’éparpiller.
Ê Difficulté à intégrer les règles et les routines.
88
Ê Difficultés à conserver des souvenirs d’événements.
Ê Difficultés d’estimer précisément des concepts comme les distances, les
hauteurs, les vitesses, le temps et l’espace. Le langage, le vocabulaire et la
syntaxe sont souvent très pauvres.
Ò Affectif : La zone affective sera également atteinte. Voici quelques exemples :
Ê Difficultés à mettre en mots le ressenti, mauvaise gestion des émotions, d’où
les accès de colère fréquents et persistants.
Ê Faible capacité à inhiber ou modifier une sensation ou une impulsion. Leurs
réponses émotionnelles peuvent être inappropriées (par exemple, peuvent
rire lorsque quelqu’un se blesse).
Ê Changements d’humeur marqués : peuvent passer du rire aux larmes, de la
joie à la tristesse.
Ê Limites et exigences sont perçues comme des attaques, des critiques
auxquelles ils réagissent fortement. Même dans le jeu, ils n’acceptent pas les
ordres ou les suggestions des autres joueurs.
Ê Difficultés à attendre, à tolérer les délais. Tolèrent d’ailleurs mal l’imprévu et
les surprises. Tendance à saboter leurs propres succès. Ne craignent pas et
n’anticipent pas le danger.
Ò Relationnel : Les contacts avec les autres sont source de beaucoup de
difficultés :
Ê Relations souvent superficielles, utilitaires, de courte durée.
Ê Confiance à l’autre altérée. Tendance à réagir aux contacts affectifs par des
comportements de lutte ou fuite (fight or flight), ou encore présentent des
comportements d’attachement non sélectifs, se montrant par exemple
extrêmement familiers et charmants avec les étrangers. Veulent plaire à tout
prix, ce qui peut les placer en situation de compromission (drogue, vol,
prostitution, etc.).
Ê Incapacité d’établir des frontières claires avec l’autre, peuvent donc être
envahissants. En d’autres termes, ils présentent des distances relationnelles
inadéquates.
Ê Pauvreté des habiletés sociales en général; veulent tout contrôler donc
difficultés à se faire des amis, conflits avec les pairs.
ADOLESCENCE
Ò Les manifestations sont souvent exacerbées par les bouleversements physiques
et psychologiques propres à cet âge. Le trouble de l’attachement à l’adolescence
peut se manifester par les comportements suivants :
Ê Agitation et irritabilité.
Ê Incapacités d’entrer en relation, craignant particulièrement ce type de
rapprochement.
Ê Difficultés à inhiber leurs pulsions sexuelles, de là la présence de
comportements socialement inacceptables (par exemple masturbation en
public, se promener dans la maison peu vêtus).
Ê Tendances à nier les problèmes et à refuser dans un premier temps l’aide
offerte.
Plus particulièrement en lien avec notre clientèle, il y a tout le stress occasionné par
le processus d’autonomie chez les jeunes placés en famille d’accueil ou en
réadaptation. Ceci étant dit, il est important de souligner que le trouble
d’attachement chez les adolescents demeure à ce jour un sujet encore peu exploré
qu’on commence à peine à aborder. La section IV du Répertoire d’activités cliniques
en abandon (CJM, 2007) peut à ce propos supporter la compréhension et
l’intervention auprès des jeunes.
89
En résumé
Ce qu’on doit retenir concernant les jeunes manifestant un trouble de l’attachement,
c’est qu’ils sont habituellement peu conscients d’eux-mêmes, de leurs schémas de
comportement et de leurs impacts sur ce qui les entoure, de là leurs difficultés à
reconnaître leurs torts. Ce qui se dégage des différents écrits également est que
tous ces jeunes sont habités par une croyance profonde d’être peu désirables, peu
intéressants, voire même mauvais. Cette image dévalorisée de soi les amène à
s’attribuer la responsabilité du rejet et à ressentir beaucoup de honte, qui est
l’émotion de fond avec laquelle ils sont aux prises. Ainsi, placés devant un
compliment, ils se retrouvent alors en dissonance cognitive (concept élaboré en 1957 par
Leon Festinger), c’est-à-dire en état de malaise, de tension psychologique désagréable
causée par la présence simultanée d’éléments contradictoires dans la pensée (par
exemple dissonance entre ses cognitions et ses comportements).
La section IV du Répertoire d’activités cliniques en abandon (CJM, 2007) couvre bien
ce thème des caractéristiques particulières retrouvées chez les enfants présentant
des difficultés d’attachement. Nous proposons néanmoins d’en souligner quelquesunes :
Ò Leurs perceptions du monde extérieur et de l’adulte sont altérées par les
expériences antérieures qu’ils ont vécues.
Ò Ils sont portés à rester vigilants en toute circonstance.
90
Ò Ils ont appris à répondre eux-mêmes à leurs besoins et à assurer leur protection.
Ò Ils démontrent une incapacité à conserver les bons moments sans les détruire.
Ò Ils présentent une difficulté à circonscrire leur espace personnel et celui des
autres.
Ò Leur identité est souvent décrite comme diffuse.
Parvenues à l’âge adulte, on peut observer chez ces personnes des problèmes de
santé mentale, des comportements « mésadaptés », des difficultés à contrôler leurs
impulsions et leur humeur, des problèmes de toxicomanie, une participation à des
activités risquées et antisociales, une incapacité à entretenir des relations ainsi que
des compétences parentales déficientes (Gauthier, 2009). Rygaard (2005) rapporte
même que lorsqu’on investigue l’adulte démontrant un trouble de l’attachement, les
cas les plus graves peuvent recevoir des diagnostics de psychopathie ou encore de
trouble de la personnalité antisociale. De façon plus générale, Gough et al. (2006)
parlent de ces jeunes comme faisant souvent face à la vie adulte dans l’isolement et
la confusion.
« Si les besoins physiques ou affectifs de l’enfant sont ignorés ou rejetés, l’enfant
détourne son énergie du développement et du jeu vers sa protection, sa survie ou
la simple satisfaction de ses besoins.
Les enfants démontrant un trouble de l’attachement ont été forcés de s’adapter à
des niveaux intolérables de frustration alors que leurs besoins n’avaient pas été
suffisamment satisfaits. »
[Niels Peter Rygaard]
– L’enfant abandonné : guide de traitement des troubles de l’attachement, p. 64
PRÉVALENCE
Ce trouble est considéré comme étant très rare dans la population. Soulignons par
ailleurs qu’il n’y a pas suffisamment de données épidémiologiques nous permettant
de connaître sa prévalence exacte.
Dans le cadre des centres jeunesse, on peut observer toutefois que sa prévalence
est plus élevée que dans la population en général, étant donné que l’histoire de ces
enfants, qui nous sont confiés, est souvent empreinte de rejets affectifs graves, de
ruptures relationnelles cumulées ainsi que d’abandon.
91
COMORBIDITÉ
Rappelons que le trouble de l’attachement apparaît tôt dans la vie de l’enfant et est
souvent accompagné de différents troubles concomitants et d’une diversité de
problématiques associées de là la nécessité d’obtenir une évaluation complète par
un pédopsychiatre pour le trouble réactionnel de l’attachement ou un spécialiste
pour le trouble de l’attachement en général. Il est reconnu en effet que ce diagnostic
peut être difficile à poser à cause des symptômes qui peuvent se confondre avec
d’autres problématiques. On observe en effet beaucoup de confusion entre ce
trouble et d’autres troubles similaires ou encore avec lesquels il y a comorbidité.
De façon plus spécifique, on remarque chez plusieurs enfants en trouble de
l’attachement la présence de difficultés d’apprentissage ainsi que des retards de
développement. Plusieurs d’entre eux obtiennent aussi des diagnostics de TDA ou
TDAH.
Il en est de même pour ce qui est des troubles de comportement et d’adaptation qui
sont des difficultés associées et qu’on retrouve souvent dans la littérature (Pallanca,
2009).
En contrepartie, il est souligné dans le DSM-IV (APA, 2004) la nécessité d’établir un
diagnostic différentiel considérant que les symptômes présentés peuvent être
associés à une autre problématique. Ceci est particulièrement vrai pour le trouble du
comportement/de l’opposition, pour tout ce qui rejoint la famille des TED, ainsi que
pour le déficit de l’attention avec hyperactivité. L’importance d’un diagnostic
différentiel repose essentiellement sur la nécessité d’identifier ce qui explique la
présence par exemple des symptômes d’inattention, d’hyperactivité ou d’impulsivité
chez un enfant, qui peuvent représenter pour lui une façon de contenir son univers
angoissant et désorganisé sous lequel se cache un trouble de l’attachement (Lemelin
et Laviolette, 2007).
Dans le même sens, un jeune qui cherche sans arrêt confirmation de son existence,
demandant constamment de l’attention peut, conjugué à une grande impulsivité
motrice, présenter un tableau de trouble des conduites (Rygaard, 2005) qui masquerait
un possible diagnostic de trouble de l’attachement.
Chez les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire, on remarque que les
diagnostics de trouble de l’attachement et de syndrome de stress post-traumatique
se recouvrent largement (Hallet et al., 2003).
Enfin, abordons ce lien entre le trouble de l’attachement et toute cette thématique
qui entoure l’adoption où, selon Tardif (2008), un enfant adopté sur quatre
présenterait un défi ou un trouble de l’attachement. Ceci serait particulièrement vrai
pour les enfants adoptés après l’âge de 6 mois (St-Antoine, 2001).
92
ÉTIOLOGIE
Les causes de ce trouble sont encore mal connues. Par ailleurs, comme il n’y a pas
qu’une seule cause selon la littérature qui mènerait à des perturbations dans le
processus d’attachement, on appuie davantage l’idée actuellement que ce trouble
résulterait d’un amalgame de facteurs de risque personnels, familiaux et
environnementaux (Rygaard, 2005).
Sans être parvenus à établir avec certitude ce qui entraîne le développement des
troubles de l’attachement (Rygaard, 2005), une série d’événements ont été identifiés
comme pouvant favoriser l’émergence d’un éventuel trouble de l’attachement :
Ò Le stress maternel vécu durant la grossesse, une grossesse non désirée, l’enfant
porteur d’une symbolique qui le dépasse (par exemple réparation de la perte
d’un bébé décédé), des problèmes de consommation de la mère; ce sont toutes
des situations pouvant détourner cette dernière de la création du lien avec son
enfant.
Ò Complications durant la période périnatale (par exemple, un enfant dont l’aspect
ou l’état de santé ne correspond pas à ce qui était attendu).
Ò Exposition de la mère à des conditions extrêmes ou à des situations de crise
durant les deux premières années de vie de l’enfant.
Ò Exposition à de la violence physique, agression sexuelle, maltraitance,
négligence, mauvais traitement psychologique.
Ò Événement traumatique.
Ò Ruptures de liens répétées.
Ò Instabilité familiale, déplacements à répétition.
Ò Sensibilité réduite aux besoins de l’enfant, manque d’empathie des parents.
Ò Abus de substances, problèmes de santé mentale des parents.
Ò Comportements d’attachement problématiques chez le parent.
Ò Isolement social, faible réseau de soutien, relations conflictuelles avec
l’entourage.
Nous devons mentionner que ces critères ne peuvent être généralisés à tous les
enfants. Il s’agirait davantage d’une question de quantité, par exemple du nombre
de ruptures suffisantes pour entraîner un arrêt du développement psychologique à
une phase précoce (Rygaard, 2005). Rappelons cependant à nouveau que tel que
soulevé dans le DSM-IV (APA, 2004), une carence de soins sévère n’entraîne pas
nécessairement un trouble de l’attachement.
EN RÉSUMÉ
On ne peut établir de liens de cause à effet entre la négligence, la carence, les abus
et le trouble de l’attachement, car un enfant exposé peut quand même parvenir à
développer une capacité d’attachement sécurisant.
Un profil du contexte social des enfants présentant un trouble d’attachement a tout
de même pu être dégagé au fil du temps. Ce qui le caractérise ce sont des relations
familiales généralement perturbées et chaotiques en permanence. On y observe
une absence de rôles effectifs en ce sens où les parents se conduisent comme des
enfants, évitant de faire face à leurs responsabilités parentales. Les relations de la
famille avec l’environnement social sont pauvres et caractérisées par des conflits
répétés ou de l’isolement. Enfin, on y retrouve une grande instabilité résidentielle.
Notons à nouveau qu’un enfant peut vivre dans ce contexte et malgré tout, devenir
un enfant capable de s’attacher aux autres.
On commence à s’intéresser à l’hypothèse des causes biologiques aux problèmes
de l’attachement (Adriaenssens, 2000). Les études portant sur la période postnatale ont
d’ailleurs démontré que les événements tels que la négligence, les abus sexuels et
la violence laissent des traces biologiques dans le cerveau, nommées lésions. Il y
aurait aussi tout ce qui entoure ce centre de crise découvert dans le cerveau, à
savoir les amygdales.
93
Ce centre, constitué des amygdales cérébelleuses, sert de filtre et a comme fonction
de détecter les signaux de danger. Dans les cas de négligence continue et de
violence répétée (c’est-à-dire de situations traumatiques répétées), les amygdales
deviennent plus sensibles et agissent en permanence : devenant du fait même la
cause d’erreurs d’interprétation. Un événement sans danger peut alors être ressenti
comme une menace à laquelle le jeune réagit alors par des mécanismes de fuite ou
de lutte. Cela expliquerait ces moments où le jeune s’emballe spontanément sans
parvenir à expliquer ce qu’il fait, ni pourquoi il le fait. Les amygdales constituent
également un registre de la mémoire émotionnelle qui réagit aux expériences. Ainsi,
les absences des parents, vécues péniblement par l’enfant, sont donc des
expériences stockées dans la mémoire émotionnelle, mémoire qui perdure ensuite
toute la vie durant et qui laisse des traces à long terme (Adriaenssens, 2000).
Le stress serait également, selon les chercheurs, dommageable pour certaines
parties du cerveau et occasionnerait des problèmes d’apprentissage, de croissance
et des maladies infantiles (Rygaard, 2006; In: Pallanca, 2009). Cela fournirait une
explication aux différents problèmes de santé physique et psychologique observés
chez les jeunes atteints du trouble de l’attachement.
94
La littérature tente également d’associer l’attachement et le développement du
système nerveux central en démontrant que le développement neurologique, du
moins dans certaines parties du cerveau, serait déterminé en partie par la qualité
des interactions vécues avec le donneur de soins lors des premières années de vie
de l’enfant. Cela aurait un impact sur plusieurs fonctions exécutives, dont
l’autocontrôle, l’attention, la concentration ainsi que certaines habiletés
socioaffectives (Lemelin et al., 2007).
PISTES D’INTERVENTION
On s’accorde pour dire que l’enfant présentant un trouble de l’attachement a
nécessairement besoin d’un plan de traitement individualisé, associé à une
intervention familiale. Pallanca (2009) propose plus spécifiquement de travailler avec
la dyade parent-enfant.
Nous devons par ailleurs insister sur le fait qu’une absence d’intervention peut avoir
de lourdes conséquences, risquant d’affecter de façon permanente le
développement émotif et social de l’enfant. On ne peut ignorer l’aspect complexe de
ce type d’intervention qui ne comporte ni de solutions simples, ni de réponses
magiques. Le défi de cette intervention réside beaucoup dans le fait que ces jeunes
présentent des difficultés à faire confiance, tirent peu de leçons de leurs
expériences, démontrent une faible tolérance à la frustration, testent constamment
les limites, prennent du temps à se rassurer, progressent lentement et présentent
une solide carapace émotionnelle. Ceci entraîne donc souvent un fort sentiment
d’impuissance chez l’intervenant.
Selon la littérature, l’approche multimodale est celle qui répondrait le mieux aux
besoins particuliers de cette clientèle, étant reconnue comme étant la plus efficace
pour le traitement du trouble de l’attachement (Lemelin et al., 2007). Donc, outre
l’aspect long terme de l’intervention, il est nécessaire de garder en tête que
l’intervention doit se faire à différents niveaux, combinant :
Ò Une intervention auprès des parents.
Ò Un travail sur la relation parents-enfant.
Ò Un travail auprès de l’enfant.
Précédemment à l’intervention, nous ne pouvons passer sous silence toute la portée
d’un travail de prévention qui peut être fait auprès des clientèles à risque. Ceci peut
vouloir dire par exemple de préparer le parent à l’arrivée de l’enfant, de réaliser avec
le parent sa propre histoire d’attachement, de l’aider à mieux interpréter les signaux
de l’enfant, d’enseigner au parent à donner des soins appropriés, d’aider la famille à
créer un environnement prévisible, cohérent et chaleureux, etc. Ce sont toutes des
interventions préventives pouvant modifier de façon importante les trajectoires
comportementales et développementales de l’enfant (Zeanah et Shah, 2005).
En ce qui a trait à l’intervention elle-même, le but à atteindre consiste à supporter le
donneur de soins pour lui permettre de fournir des soins suffisamment bons qui
permettront à l’enfant de se sentir assez en sécurité pour prendre le risque de
former un attachement.
Les quatre grands principes qui guident l’intervention :
(1) Le premier consiste à garder l’enfant dans le milieu connu sans le déplacer à
nouveau. Pour ce faire, nous devons offrir du support au milieu qui assure les
soins afin que ceux-ci survivent aux attaques de l’enfant et résistent au sentiment
d’impuissance qui amène à demander son déplacement. Pour y parvenir, on aide
à dépersonnaliser le fait que l’enfant fasse des choses intentionnellement contre
le parent pour ainsi éviter que le parent se retire de la relation. L’enfant a besoin
de temps pour faire confiance à nouveau. Pour ce faire, on doit lui offrir un cadre
contenant.
Le cadre contenant est défini comme un environnement prévisible qui
comprend entre autres une structuration du temps où l'on précise au jeune ce
qu’on attend de lui, et où l'on établit des règles claires qui servent de balises.
Plus le jeune est désorganisé, plus on doit restreindre et structurer son espace
pour éviter qu’il se mette en danger ou pose des gestes répréhensibles, car ceci
aurait pour effet de le renvoyer à son sentiment d’échec et de honte. Tout
changement doit donc être préparé et anticipé.
95
Les adultes entourant le jeune peuvent aussi servir de contenant par leurs
façons de l’arrêter, de contrôler ses débordements et ses désorganisations. Il
arrive que le jeune en trouble de l’attachement ait besoin d’être contenu
physiquement pour diminuer son angoisse (par exemple face à un enfant qui ne
dort pas, il peut être utile de lui fournir un sac de couchage pour l’apaiser). Il peut
aussi être aidant de mettre des mots sur ce que vit ce dernier. Il faut se rappeler
que ce sont des enfants pour lesquels le langage n’a pas acquis le contrôle sur
l’action, et que cette action doit être comprise comme une manifestation d’une
souffrance à entendre et non pas comme de l’opposition à sanctionner.
96
(2) Le deuxième principe repose sur la nécessité de maintenir une distance
relationnelle adéquate, ce qui implique de ne pas viser à établir un lien
d’attachement dans les premiers temps. Dans notre intervention, on doit donc
freiner le parent habité par une ardeur à sauver le jeune. Celui-ci doit être
sensibilisé à ne pas nourrir trop d’attentes affectives envers le jeune en trouble
de l’attachement. Dans le même sens, le parent tout comme l’intervenant, doit
apprendre dans son contact avec le jeune à doser les compliments et les
encouragements de façon à laisser celui-ci les absorber. Il doit aussi éviter
d’avoir des attentes irréalistes quant au progrès de l’enfant. Au quotidien, il doit
savoir tirer satisfaction des petits pas accomplis pour ainsi éviter déception et
sentiment d’impuissance. Il faut absolument garder en tête de ne pas se
décourager devant des régressions qui sont souvent inévitables, ou devant la
manifestation de comportements problématiques (vols, mensonges). En
cherchant alors à donner un sens aux comportements de l’enfant, l’adulte se
sentira moins visé personnellement par les attaques de celui-ci. Tardif (2008)
souligne d’ailleurs toute l’importance de comprendre les « agirs » avant de
réagir. L’intervenant a ainsi comme rôle d’aider le parent à réinterpréter les
conduites problématiques (par exemple donner un sens nouveau au
comportement de vol).
Voici d’ailleurs quelques exemples d’interprétations des comportements
observés chez les enfants en trouble d’attachement :
Ò Le mensonge : permet d’éviter de se sentir mauvais, d’avoir honte, de
ressentir la peur qu’on ne l’aime plus, qu’il puisse être rejeté.
Ò Comportements agressifs : manifestation de la rage qui l’habite,
déplacement d’affects sur des cibles moins dangereuses, permet de mettre
une distance protectrice.
Ò Hyperdépendance et difficulté à quitter : peur de l’abandon.
Ò Ne pas regarder l’adulte dans les yeux : distance « protégeante ».
(3) Le troisième principe propose de sortir des enjeux de contrôle, ce qui signifie
d’éviter de tomber dans l’excès de punitions afin d’atteindre le jeune. Il est vrai
que celui-ci a besoin d’un cadre contenant, mais pas contrôlant, car en plus
d’avoir comme effet de venir le confirmer dans sa crainte d’être « abusé » par
l’adulte, ceci pourrait également le confirmer dans cette vision de lui-même
comme mauvais et peu aimable, impression qui risque alors par ricochet
d’augmenter les comportements dysfonctionnels. Il demeure préférable plutôt de
favoriser la répétition de la même conséquence à l’acte, car ceci aidera l’enfant à
comprendre et accepter les limites de ce qui est acceptable ou pas. Il demeure
important également de privilégier les interventions plus neutres, car le jeune en
trouble de l’attachement n’acceptera pas de cesser un comportement pour le
seul fait de faire plaisir à l’adulte. Dans l’intervention, il est donc préférable
d’utiliser la règle plutôt que de miser sur la relation.
(4) Le quatrième défi consiste à aider l’enfant à identifier ce qui se passe en lui, à
reconnaître les émotions menant aux débordements qui, à première vue,
peuvent souvent apparaître comme imprévisibles. Selon Fonagy (2004), ces
jeunes n’ont pas su se représenter leur propre état interne qui permet
éventuellement le contrôle de soi, car la fonction indispensable de miroir n’a pas
été jouée par la mère. Donc, afin de l’aider à y parvenir, il est préconisé de ne
pas reprendre l’enfant sur ses comportements problématiques, mais plutôt de lui
proposer un lien entre sa désorganisation et les émotions qu’il aurait pu vivre afin
de donner un sens à ce qui se passe en lui.
L’utilisation de la régulation affective, c’est-à-dire cette façon de répondre à
l’enfant sur le même ton émotif qui aurait l’avantage que celui-ci se sente
compris, est un concept qui aiderait le jeune à être plus en mesure de détecter
ce qui se passe en lui et éventuellement de le réguler de façon plus adaptée. Le
défi c’est que les émotions sont souvent très intenses chez les jeunes en trouble
de l’attachement. D’ailleurs, selon Tardif (2008), ces jeunes ne ressentent pas de
la colère, mais de la rage; ils ne sont pas tristes, ils sont désespérés; ils ne
ressentent pas de la joie, mais plutôt de l’euphorie.
Une partie importante de l’intervention auprès d’eux est de les amener à
développer leur capacité de mentalisation qui permettrait, au lieu de passer à
l’agir, de réfléchir et comprendre ce qui se passe à l’intérieur d’eux.
Par ailleurs, comme intervenant, on doit s’attarder aussi à ce qui se passe en
nous, c’est-à-dire prendre conscience de nos propres émotions puisque ces
enfants nous percutent régulièrement sur le plan affectif (Lemelin et al., 2007).
L’intervention avec eux peut, comme mentionné précédemment, susciter des
sentiments de colère, d’impuissance et de désespoir. Il devient donc nécessaire
alors de miser sur la patience, la persévérance et le soutien dans notre
intervention avec un enfant souffrant de trouble de l’attachement.
97
Certaines interventions demeurent par ailleurs contre-indiquées avec les jeunes
présentant un trouble de l’attachement, à savoir :
Ò L’utilisation de techniques d’intervention coercitives.
Ò Banaliser, ignorer ou provoquer les comportements de détresse chez le
jeune.
Ò Trop s’investir, tenter de créer un contact intime et profond avec le jeune.
Ò Observer et interpréter le comportement seul, sans égard au contexte et à la
situation.
Ò Entrer dans une dynamique relationnelle de contrôle (lutte de pouvoir) avec
ces jeunes qui affichent une indifférence quant à la punition. Afin d’atteindre
l’enfant, il peut être risqué de verser dans l’excès de punitions, ce qui aurait
plutôt l’effet de confirmer l’enfant dans cette crainte d’être abusé par l’adulte.
Ò Évaluer le trouble d’attachement seulement par la relation parent-enfant, sans
tenir compte des autres relations significatives.
Ò Initier un contact physique.
Ò Utiliser un tableau de renforcement avec ces enfants qui n’ont pas intérêt à
changer pour faire plaisir, ne croyant plus à la relation.
98
« Personne ne peut manipuler ou forcer un enfant présentant des difficultés
d’attachement à créer un lien avec un adulte. La seule chose qui puisse être faite
est de fournir les conditions où les plus résistants et perturbés vont, après des
années de distance, se sentir assez en confiance dans le milieu pour se permettre
de risquer à nouveau de s’engager avec un adulte. »
[Paul Steinhauer; In: Michelle St-Antoine et Suzanne Rainville]
– Les troubles d’attachement en regard de certains profils cliniques
et leur pronostic – Prisme, pp. 230-247.
Chapitre 2 : Le modèle clinique
Le modèle clinique du Programme d’intervention en santé mentale et troubles de la
conduite (CJM, 2013) s’appuie sur le modèle clinique du Programme d’intervention en
troubles de comportement (CJM, 2012). Dans le chapitre qui suit, nous présenterons
quelques spécificités propres au programme.
La clientèle du Programme d’intervention en santé mentale et troubles de la conduite
(CJM, 2013) a la particularité d’avoir des manifestations symptomatiques relevant à la fois
d’un trouble sévère de la conduite et d’une problématique en santé mentale. Le modèle
clinique doit donc tenir compte de cette double entité dans sa collecte de données,
dans ses cibles d’observation et dans son analyse clinique.
2.1 Collecte de données
La collecte des données se fait essentiellement par l’observation des comportements
du jeune, par l’analyse de l’anamnèse du jeune et par les données de l’histoire familiale
en lien avec les problématiques en santé mentale. En utilisant la Grille d’analyse
multidimensionnelle (CJM, 2010a) (pour la collecte des données et le génogramme de la
famille, l’intervenant s’assure de colliger toutes les informations pertinentes à l’analyse
globale du fonctionnement du jeune et de sa famille. L’intervenant décrit sommairement
les principaux comportements du jeune dans les différents secteurs de vie; il s’assure
de noter la fréquence et aussi l’intensité de ces observations. Une attention particulière
est apportée :
Aux situations de rupture relationnelle dans la vie du jeune;
Aux situations d’abus physiques et sexuels;
À l’âge d’apparition des problèmes;
À l’historique des maladies mentales dans la famille du jeune;
Aux symptômes inhabituels ou discordants pour l’âge du jeune (délire, isolement,
bizarreries);
Aux symptômes physiques tels que perte d’appétit, hypersomnie, insomnie, perte
de poids.
99
Quelques outils cliniques que l’on retrouve à l’Annexe 3 peuvent supporter la collecte
des données. Il s’agit de l’inventaire de dépression pour enfants de Kovacs (Kovacs,
1985), de l’inventaire de dépression de Beck (Beck et Steer, 1987) pour les adolescents, et
Le Dominique interactif (2002) pour la clientèle 6-12 ans. L’intervenant peut aussi
appuyer son observation sur les indices d’une possible psychopathologie telle qu’elle
est décrite à l’Annexe 5.
Si à partir de cette collecte de données, l’intervenant a dépisté une possibilité de
problème de santé mentale, une demande d’évaluation en pédopsychiatrie permettra
de confirmer ou d’infirmer cette hypothèse.
2.2 Modèle d’analyse
Le modèle d’analyse du Programme d’intervention en santé mentale et troubles de la
conduite (CJM, 2013) s’appuie principalement sur la théorie systémique. Premier lieu
d’enracinement et de socialisation de l’enfant, la famille a été et demeure une valeur
importante au sein de l’ensemble des communautés. Tout intervenant travaillant en
relation d’aide s’intéresse donc à la famille comme lieu d’origine de l’histoire de chacun.
100
Chaque famille a son histoire, ses secrets, ses traditions et ses règles de
fonctionnement.
« …s’occuper à la fois de l’individualité et des connexions et savoir élargir les
histoires individuelles en les adaptant à la perspective familiale ».
[Salvador Minuchin]
– La guérison familiale : mémoire d’un thérapeute, p. 283.
L’approche systémique s’est intéressée à l’analyse de la famille comme système et
comme sous-système en interrelation avec d’autres systèmes.
On sait que dans l’approche systémique, le symptôme n’est pas considéré seulement
comme le problème, mais davantage comme une information spécifique sur le
fonctionnement du système. Le symptôme par sa fonction de régulation sert à maintenir
l’homéostasie du système familial. C’est par un travail sur la structure du système
(règles, rôles, frontières, triangles) que l’on peut souhaiter apporter des modifications et
des changements dans l’organisation familiale.
Le concept de circularité, c’est-à-dire les modalités d’interactions entre les différents
éléments d’un système ainsi que ses applications dans l’intervention, est le
questionnement circulaire et l’entrevue circulaire est à la base d’un travail d’analyse sur
la problématique ciblée.
Au départ, la famille se présente en définissant son problème comme étant celui d’un
de ses membres. Centré sur les difficultés d’un seul individu, le système familial ne
perçoit ni les enjeux individuels, ni les enjeux collectifs de la problématique. Sans
minimiser les difficultés réelles du patient désigné, l’analyse systémique permet une
centration sur l’ensemble des acteurs entourant ce patient, sur les « patterns »
relationnels et sur la souplesse du système à opérer des changements.
À partir d’une collecte de données complétée et d’une analyse systémique de la famille,
l’intervenant peut élaborer une hypothèse sur le sens du symptôme et sur sa fonction à
l’intérieur du système. La formulation d’hypothèses contribue à la fois à rassembler
l’information sur la famille et à guider l’investigation. Pour être efficace, l’hypothèse
systémique doit être circulaire, elle doit inclure l’ensemble des membres de la famille et
donner un sens possible à l’impact relationnel de la problématique pour chacun des
membres de la famille.
Comme les recherches actuelles en santé mentale font une place importante au rôle
des gènes et à leur influence sur la chimie du cerveau comme « prédicteur » de
l’apparition de certaines pathologies, l’intervenant devra faire une place importante dans
son analyse à toutes les données biologiques individuelles. De plus, il sera important de
faire ressortir les données cliniques et biologiques des membres de la famille nucléaire
et même de la famille élargie.
En s’appuyant sur une analyse clinique approfondie, l’intervenant pourra développer
des stratégies d’intervention visant à ce que le système trouve lui-même ses réponses.
L’intervenant devient ainsi le support pour trouver d’autres alternatives aux difficultés
rencontrées par la famille et le jeune. La famille devient ainsi un partenaire dans la
recherche de leur solution et dans l’alliance qu’elle peut construire avec les
intervenants.
2.3 Modèle d’intervention
La réadaptation est avant tout l’utilisation d’interventions supplétives nécessaires pour
activer les potentialités du jeune et de son milieu. Le but visé est de restaurer le plus
possible l’adaptabilité du jeune afin qu’il puisse assumer progressivement, avec l’aide
de son milieu, la poursuite ou la reprise de son développement.
101
L’intervention systémique offre une perspective intéressante pour le travail avec une
clientèle présentant une double problématique. Utilisant le symptôme comme moteur de
traitement, elle permet de mettre en contexte les difficultés présentées dans une
perspective circulaire et non seulement linéaire. Les symptômes ne sont plus seulement
des difficultés à régler, mais davantage des informations à décoder sur les limites et les
forces de ce jeune et de son milieu. Le symptôme est ainsi perçu comme une demande
de changements, comme une tentative de solution.
La double problématique de la clientèle du programme nécessite un modèle
d’intervention multidisciplinaire. C’est par un travail de concertation et de coopération
avec différents partenaires (milieu hospitalier, école, recherche d’emploi, loisirs, etc.)
que se construit un plan de services intégré.
L’apport de la pharmacologie dans le traitement des problématiques en santé mentale
n’est plus à prouver. L’intervenant devra donc encourager le jeune et sa famille à suivre
le traitement médical prescrit par le médecin traitant.
Les objectifs d’intervention doivent essentiellement viser une meilleure adaptabilité pour
les jeunes et leur famille et une acceptation des limites posées par la problématique en
santé mentale.
Les principales cibles de l’intervention sont :
L’amélioration d’une plus grande fonctionnalité pour le jeune;
102
Le développement d’habiletés sociales adaptées à la problématique spécifique
du jeune;
Une meilleure intégration dans le milieu social;
Un support à la poursuite d’un suivi en psychiatrie quand il est nécessaire;
Un support à une réinsertion sociale répondant aux capacités adaptatives du
jeune et de sa famille.
2.4 Synthèse du processus clinique
Le processus clinique du Programme d’intervention en santé mentale et troubles de la
conduite (CJM, 2013) s’appuie principalement sur le processus clinique du Programme
d’intervention en troubles de comportement (CJM, 2012).
L’accueil constitue la première étape du processus clinique et la première intervention
clinique auprès du jeune et de sa famille. Dès l’accueil du client, l’intervenant clarifie la
demande d’aide, explore le sens possible du symptôme dans le système familial et
clarifie le rôle des différents acteurs concernés par la problématique (famille,
intervenant référant, milieu hospitalier, milieu scolaire, etc.).
À partir d’une collecte exhaustive de données, l’intervenant peut alors procéder à
l’analyse de la situation et élaborer une hypothèse clinique sur la dynamique du jeune,
sur l’impact de la problématique sur le système familial, sur les forces et les limites des
différents systèmes en jeu et sur le sens possible du symptôme dans ce système
particulier. Cette hypothèse clinique servira de base à l’analyse approfondie qui doit se
faire avec tous les intervenants impliqués dans la situation du jeune et de sa famille.
Cette analyse clinique de l’ensemble de la situation du jeune se concrétise dans
l’élaboration d’un plan d’intervention (PI) et d’un plan de services individualisé (PSI) en
collaboration avec tous les partenaires concernés. Dans le cadre du Programme
d’intervention en santé mentale et troubles de la conduite (CJM, 2013), la nécessité de
clarifier le rôle et la responsabilité de tous les acteurs impliqués est primordiale compte
tenu du travail multidisciplinaire que cette clientèle nécessite et de la confusion que
certaines problématiques mettent en scène. L’adhésion du jeune et de sa famille aux
objectifs de traitement est de toute première importance. Elle favorise leur participation,
elle les rend plus actifs dans le traitement et elle les implique dans la réalisation
d’objectifs qu’ils ont choisis.
Comme pour l’ensemble de la clientèle du CJM, une révision du PI et du PSI vient
évaluer l’atteinte des objectifs, la pertinence de modifier certaines pistes d’intervention
et alimenter la réflexion autour de la situation du jeune. La révision pourra se terminer
sur une recommandation de fin de traitement, sur une réorientation ou sur la formulation
de nouveaux objectifs.
103
Chapitre 3 :
Unité de traitement individualisé
La clientèle de l’unité de traitement individualisé (UTI) présente une double
problématique, à savoir des troubles sévères de la conduite et une problématique
diagnostiquée en santé mentale. Ces jeunes vivent de grandes difficultés d’adaptation
tant sur le plan du développement de leurs habiletés cognitives, physiques, morales
que sociales. Ce sont des jeunes dont les manifestations symptomatiques sont
exprimées avec intensité à travers des attitudes et des comportements déstabilisants
pour leur entourage et pour les intervenants.
104
La particularité des jeunes de l’unité de traitement est assurément leur importante
difficulté de socialisation rendant souvent problématique leur adaptation à une vie de
groupe dans une unité régulière de réadaptation. Les méthodes de réadaptation pour
une clientèle présentant des troubles de la conduite s’avèrent souvent difficilement
applicables à une clientèle présentant cette double problématique. La vie de groupe et
les activités en groupes sont souvent très perturbatrices pour ces jeunes. On voit alors
apparaître une recrudescence des symptômes provoquant le rejet des autres pairs.
L’unité de réadaptation régulière peut jusqu’à un certain point individualiser
l’intervention, mais pour plusieurs cas présentant une double problématique, ce ne sera
pas suffisant et ce sont ces jeunes qui seront référés à l’UTI.
De plus, bien que la maladie mentale soit une maladie comme une autre, les préjugés
entourant les problèmes de santé mentale sont encore aujourd’hui persistants, et ce,
malgré une bien meilleure compréhension clinique de ces problématiques. La
particularité de certains symptômes et les bizarreries de ces jeunes ne favorisent pas
leur intégration dans un service de réadaptation en internat régulier.
L’UTI vise ainsi à offrir aux jeunes présentant une double problématique et qui ne
peuvent vivre dans un groupe de réadaptation régulier, un milieu de traitement
répondant à leurs besoins spécifiques dans le respect de leur individualité.
3.1 La clientèle
Le Service de l’accès du CJM est responsable de l’admission des jeunes à l’UTI qui
reçoit des jeunes sous la LPJ ou la LSSSS. Ce sont :
Des jeunes présentant une double problématique, à savoir des troubles graves
de la conduite et une problématique en santé mentale diagnostiquée par un
pédopsychiatre ou un psychiatre.
Des jeunes qui ne peuvent vivre dans leur famille ou dans un milieu familial
substitut.
Des jeunes présentant d’importantes difficultés de socialisation les empêchant
de vivre dans une unité de réadaptation régulière. La vie de groupe étant une
entrave sérieuse à leur traitement, ces jeunes nécessitent une approche
individualisée en lien avec leur problématique.
C’est donc une clientèle spécifique présentant des difficultés majeures d’adaptation
sociale et de socialisation et qui constitue le noyau dur de notre clientèle présentant une
double problématique de troubles de la conduite et de santé mentale.
3.2 Objectifs visés
Le travail de réadaptation en UTI ciblera trois objectifs spécifiques.
L’objectif premier de l’UTI est la réduction des symptômes par une prise en charge
individualisée adaptée à chacune des problématiques rencontrées. L’intervention
favorisera un arrimage spécifique entre une problématique donnée et un programme
d’intervention adapté à chaque jeune.
Comme la majorité de ces jeunes ont des difficultés relationnelles importantes, leurs
capacités adaptatives à vivre en société sont malheureusement souvent entravées. Le
deuxième objectif visé est donc le développement d’une meilleure adaptation
fonctionnelle pour chaque jeune de l’unité (exemple : apprentissage des règles
d’hygiène et de santé de base, importance de la scolarisation, adaptation au monde du
travail).
Enfin, la préoccupation d’une réinsertion familiale ou sociale adaptée à chaque jeune
est de toute évidence la troisième cible de traitement.
3.3 Valeurs préconisées
Les valeurs de base sous-tendant l’acte de réadaptation de l’UTI sont les mêmes que
celles des autres services de réadaptation du CJM. Cependant, la particularité de la
clientèle et ses besoins très spécifiques apportent un éclairage tout particulier.
105
Nous croyons que la famille est le premier milieu de développement de
l’enfant.
Compte tenu de sa grande vulnérabilité, le jeune orienté à l’UTI nécessite des
soins spécialisés en complémentarité avec les capacités et les forces de son
système familial. C’est toutefois une réinsertion familiale que nous visons en
premier lieu et en ce sens, nous devons aider le jeune, mais aussi aider la famille
à lui garder sa place et à développer les attitudes permettant son retour. Les
liens sont à favoriser tout au long du traitement.
Nous croyons que le jeune, compte tenu de sa capacité de faire des choix,
et ses parents sont les premiers responsables de leur propre destinée.
L’implication du jeune et de sa famille dans le processus de prise en charge est
indispensable. C’est en allant chercher une alliance thérapeutique que les plus
grandes possibilités de changements s’installeront. Cependant, la clientèle de
l’UTI peut présenter des symptômes temporaires rendant difficile sa capacité de
faire des choix réalistes et adaptés. Les intervenants devront s’assurer
d’impliquer le plus possible le jeune et sa famille dans les décisions les
concernant tout en s’assurant de leur protection.
106
Nous croyons que chaque jeune et chaque famille sont uniques et en
constante évolution.
L’UTI vise à offrir des activités de réadaptation répondant aux besoins
spécifiques de chaque jeune. La nécessité d’une lecture clinique spécifique vient
appuyer un accompagnement intensif et personnalisé, qui est adapté en fonction
de l’évolution du jeune.
Nous travaillons en complémentarité avec nos partenaires, afin d’assurer la
continuité et la cohérence dans l’intervention auprès du client.
La philosophie de l’UTI s’appuie sur un travail de collaboration et de concertation
avec nos différents partenaires de la pédopsychiatrie, du milieu scolaire, des
Centres de services de santé et services sociaux (CSSSS) et les organismes
communautaires. La particularité de la clientèle nécessite une approche
multidisciplinaire.
Nous croyons que tout retrait d’un enfant de son milieu naturel entraîne
des conséquences majeures.
Toute mesure de placement pour ces jeunes aux prises avec de fortes angoisses
doit être préparée afin d’éviter de plus grandes désorganisations. Le placement
doit être vu comme une mesure de soutien et de traitement intensif.
La protection physique et psychologique du jeune et celle de son
entourage prévaut tout le temps.
Les problématiques de la clientèle en traitement individualisé peuvent favoriser
l’apparition de symptômes pouvant conduire à des comportements de
débordement, ou de passage à l’acte. La nécessité de protéger le jeune de
l’intensité de ses réactions est de toute évidence indispensable à son traitement
et à celui des autres jeunes. C’est dans un climat de calme et de respect mutuel
que ces jeunes pourront vivre un certain apaisement.
3.4 L’équipe
Afin de répondre aux besoins de la clientèle présentant une double problématique, la
nécessité de créer une équipe multidisciplinaire travaillant en étroite concertation est
une condition essentielle. L’équipe de base est constituée d’un chef de service,
d’éducateurs spécialisés, d’un praticien social, d’une infirmière, du personnel de
soutien, d’un conseiller en développement professionnel et d’un pédopsychiatre.
Rôle du chef de service
Par sa présence auprès de l’ensemble de l’équipe, il offre un accompagnement
quotidien. Il supervise les éducateurs régulièrement. Il assure la réalisation des
ententes avec la pédopsychiatrie et les autres partenaires internes et externes. Il
participe aux mécanismes d’accès des jeunes de l’unité ainsi qu’aux comités de
révision. Il anime les réunions d’équipe et les comités cliniques. Il est
responsable de la gestion administrative du service.
Rôle du chef de la permanence
Le chef de la permanence encadre l’équipe d’éducateurs en dehors des heures
régulières soit le soir, la nuit et la fin de semaine. Suite au suivi quotidien avec le
chef de service, il assure la continuité des interventions. Il entérine les décisions
prises à l’endroit de la clientèle et supporte le personnel éducateur. Il s’assure
également que les politiques du CJM soient bien respectées par le personnel.
107
Rôle de l’éducateur
Il anime la programmation de l’unité dans une approche individualisée. Il anime
les activités psychoéducatives et les rencontres d’accompagnement. Il collabore
avec l’intervenant psychosocial à la formulation et la mise en œuvre du PI et du
PSI et à l’animation de la rencontre familiale.
Il a un contact régulier avec les parents du jeune et il organise les sorties du
jeune dans son milieu. Il travaille en collaboration avec les différents partenaires
impliqués auprès du jeune (milieu scolaire, travail ou atelier spécialisé). Il
participe aux réunions d’équipe, aux comités cliniques, à la formation et aux
ateliers d’intégration.
Rôle du personnel de soutien
Le personnel de soutien, c’est-à-dire la cuisinière, les préposés de nuit et de jour
et les agents de sécurité, contribue par sa présence à assurer une continuité et
une sécurité pour les jeunes. Il répond à des besoins de base essentiels
(nourriture, surveillance, support la nuit, etc.) pour ces jeunes souvent aux prises
avec de grandes anxiétés.
108
Rôle de l’intervenant psychosocial
Il rencontre le jeune et les parents régulièrement. Il est responsable d’élaborer le
PI et le PSI en collaboration avec l’éducateur. Il anime les rencontres familiales
avec l’éducateur et il est responsable des ateliers de développement des
compétences parentales. Il planifie et supporte la réinsertion du jeune dans sa
famille ou dans tout autre milieu de vie approprié à ses besoins. Il coanime avec
l’éducateur des activités de groupes auprès du jeune.
En tant que coordonnateur du PSI, il fait la liaison avec les partenaires de la
communauté pour obtenir les services requis aux besoins du jeune excluant le
milieu médical pour lequel la liaison est assumée par l’infirmier, et avec les
intervenants psychosociaux responsables de la fratrie. Il participe aux comités
cliniques, à la formation et aux ateliers d’intégration.
Rôle de l’infirmière
Elle donne de l’information et de la consultation sur les besoins concernant la
santé et sur la médication prescrite pour les jeunes de l’unité. Elle planifie les
rendez-vous dans les différents services de santé et assure la liaison avec le
médecin pour la médication s’il y a lieu. Elle organise et tient la mise à jour du
dossier médical des jeunes de l’unité. Elle participe aux comités cliniques, à la
formation et aux ateliers d’intégration.
Rôle du conseiller en développement professionnel
Il conseille les membres de l’équipe sur les dimensions cliniques du travail à
réaliser auprès des jeunes de l’unité. Il participe à la formulation de l’analyse et
des hypothèses cliniques du PI et du PSI. Il élabore le contenu de la formation
en lien avec les programmes cliniques (troubles de comportement et santé
mentale) et diffuse la formation. Il élabore et anime les ateliers d’intégration en
lien avec les programmes troubles de comportement/santé mentale. Il participe
aux comités cliniques.
Rôle du pédopsychiatre
Il offre support, conseil et supervision à l’équipe traitante face aux
problématiques en santé mentale. Il participe au processus d’admission des
jeunes de l’unité et assure un lien avec les pédopsychiatres référents. Il oriente
l’infirmière face aux aspects liés à la médication de la clientèle et assure un lien
avec les milieux hospitaliers pouvant recevoir les jeunes de l’unité au besoin.
Le Service de l’accès, par son conseiller désigné, est responsable de l’admissibilité des
jeunes à l’UTI. L’ensemble de ces acteurs s’assure de mettre en place les conditions
humaines et techniques favorisant un cadre de réadaptation supportant, apaisant,
respectueux, cohérent et continu.
Le travail avec les jeunes présentant une problématique en santé mentale peut être
déstabilisant pour le personnel qui les côtoie. Ces jeunes ont fréquemment des
débordements émotifs, des demandes répétitives, d’importantes difficultés à gérer leurs
émotions, un monde fantasmatique souvent envahissant. Ils peuvent présenter des
bizarreries, des réactions démesurées face à des situations plutôt anodines ou se terrer
dans un mutisme inquiétant. Leur grande perméabilité aux tensions et la plasticité de
leurs comportements les rendent plus vulnérables au stress et à la manipulation des
pairs. Ces périodes de grande fragilité et ces comportements souvent mal ancrés dans
la réalité nécessitent des attitudes particulières des intervenants. L’équipe de traitement
devra faire preuve de patience, de compréhension, de calme et de cohérence pour
répondre adéquatement aux besoins des jeunes. La nécessité d’une lecture clinique
constante, d’une réévaluation régulière des interventions et du temps de formation
continue sont autant d’outils indispensables au fonctionnement de l’équipe éducative.
L’approche multidisciplinaire que nécessite cette clientèle met l’accent sur un travail de
concertation avec l’ensemble des partenaires. Pour bien supporter la démarche de
réadaptation de ces jeunes, la contribution de nombreuses ressources extérieures à
l’équipe traitante est donc nécessaire. Un travail de complémentarité et de cohésion
doit ainsi être fait pour chaque jeune avec la famille, les milieux hospitaliers, les milieux
scolaires, la communauté environnante, les ateliers d’apprentissage au travail. À
l’équipe de base s’ajoutent donc des partenaires essentiels à la réussite du traitement.
109
Rôle du milieu médical
Il assure un service de support et de suivi pour les jeunes de l’unité. Le
pédopsychiatre référant assure un suivi et participe à la mise en œuvre du PI et
du PSI.
Rôle du milieu scolaire
Il assure la scolarité des jeunes de l’unité ainsi que le lien avec les milieux
scolaires devant recevoir ces jeunes au départ de l’unité. Le personnel du milieu
scolaire impliqué auprès des jeunes participe à la mise en œuvre du PI et du
PSI.
Rôle des organismes communautaires
En lien avec le travail de l’UTI, les organismes communautaires peuvent offrir
des loisirs ou des activités d’intégration au marché du travail. Les organismes
contribuent ainsi au travail de socialisation et d’autonomie de ces jeunes.
110
3.5 Rôle de la famille
La famille du jeune demeure le partenaire privilégié pour l’équipe traitante. Leur support
auprès du jeune, leur présence aux rencontres familiales et aux groupes de parents
sont autant d’occasions de supporter le travail de réadaptation. Un travail d’arrimage
entre les besoins du jeune, les besoins de la famille et les pistes d’intervention à
privilégier constitue le noyau du travail avec la famille. L’environnement immédiat du
jeune est sa famille et à ce titre, elle fait donc partie intégrante des soins qui lui sont
donnés.
Ainsi, l’alliance thérapeutique avec la famille du jeune constitue un des premiers
objectifs d’intervention pour l’intervenant. Compte tenu des problématiques spécifiques
de l’UTI, on peut penser à un travail de support auprès de la famille dans l’acceptation
du diagnostic, dans la compréhension de la maladie mentale et des besoins spécifiques
inhérents à cette maladie, que ce soit le suivi médical, le suivi pharmacologique, le suivi
scolaire ou le suivi auprès de futurs employeurs.
La famille du jeune souffrant d’une problématique en santé mentale peut avoir ellemême de ses membres aux prises avec des problématiques semblables. L’intervenant
devra alors doser les demandes faites à la famille, supporter la compréhension de la
maladie du jeune et favoriser la différenciation entre le jeune et l’autre membre
souffrant.
La famille aura besoin de support et de moyens concrets d’intervention pour faire face
aux situations de crise, aux attitudes à privilégier avec le jeune et à la nécessité d’être
supportée pour faire face aux situations plus difficiles.
Les principales cibles d’intervention auprès de la famille se retrouvent à l’Annexe 4.
3.6 L’environnement
Le cadre physique de l’unité constitue une donnée importante dans le traitement. Ces
jeunes ont souvent des débordements émotifs explosifs, des réactions intransigeantes
face aux autres, des déficits significatifs de l’autonomie et une anxiété souvent très
envahissante.
Dans ce contexte, le milieu physique fait partie du travail de réadaptation par son rôle
de contenant protecteur. L’environnement physique doit donc être accueillant,
sécurisant et apaisant, tout en étant stimulant pour des adolescents.
La chambre devient souvent pour ces jeunes un lieu fortement investi, servant autant à
s’isoler qu’à se réfugier quand la tension est trop forte. Pour cette raison, elle ne devrait
pas être utilisée comme lieu de punition. Tout au plus, elle peut être utilisée comme lieu
de retrait momentané. Souvent à l’image de leur vie intérieure, la chambre peut être
très désorganisée, malpropre même. C’est à travers ce langage non verbal que
l’intervenant aura à adapter ses interventions, spécifiquement à chaque jeune. Pour
certains, cette désorganisation pourra être tolérée temporairement parce qu’elle sera
analysée comme une attitude défensive protectrice de mise à distance alors que pour
un autre elle devra faire l’objet d’interventions spécifiques parce qu’elle contribue à
maintenir chez le jeune une image négative. Ainsi, chaque intervention prendra un sens
et une particularité associés à la singularité et à la problématique de chaque jeune.
3.7 La programmation
3.7.1
Code de vie
Les unités de réadaptation régulières mettent un accent important sur leur code
de vie. Garant de la cohésion et de la cohérence de l’équipe, le code de vie est
un outil de réadaptation important pour les jeunes; il définit les règles de
fonctionnement de la vie de groupe.
111
Dans l’UTI, le code de vie prend une autre couleur. Il se doit d’exister parce que
même si le traitement est individualisé, le cadre de vie oblige le partage des
espaces communs et de moments de vie en groupe. De plus, la réadaptation de
ces jeunes doit aussi favoriser le développement de certaines habiletés sociales.
Le code de vie a donc une fonction d’encadrement et de sécurité.
Cependant, comme ces jeunes sont très fragiles, il devient impossible de les
centrer sur des priorités collectives. Le code de vie devra donc être utilisé pour
favoriser à la fois la reconnaissance des particularités individuelles et
l’application de stratégies d’interventions propres à chaque problématique. Ainsi,
on pourra voir apparaître des conditions spécifiques à chacun et des
conséquences différentes pour un même geste posé. C’est dans l’utilisation des
règles de fonctionnement en lien avec le plan d’intervention de chaque jeune que
ce code de vie prendra tout son sens. L’intervenant devra viser une lecture
clinique des manquements aux règles afin de lui donner un sens.
Les jeunes hébergés dans l’UTI sont des jeunes très fragiles au moindre élément
« stresseur » de la réalité. Ainsi, un changement de routine, de personnel,
d’horaire peut leur faire vivre une angoisse intense, une perte de repère dans la
réalité. Cette prémisse doit donc sous-tendre l’ensemble de l’élaboration de la
programmation.
112
L’UTI, son nom l’indique, cible des activités individualisées pouvant cependant
être vécues en présence des pairs. Ce n’est donc plus un travail centré sur
l’utilisation de la vie de groupe, mais plutôt sur une adaptation constante
d’objectifs et de défis spécifiques aux besoins et aux capacités de chaque jeune.
On sait que ces jeunes sont aux prises avec des déficits importants et des
incapacités relationnelles les rendant temporairement inaptes à supporter la
pression exercée par la vie de groupe. Souvent dépouillés de mécanismes
défensifs adéquats, ils nécessitent des interventions protectrices et le support
des intervenants. La programmation devra donc être entièrement ancrée dans
une approche psychoéducative personnalisée qui tiendra compte à la fois de la
problématique affective de ces jeunes, de leur symptomatologie et de leurs
capacités. Le travail de l’intervenant devient ainsi un travail d’accompagnement
visant à la fois à comprendre le langage symptomatique du jeune, à créer des
conditions d’activation de ses capacités et à supporter davantage son inclusion
dans le milieu que son exclusion.
En fait, l’objectif premier de l’intervenant sera de valoriser le plus possible la
mobilisation du jeune dans son processus de réadaptation afin qu’il devienne
l’acteur de ses changements. Supporter, tolérer, créer, adapter, accompagner,
voilà en synthèse les opérations professionnelles des intervenants en général,
mais particulièrement dans l’UTI compte tenu des problématiques rencontrées.
La programmation visera avant tout une organisation flexible, en concordance
avec la diversité des besoins des jeunes.
3.7.2
Activités cliniques
LES ACTIVITÉS PSYCHOÉDUCATIVES
Responsable : ( Éducateur
Les activités psychoéducatives supportent l’organisation du jeune dans le temps,
l’espace et la causalité. Elles sont donc essentielles à la mise en place pour ces
jeunes d’un meilleur ancrage dans la réalité et dans la découverte de leurs
capacités. Structurées à partir de défis gradués et réalistes, elles contribuent à
supporter le jeune dans la réalisation de ses forces et compétences.
Au-delà d’une programmation bien orchestrée, c’est davantage l’utilisation des
activités comme moyen de mise en relation du jeune et de ses capacités qui est
l’élément important. Les activités sont un moment privilégié pour adapter les
défis à rencontrer par chaque jeune en lien avec sa dynamique et favoriser le
plus possible la découverte de ses forces et de ses compétences.
Globalement, on sait que les activités sportives sont souvent des activités
difficiles à vivre pour les jeunes présentant des problématiques en santé
mentale. Ces jeunes ont souvent vécu de la négligence dans leur petite enfance
ou encore des ruptures relationnelles importantes. Ces brisures n’ont pas
favorisé un développement harmonieux sur le plan du schéma corporel ou des
habiletés motrices en général. Leur important déficit identitaire les limite dans la
conscience de leur corps. Ils sont également souvent affectés dans leur réaction
corporelle par la médication. De plus, ils ont très peu de capacités pour toute
activité nécessitant la coopération, ou ils ont peu de motivation pour les sports
d’équipe. On favorisera donc des activités supportant à la fois une restauration
du schéma corporel et un sentiment de bien-être physique sans éléments
« stresseurs » de performance ou de compétition (natation, musique, danse,
etc.).
Les activités d’expression comme la peinture, le dessin, la céramique peuvent
être d’excellents médiums pour le jeune, lui offrant des occasions de traduire
visuellement ses anxiétés, ses joies, sa peine, ses inquiétudes. Faciles à
individualiser, ces activités sont de bons outils thérapeutiques pour le jeune et de
bons outils d’utilisation clinique pour les intervenants. L’intervenant utilisera le
matériel produit par le jeune pour lui permettre de faire des liens avec ses
difficultés. Ces jeunes peuvent cependant être déstabilisants dans leur
production soit parce que leur créativité débordante met en scène un matériel
projectif éclaté, des peurs inexprimées ou des angoisses primitives souvent
mortifères. Les intervenants devront donc faire preuve d’une très grande
prudence dans l’utilisation de ce matériel. Une supervision clinique de ce type de
matériel quant à l’utilisation et au sens à y donner, devra être apportée aux
intervenants par le pédopsychiatre référent, le pédopsychiatre consultant, le CDP
ou le chef.
113
LES ACTIVITÉS D’APPRENTISSAGE D’HABILETÉS SOCIALES
Responsable : ( Éducateur/Intervenant psychosocial
Tel que décrit dans les différentes problématiques, ces jeunes sont pour la
plupart très malhabiles dans leur façon d’entrer en contact et dans la gestion de
leur impulsivité. Aussi les activités favorisant le développement des habiletés
sociales, les activités sur la gestion de la colère et la résolution de conflits
peuvent supporter la démarche de réadaptation. Souvent conçues comme des
activités de groupe, ces activités peuvent être adaptées pour être vécues sur un
modèle individualisé ou en groupe très restreint. Là encore, l’intervenant devra
supporter le rythme des jeunes en s’appuyant sur leur capacité à supporter le
stress généré par l’activité. De courtes périodes d’activités, des sujets limités, un
support constant à l’organisation, de petits objectifs de performance, un espace
de travail bien structuré, une observation constante des manifestations de
tension sont autant de facteurs de réussite de l’activité.
LA RENCONTRE D’ACCOMPAGNEMENT
Responsable : ( Éducateur
114
Sur le plan des activités cliniques, la rencontre d’accompagnement devient un
moment privilégié pour ces jeunes aux prises avec des difficultés relationnelles
importantes. À travers ce moment de rencontre avec un éducateur sécurisant et
supportant, le jeune expérimente un moment de partage sur ce qu’il vit, sur ce
qu’il souhaite vivre et sur ses inquiétudes. Ce moment privilégié peut créer chez
certains de ces jeunes beaucoup d’ambivalence, d’intensité voire même de
dépendance. Les éducateurs devront là encore tenir compte de chaque jeune,
de sa problématique particulière pour adapter ces moments cliniques en fonction
des objectifs spécifiques de traitement. L’utilisation d’un médium (matériel de
créativité, jeux) peut favoriser ces moments de rencontre et faciliter le contact
souvent perçu très envahissant par cette clientèle. Un suivi clinique constant sur
les modalités et le contenu des rencontres d’accompagnement est ici tout
indiqué et important. L’analyse du matériel projectif apporté par le jeune,
l’analyse de la relation transférentielle et contre-transférentielle devront faire
l’objet de supervisions cliniques rigoureuses.
LA RENCONTRE FAMILIALE
Responsable : ( Intervenant psychosocial/Éducateur
La rencontre familiale constitue un des moyens d’intervention privilégiés pour
actualiser le plan d’intervention du jeune et de ses parents. Elle vise à travailler
la structure de la famille, c’est-à-dire ses règles de fonctionnement, la clarté de
ses rôles, l’établissement des frontières intergénérationnelles et la souplesse de
son organisation. Pour la clientèle du programme, l’impact d’un diagnostic en
santé mentale est un élément important à travailler : l’acceptation de la maladie
mentale, une meilleure connaissance des causes et des difficultés induites par la
maladie mentale, un travail de deuil sur des probabilités de guérison absolue,
l’impact de la maladie sur l’organisation de la famille, sur la fratrie, sur la famille
élargie, des attitudes de gestion de crises à travailler, etc.
Un travail intensif sur l’après-traitement est également à faire avec le jeune et sa
famille; que ce soit le lieu de réinsertion, le retour à l’école du quartier, une
recherche d’emploi, une intégration à un nouvel emploi adapté au jeune, le
départ de l’UTI constitue un moment fort du traitement et nécessite l’implication
de tous les acteurs concernés.
LES ATELIERS DE DÉVELOPPEMENT DES COMPÉTENCES PARENTALES
Responsable : ( Intervenant psychosocial/Éducateur
Ces ateliers ont pour but d’améliorer les compétences des parents afin qu’ils
puissent faire face à la problématique spécifique de leur enfant. L’acceptation
d’un diagnostic en santé mentale constitue la première étape du processus de
réadaptation tant pour le jeune que pour la famille. Les parents auront ainsi
besoin d’être supportés et encadrés dans l’acceptation de la maladie de leur
jeune ainsi que dans les modifications familiales inhérentes à ce diagnostic. Par
la suite, en lien avec chaque problématique, les parents pourront être
sensibilisés au sens des manifestations présentées par leur enfant. Enfin, ces
ateliers favoriseront le développement de nouvelles attitudes parentales
contribuant à une adaptation optimale de leur jeune.
115
Conclusion
Le Programme d’intervention en santé mentale et troubles de la conduite (CJM, 2013)
présente une synthèse des principales problématiques rencontrées parmi notre
clientèle ayant une double problématique. Complément au Programme d’intervention en
troubles de comportement (CJM, 2012), ce programme vise à offrir aux intervenants une
meilleure connaissance clinique des différentes pathologies tout en leur permettant
d’adapter leurs interventions à ces problématiques particulières.
Le but ultime de ce programme est de travailler à la diminution des symptômes, à
l’apaisement de l’anxiété et de la souffrance de ces jeunes afin de favoriser une
meilleure adaptabilité.
Ces jeunes aux prises avec de grandes fragilités mettent en place des défenses
souvent difficiles à gérer pour les intervenants qui les accompagnent. Avec l’aide de ce
programme, nous souhaitons améliorer à la fois la compréhension dynamique des
différentes problématiques et supporter les intervenants dans une pratique mieux
adaptée aux besoins particuliers de cette clientèle.
116
Un programme de formation sur les différentes problématiques est offert au personnel
clinique, et un comité de programme santé mentale et troubles de comportement
continue le travail d’approfondissement et de mise à jour de nos connaissances sur
cette double problématique.
Si la lecture de ce programme permet une réflexion autour des difficultés vécues par
ces jeunes et leur famille et si cette réflexion ouvre la voie à l’amélioration des services
qui leur sont rendus, l’objectif premier de ce programme sera atteint et…
« Alors, nous changerons notre regard
sur le malheur et malgré la souffrance,
nous chercherons la merveille. »
Boris Cyrulnik, Un merveilleux malheur (p. 188)
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126
Annexe 1 : Portrait de la clientèle du CJM
présentant des problèmes de santé
mentale
Le portrait de la clientèle présentant une double problématique de troubles de la conduite et
de santé mentale a été réalisé à l’automne 2003 (Marcoux, 2003).
L’étude montre que 455 jeunes sont identifiés comme ayant un problème de santé mentale,
ce qui représente environ 8% de la clientèle du CJM. Les données recueillies indiquent que
les garçons sont plus nombreux que les filles (69% versus 31%) à présenter une
problématique de santé mentale et que le groupe d’âge 12-17 ans représente 62% de cette
clientèle en comparaison avec 34% pour les 6-11 ans et 3% pour les 0-5 ans. La très
grande majorité de ces jeunes (96%) sont pris en charge dans le cadre de la Loi sur la
protection de la jeunesse, 2% sont desservis en vertu de la LSSSS et 2% en vertu de la
LSJPA (ou LJC).
Les résultats soulignent que 68% de ces jeunes vivent en milieu substitut (37% en
ressource de type familial, 28% en centre de réadaptation et 3% en ressource
intermédiaire) alors que 30% vivent dans leur milieu familial.
L’étude s’est intéressée à quatre caractéristiques en regard de la santé mentale : le
diagnostic, la médication, le suivi professionnel et la capacité de vivre en groupe.
Chez la clientèle recensée, 77% ont un diagnostic d’une problématique de santé mentale
posé par un psychiatre, un pédopsychiatre ou un médecin spécialiste. Plus de garçons que
de filles ont reçu un diagnostic (79% versus 69%). Parmi les 455 jeunes recensés, 72%
prennent une médication relative à leur problème de santé mentale. On constate qu’une
médication est prescrite pour un garçon sur deux et pour une fille sur trois.
Un suivi par un professionnel, autre qu’un intervenant du CJM, est réalisé pour 78% de ces
jeunes, et ce dans une proportion plus élevée chez les garçons que chez les filles (80%
pour les garçons versus 71% pour les filles). La quatrième caractéristique concerne la
capacité de vivre en groupe. Selon les données recueillies, 34% de cette clientèle
éprouvent des difficultés importantes ou sont incapables de vivre en groupe. Cette
proportion est globalement plus élevée pour les garçons que pour les filles (39% versus
23%) et pour chacun des groupes d’âge. Parmi les jeunes qui sont incapables de vivre en
groupe, 77% ont un diagnostic et 75% prennent une médication.
L’étude cible 62 jeunes (soit environ 14% de la clientèle recensée) présentant
potentiellement les problèmes de santé mentale les plus évidents : les jeunes ayant un
diagnostic et une médication prescrite par un psychiatre ou un pédopsychiatre et une
incapacité de vivre en groupe. Ce groupe plus vulnérable est composé à 87% de garçons
(principalement du groupe d’âge 12-17 ans) et à 13% de filles (proportionnellement plus
nombreuses dans le groupe d’âge 6-11 ans).
Bien que cette étude montre une prévalence plus grande chez les garçons, il semble
important de relever le niveau de services offerts à la population féminine.
127
128
Annexe 2 : Propositions d’interventions relatives
aux « stresseurs » externes et internes
chez les jeunes présentant un
diagnostic de schizophrénie
[Extrait de Santé mentale en milieu scolaire et de Santé mentale de nos jeunes (SCRASSC et al., 2002)]
I — EXTERNES
1.1 Certains sont généraux, globaux, par
exemple :
Ò La solitude.
Ò La monotonie.
Ò Le désœuvrement occupationnel.
Ò Le rejet par les personnes significatives.
Ò Le vague, le flou, l’imprécis,
l’incompréhensible.
1.2 Certains sont particuliers : drogues et alcool
Les émotions de forte intensité exprimées
par l’environnement à l’endroit de la
personne, par exemple :
Ò Forte hostilité.
Ò Tristesse intense.
Ò Joie débordante.
Ò Surprises excessives.
Ò Etc.
Des comportements qui risquent d’entraîner
des émotions fortes chez la personne :
Ò Critiquer.
Ò Dire ses peurs avec véhémence.
Ò Juger, blâmer.
Ò Humilier.
Ò Questionner de façon harcelante.
Ò Culpabiliser.
Ò Surprendre (la nouveauté et les
changements brusques peuvent
désorganiser la personne).
Ò Fêter fort.
SUGGESTIONS D’INTERVENTIONS
Ò Tenter de briser la solitude.
Ò Rendre l’environnement attentif et
compréhensif.
Ò Aider la personne à identifier des activités
satisfaisantes.
Ò Favoriser la mise en action des décisions. Au
besoin, suggérer des actions à accomplir et
accompagner la personne dans l’ensemble
de la démarche, c’est-à-dire aider la
personne à :
- Préciser.
- Chercher.
- Organiser.
- Panifier.
- Décider.
Ò Structurer l’environnement.
Consomme uniquement de la bière 0.5 et
l’abstinence s’impose au niveau des drogues.
Ò Surveiller l’intensité (regard, gestes,
mimiques, etc.) des manifestations émotives.
Ò Garder son calme et contrôler ses émotions.
Ò Surveiller le niveau d’excitation.
Ò S’exprimer calmement.
Éviter ces comportements.
Ò Annoncer, prévenir et mettre les efforts
nécessaires pour y parvenir.
129
I — EXTERNES
La pression inhérente aux attentes, aux
exigences qui nécessitent une performance,
par exemple :
Ò Tests, examens.
Ò Présentation devant public.
Ò Entrevue pour un emploi.
Ò Quota de vente.
Ò Nécessité de se dépêcher.
Ò Améliorer une note jusqu’à concurrence
de…
Ò Planifier et organiser le quotidien (repas,
hygiène, budget, études, déplacements,
horaire).
Ò Oublis personnels et divers amenant des
contretemps.
Ò Obligations de penser et d’organiser le
discours pour répondre à ses besoins ou à
ceux des autres.
Ò Etc.
Chez les adolescents, il peut s’agir d’obligations
de performance liées à différents domaines :
études, travail, sports, loisirs, relations sociales
et conditions environnementales.
1.3 Autres conditions environnementales
Maintenir les exigences et modifier les conditions
d’exécution :
Ò Fragmenter la tâche.
Ò Fractionner le temps.
Ò Modifier le moment ou agir sur la durée.
Ò Faire travailler la personne seule.
Ò Donner des rétroactions rapides.
Ò Reporter une échéance.
Ò Aider la personne à se préparer et augmenter
ainsi sa perception de compétence et de
contrôle, cela diminue l’angoisse.
Ò Changer le lieu.
Ò Rassurer et encourager si possible avant et
pendant la performance.
Vérifier si les exigences, les attentes et les
demandes sont trop élevées et produisent du
stress, mais attention de ne pas trop les diminuer
ou de les éliminer parce que cela induit
rapidement la perception d’incompétence.
La nouveauté, le changement, l’imprévu :
130
Ò Une modification d’horaire.
Ò Un changement de local.
Ò L’arrivée d’un suppléant, d’une suppléante.
Ò Un exercice de feu.
Ò L’intégration à un nouveau milieu.
Ò Un nouveau code de vie.
Ò Une nouvelle réglementation.
Ò Un test imprévu.
Les activités :
Ò Informer.
Ò Expliquer les raisons, les buts et le
déroulement.
Ò Prévenir.
Ò Faire imaginer des scénarios.
Ò Formuler des hypothèses, des réactions et
des solutions, si… alors…
Ò Exigences trop élevées du point de vue des
capacités cognitives.
Ò Trop longues.
Ò Nature de l’activité risque de provoquer de
l’excitation, de la frustration trop importante.
Ò Trop complexes.
Ò Activités nécessitant un rythme
d’apprentissage trop rapide.
Ò Objectifs des activités imprécis.
Ò Modalités et critères d’évaluation flous.
Le temps :
Ò Attirer l’attention sur les informations
importantes.
Ò Permettre les aide-mémoire.
Ò Aider à s’organiser, à planifier, à
s’autoévaluer.
Ò Surveiller les manifestations de tension, si la
tension monte trop, intervenir rapidement.
Ò Morceler les objectifs, diviser le tout en
étapes.
Ò Informer à l’avance si possible, rendre clair.
Ò Trop court (ex. : 3 minutes entre les cours).
Ò Trop long, il y aura un vide (déclencheur de
délires/hallucinations.
Ò Fatigue.
Ò Chute des fonctions cognitives.
Ò Porter une attention toute particulière à la
gestion du temps et des activités qui s’y
déroulent.
Ò Horaire précis.
Ò Agenda bien planifié, bien organisé.
I — EXTERNES
Ò Faible endurance.
Ò Temps mal organisé, mal planifié.
Ò Mauvais moment.
Ò Penser « quel est le bon moment pour…? »
Ò Surveiller la fatigue qui s’installe, après
combien de temps.
Ò Modifier les moments de certaines activités, à
titre d’exemple, changer l’heure et la durée du
dîner.
Ò Fragmenter les activités.
Ò Penser à des moyens pour associer.
temps <=> action, par ex. : midi = manger
Aspects physiques :
Ò Porter une attention particulière aux aspects
Ò Luminosité excessive ou insuffisante.
physiques parce que les personnes atteintes
Ò Température excessivement inappropriée.
peuvent être hypersensibles ou insensibles à
Ò Niveau du bruit :
différents stimuli sensoriels.
- Lors d’une récréation.
- Dans un corridor étroit où des centaines
d’élèves ouvrent et ferment leurs
casiers.
- Lors d’un match sportif.
- Lors des repas à la cafétéria.
Les espaces :
Ò Trop restreints.
Ò Trop vastes, exigeant de grandes habiletés
de planification et d’organisation, à titre
d’exemple :
- Manger à la cafétéria.
- Se déplacer pendant les battements
dans une école secondaire.
- Se retrouver dans un ascenseur rapide,
une rue très achalandée, une « agora »
à traverser, un corridor étroit et bondé.
Ò Espace insuffisant entre la personne
schizophrène et les autres, une trop grande
proximité peut créer un stress.
Ò Organiser l’environnement physique.
Ò Penser à de l’accompagnement par un adulte
ou un ami.
Ò Modifier un trajet.
Ò Placer un casier au début de la rangée, pas
au milieu.
Ò Organiser l’espace du jeune pour diminuer le
« stress social ».
Ò Garder une distance « non menaçante »,
c’est-à-dire respecter la « bulle ».
Ò Asseoir l’élève à l’avant de la classe, ce qui
favorise la concentration sur le professeur et
diminue les stimuli environnants.
Les relations avec les autres personnes :
Ò Les autres personnes peuvent être des
sources de stress par leur seule présence
ou par leurs comportements : critique,
jugement sévère, humiliation,
questionnement intrusif, moquerie, blâme,
injure, parole blessante, menace, geste
brusque signifiant de partir, grimace, regard
de dégoût ou de haine, geste pour faire
peur, etc.
Ò L’obligation contextuelle d’entrer en relation
peut aussi causer du stress, à titre
d’exemple :
- Être obligé de demander une
information.
- Être obligé de répondre à quelqu’un.
Ò Être calme.
Ò Éviter le plus possible ces agissements.
Ò Surveiller nos propos et nos attitudes non
verbales. Ces jeunes interprètent facilement
tout de façon incorrecte. Ils lisent mal les
intentions, les émotions, ils voient aussi très
mal comment des éléments contextuels
peuvent en modifier le sens.
Ò Voir dans les programmes d’habiletés
sociales les exercices proposés à ce sujet et
porter une attention particulière au processus
de résolution de problèmes appliqué aux
relations conflictuelles dont voici les
principales étapes :
- Identification de la nature du problème des
131
I — EXTERNES
Être obligé de se tenir près de
quelqu’un (dans un cours, dans le
transport, etc.).
Ò L’absence trop importante des autres : la
solitude est souvent le déclencheur des
hallucinations.
Ò La difficulté à résoudre des situations
conflictuelles.
-
personnes en conflit (pensées, émotions,
idées, attentes, besoins, valeurs).
- Les impacts sur chacun.
- L’élaboration de solutions.
- L’anticipation des effets positifs et négatifs
de chacune des solutions.
- Organiser.
- Planifier.
- Exécuter.
- Évaluer (revoir la nature du problème).
- Proposer de nouvelles solutions, si
nécessaire.
L’intimité :
Ò La recherche d’intimité par autrui surtout s’il Ò Placer des personnes calmes et
y a une composante sexuelle qui constitue
respectueuses près de l’élève.
un chapitre fort important :
- Une perception déformée de ces
rapports intimistes liée à la proximité et
à la forte intensité émotionnelle.
- Les neuroleptiques peuvent avoir aussi
un effet de distorsion sur la pulsion
sexuelle, les émotions et l’agir sexuel.
Les relations amicales et familiales :
132
Ò
« Fréquentations douteuses » qui
favorisent l’utilisation de drogues.
Ò Perte des amis.
Ò Perte des groupes d’appartenance.
Ò Insuffisance ou nuisance du soutien social.
Ò Abandon, distance, rejet ou absence de
soutien du milieu familial.
Ò Famille où il y a des comportements
déviants.
Ò Famille où il y a violence ou cruauté
mentale.
Ò Famille avec modes de communication
déviants (exemple : double contrainte,
absence de buts communs et partagés).
Ò Famille dont l’un ou l’autre des membres a
aussi des problèmes importants relatifs à la
santé mentale.
Ò Famille avec des attitudes affectives
incorrectes, négatives, critiques, intrusives,
surprotectrices, culpabilisantes.
Les relations thérapeutiques :
Ò S’efforcer de maintenir des liens, des
rapports, des contacts même si cela est
parfois très difficile puisque le contact social
est une bonne forme de contact avec le réel
donc :
- Téléphoner.
- Prendre des nouvelles.
- Accompagner la personne lors d’une
sortie (loisir, magasinage, épicerie).
Ò Aider les membres de la famille à
comprendre leurs modalités d’interactions, à
analyser les conséquences sur la personne
souffrante, à modifier leurs conceptions, à
apprendre d’autres façons d’interagir et à les
mettre en pratique.
Ò Retirer la personne de son milieu familial est
la seule solution dans certains cas, car la
famille accentue le problème.
Ò Conceptions théoriques et interventions
cliniques ne correspondant pas aux
données actuelles de la science.
Ò Changements fréquents de thérapeute.
Ò Intervenants inexpérimentés.
Ò Absence, inconstance, incohérence,
insuffisance ou nuisance du soutien
thérapeutique.
Ò Être à l’affût des explications scientifiques
actuelles les plus prometteuses et des
interventions les plus utiles.
Ò Assigner une personne de référence (stable).
Ò S’éloigner des idéologies non valides.
Ò S’éloigner des solutions miracles simplistes.
I — EXTERNES
Les excitants :
Ò Drogues (cannabis, ecstasy), alcools.
Ò Parler à des spécialistes des toxicomanies
sur les procédures d’aide, une désintoxication
si possible et opter pour le contrôle de la
consommation si on ne peut pas faire
autrement.
Ò Proposer de la bière 0,5 seulement.
II — INTERNES
2.1 La perception soudaine par la personne
d’être envahie et d’être habitée par des
phénomènes qui s’imposent d’eux-mêmes
en dehors de son contrôle.
Ò Entendre des voix.
Ò Percevoir des lumières ou des formes.
Ò Sentir des odeurs.
Ò Avoir l’impression que son sang bout.
Ò Etc.
2.2 L’interprétation distordue ou fausse
d’informations venant de l’extérieur ou de
l’intérieur est souvent une source
d’angoisse.
Ò Différentes formes de délires.
Ò Etc.
2.3 L’impression vague ou certaine que quelque
chose de grave se produit ou va se
produire.
Ò Perdre le contrôle de soi (ses idées, sa
pensée, ses émotions, sa façon d’agir) ou
être contrôlé.
Ò Devenir étranger à soi-même, avoir
l’impression de perdre son identité.
Ò Ne plus avoir de limites physiques ou
psychologiques.
Ò Être détruit, envahi, morcelé, englouti,
transparent.
Ò Perdre des morceaux de soi ou ce qui vient
de soi (exemple : selles).
Ò Perdre ses compétences et ses habiletés,
même pour faire face à des problèmes
quotidiens.
Ò Voir s’agrandir l’écart entre ses ressources,
compétences, habiletés, talents et ce
qu’exige l’adaptation à la vie de tous les
jours.
Ò Croire que l’on a des capacités de
destruction.
Ò Penser que l’on est omnipotent.
S’assurer de la prise régulière de la médication
antipsychotique.
Amener la personne à identifier les changements
au niveau de ses symptômes et à en discuter avec
ses intervenants.
133
Ò Processus de résolution de problèmes appliqué
aux difficultés d’adaptation à la vie quotidienne
(coping skills) :
Ò Analyser avec la personne les embûches de la
vie quotidienne (horaire, déplacements,
transport, repas, magasinage, épicerie,
budget).
Ò Voir ce qui pose problème au plan :
- Cognitif (faire attention, mémoriser, se souvenir,
organiser, planifier, s’évaluer, etc.).
- Émotif (angoisse, colère, etc.).
- Comportemental.
Ò
Enseigner et faire pratiquer des « agirs », le
contrôle des émotions et l’utilisation des
fonctions cognitives en lien avec ses embûches
quotidiennes.
134
Annexe 3 :
Les outils cliniques
L'inventaire de dépression pour enfants de
Kovacs
L’inventaire de Beck
Le Dominique interactif
135
136
L'inventaire de dépression pour enfants de Kovacs
(Kovacs, 1985)
Population visée par l'instrument
L'inventaire s'adresse à des enfants de 7 à 17 ans garçons et filles.
Répondant
Le répondant est l'enfant lui-même, on peut lui lire s'il n'a pas les habiletés pour le faire.
Nombre de questions
L'instrument comprend 27 questions. Chacune des questions peut être répondue par un
choix entre 3 réponses : 0 (absence de symptômes), 1 (symptômes modérés),
2 (symptômes sévères).
Ce que prétend mesurer l'instrument
L'instrument mesure l'étendue de la dépression en incluant la perturbation des
émotions, la capacité d'hédonisme, les fonctions végétatives, l'autoévaluation et les
comportements interpersonnels.
137
Nom :
Âge :
Total
T
G
712
100
+
99
98
97
96
48
+
47
46
45
42
95
94
93
92
91
44
43
41
40
42
41
39
38
90
89
88
87
86
40
85
84
83
82
81
138
39
38
37
36
35
34
80
79
78
77
76
33
32
75
74
73
72
71
29
70
69
68
67
66
31
30
28
27
26
F
712
44
43
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
20
19
18
19
17
60
59
58
57
56
18
16
17
16
15
15
14
13
11
10
9
45
44
43
42
41
7
6
40
39
38
37
36
35
34
8
5
4
3
2
1
0
53
+
52
51
50
41
+
12
49
48
47
46
45
40
65
64
63
62
61
49
48
47
46
G
712
34
33
22
21
14
13
12
F
13.
17
44
43
42
41
25
24
23
55
54
53
52
51
50
G
13.
17
37
36
35
32
31
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
Humeur dépressive
39
38
37
36
35
34
33
40
39
29
23
28
27
26
22
25
20
19
20
19
18
17
16
16
18
17
15
14
13
12
5
4
5
4
3
2
0
1
0
3
2
1
0
G
712
G
13.
17
F
13.
17
9
8
8
5
15
7
4
7
6
7
8
13
12
7
8
6
8
5
5
3
4
3
1
0
0
2
5
4
2
1
9
6
4
5
8
7
3
4
3
1
3
2
3
2
1
0
0
0
0
2
12
11
8
7
10
10
6
8
5
6
7
4
5
0
1
6
5
3
4
2
4
0
0
1
2
0
3
3
2
2
3
1
1
0
1
1
0
0
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
1
2
0
0
4
2
3
1
75
74
73
72
71
3
2
1
6
6
5
4
2
7
80
79
78
77
76
4
6
5
4
8
7
7
6
95
94
93
92
91
85
84
83
82
81
5
7
100
+
99
98
97
96
9
5
9
T
90
89
88
87
86
8
8
11
8
3
1
1
0
0
F
13.
17
9
9
7
4
2
10
3
1
0
1
13
5
1
14
9
8
2
3
2
G
13.
17
9
13
10
1
2
1
5
4
3
2
2
6
4
3
5
10
12
6
4
3
7
2
5
4
6
15
14
9
5
4
3
7
4
6
F
712
10
11
10
5
6
6
12
11
3
7
7
6
G
712
16
15
13
4
6
5
F
13.
17
10
16
14
9
7
G
13.
17
14
8
7
F
712
15
11
10
G
712
16
8
8
F
7.1
2
Estime de soi
négative
16
9
9
8
7
6
2
1
10
10
7
6
F
13.
17
6+
8
10
11
9
G
13.
17
5+
12
10
21
24
23
22
21
10
9
8
11
26
25
24
F
712
Perte de plaisir
11
30
29
28
27
G
712
Inefficacité
8
33
32
31
F
13.
17
12
11
35
34
32
31
30
15
14
13
12
11
G
13.
17
12
38
37
36
F
712
Problèmes
interpersonnels
Date :
0
0
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
Grille de correction
Émotions
négatives
It 1 :
0
1
2
It 6 :
0
1
2
It 8 :
2
1
0
It 10 :
2
1
0
It 11 :
2
1
0
It 13 :
2
1
0
Problèmes
interpersonnels
It 5 :
2
1
0
It 12 :
0
1
2
It 26 :
0
1
2
It 27 :
0
1
2
Improductif
It 3 :
It 15 :
It 23 :
It 24 :
0
1
2
2
1
0
0
1
2
2
1
0
Anhedonie
It 4 :
It 16 :
It 17 :
It 18 :
It 19 :
It 20 :
It 21 :
It 22 :
0
1
2
2
1
0
0
1
2
2
1
0
0
1
2
0
1
2
2
1
0
0
1
2
Estime de soi
négative
It 2 :
2
1
0
It 7 :
2
1
0
It 9 :
0
1
2
It 14 :
0
1
2
It 25 :
2
1
0
Présentation du résultat
La moyenne générale des scores T est de 45 à 55. Nous avons des écarts-types de 10.
Les scores élevés indiquent la présence de problème et les scores bas l'absence de
problème de dépression.
Au-dessus de 70
66-70
61-65
56-60
45-55
40-44
35-39
30-34
En dessous de 30
Beaucoup au-dessus de la moyenne
Assez au-dessus de la moyenne
Au-dessus de la moyenne
Un peu au-dessus de la moyenne
Moyenne
Un peu en dessous de la moyenne
En dessous de la moyenne
Assez en dessous de la moyenne
Beaucoup en dessous de la moyenne
139
Inventaire de dépression pour enfants de Kovacs
(Kovacs, 1985)
Nom :
No dossier :
No
administrateur :
Date :
No questionnaire :
Parfois les enfants ont certaines idées, vivent certains sentiments.
Dans ce questionnaire, les idées et les sentiments sont classés en groupes. À l'intérieur de chaque
groupe, choisis une phrase qui décrit le mieux les idées et les sentiments que tu as depuis les deux
dernières semaines.
Après avoir choisi une phrase dans le premier groupe, tu en choisis une dans le deuxième et ainsi de
suite jusqu'à la fin.
Il n'y a pas de bonne ni de mauvaise réponse. Choisis simplement la phrase qui décrit le mieux ce que tu
ressens depuis quelque temps. Mets un « X » dans la case devant ta réponse.
Voici un exemple. Essaie-le. Mets un « X » devant la phrase qui te décrit le mieux.
Exemple :
140
Je lis des livres tout le temps.
Je lis des livres de temps en temps.
Je ne lis jamais de livre.
Rappelle-toi de choisir les phrases qui décrivent tes idées et tes sentiments des deux dernières
semaines.
1.
Je suis triste de temps en temps.
Je suis triste souvent.
Je suis triste tout le temps.
2.
3.
D'habitude, je fais bien les choses.
Il y a beaucoup de choses que je fais mal.
Je fais tout mal.
Je suis méchant(e) tout le temps.
Je suis méchant(e) souvent.
Je suis méchant(e) de temps à autre.
4.
Je me déteste.
Je ne m'aime pas.
Je m'aime bien.
8.
5.
7.
6.
Y a jamais rien qui va bien aller pour moi.
Je suis pas sûr(e) que ça va bien aller pour
moi.
Ça va bien aller pour moi.
Beaucoup de choses m'amusent.
Certaines choses m'amusent.
Rien ne m'amuse.
De temps en temps, je pense aux choses
désagréables qui pourraient m'arriver.
J'ai peur qu'il m'arrive des choses
désagréables.
Je suis sûr(e) qu'il va m'arriver des choses
désagréables.
Tout ce qui est mauvais est de ma faute.
Beaucoup de choses mauvaises sont de ma
faute.
D'habitude, ce qui est mauvais n'est pas de
ma faute.
Suite…
9.
11.
13.
15.
17.
19.
21.
23.
25.
27.
Je ne pense pas à me tuer.
Je pense à me tuer, mais je ne le ferais pas.
Je veux me tuer.
Il y a des choses qui me dérangent tout le
temps.
Il y a des choses qui me dérangent souvent.
Il y a des choses qui me dérangent de temps
à autre.
Je suis incapable de me décider.
J'ai de la difficulté à me décider.
C'est facile pour moi de me décider.
Je dois toujours me forcer pour faire mon
travail scolaire.
Je dois souvent me forcer pour faire mon
travail scolaire.
Je n'ai pas à me forcer pour faire mon travail
scolaire.
Je suis fatigué(e) de temps à temps.
Je suis souvent fatigué(e).
Je suis toujours fatigué(e).
Je ne m'inquiète pas au sujet de mes bobos.
Je m'inquiète souvent au sujet de mes
bobos.
Je m'inquiète tout le temps au sujet de mes
bobos.
Je ne m'amuse jamais à l'école.
Je m'amuse à l'école seulement une fois de
temps à autre.
Je m'amuse souvent à l'école.
Mon travail scolaire est assez bon.
Mon travail scolaire n'est pas aussi bon
qu'avant.
Je suis très faible dans des matières où
j'étais bon(ne) avant.
Personne ne m'aime vraiment.
Je ne suis pas sûr(e) que quelqu'un m'aime.
Je suis sûr(e) que quelqu'un m'aime.
Je m'entends bien avec les autres.
Je me dispute souvent avec les autres.
Je me dispute tout le temps avec les autres.
10.
12.
14.
16.
18.
20.
22.
24.
26.
Tous les jours, j'ai envie de pleurer.
Souvent, j'ai envie de pleurer.
De temps en temps, j'ai envie de pleurer.
J'aime être avec les gens.
Souvent, je n'aime pas être avec les gens.
Je n'ai pas envie d'être avec les gens.
J'ai une belle apparence physique.
Mon apparence a quelques défauts.
Je suis laid(e).
Chaque nuit, j'ai de la difficulté à dormir.
Souvent, j'ai de la difficulté à dormir.
Je dors assez bien.
Je n'ai presque jamais envie de manger.
Je n'ai pas souvent envie de manger.
Je mange assez bien.
Je ne me sens pas seul(e).
Je me sens souvent seul(e).
Je me sens tout le temps seul(e).
J'ai beaucoup d'amis.
J'ai quelques amis, mais j'aimerais en avoir
plus.
Je n'ai pas d'amis.
Je ne peux jamais être aussi bon(ne) que les
autres enfants.
Je peux être aussi bon(ne) que les autres
enfants, si je le veux.
Je suis aussi bon(ne) que les autres enfants.
Je fais habituellement ce qu'on me dit de
faire.
La plupart du temps, je ne fais pas ce qu'on
me dit de faire.
Je ne fais jamais ce qu'on me dit de faire.
141
142
Inventaire de Beck
(Beck et Steer, 1987)
Clientèle visée :
Jeunes de 13 ans et plus, ainsi que les adultes. Le niveau de vocabulaire des questions de ce
test correspond à celui d'un élève de cinquième année du primaire.
But de l'outil :
Mesurer l'intensité de l'état dépressif. Bien que cet inventaire n'ait pas été conçu pour détecter
la présence du syndrome dépressif dans la population adolescente et adulte en général, il a été
utilisé à cette fin pendant plusieurs années. Dans ce contexte, nous devons être prudents dans
notre utilisation de cet inventaire, car les résultats peuvent refléter des problèmes d'ajustement
et non un état dépressif. De plus, afin de mesurer véritablement le niveau de l'état dépressif et
non l'état d'âme du sujet, l'intervenant doit préciser que le sujet répond en identifiant l'énoncé
qui correspond le plus à ce qu'il a ressenti durant les sept derniers jours, et ce pour chacune
des questions.
143
Temps de passation :
Le temps de passation est de 5 à 10 minutes lorsque le sujet peut lire et comprendre les
questions. L'administration orale peut prendre 15 minutes.
Temps de correction :
La correction ne prend que quelques minutes. Le résultat global est obtenu en additionnant les
chiffres précédents chacun des énoncés choisis par le sujet. Si ce dernier choisit deux énoncés
pour des questions, vous additionnez le chiffre le plus élevé seulement. À la question 19, si le
sujet répond qu'il suit un régime, ce score n'est pas compilé dans le résultat global.
Temps d'interprétation :
L'interprétation est simpliste :
0-9 : état dépressif minime
10-16 : état dépressif léger
17-29 : état dépressif modéré
30-63 : état dépressif sévère
Avec une population normale, un score de plus de 15 peut être l'indice d'un état dépressif
possible, bien qu'une entrevue avec un clinicien soit nécessaire pour confirmation.
Questionnaire de dépression de Beck
TABLEAU 1
Ce questionnaire contient des groupes d'énoncés. Lisez attentivement tous les énoncés pour
chaque groupe, puis entourez la lettre qui correspond à l'énoncé qui décrit le mieux la façon
dont vous vous êtes senti(e) au cours des sept derniers jours, aujourd'hui compris. Si plusieurs
énoncés semblent convenir également bien, encerclez chacun d'eux. Veuillez vous assurer
d'avoir lu tous les énoncés de chaque groupe avant d'effectuer votre choix.
1.
2.
3.
4.
144
5.
6.
7.
8.
9.
0
1
2
3
0
1
2
3
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1
2
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1
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1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Je ne me sens pas triste
Je me sens triste
Je suis tout le temps triste
Je suis si triste que je ne peux le supporter
Je ne suis pas particulièrement découragé(e) par l'avenir
Je me sens découragé(e) par l'avenir
J'ai l'impression de n'avoir aucune attente dans la vie
J'ai l'impression que l'avenir est sans espoir et que les choses ne peuvent
s'améliorer
Je ne me considère pas comme un(e) raté(e)
J'ai l'impression d'avoir subi plus d'échecs que le commun des mortels
Quand je pense à mon passé, je ne vois que des échecs
J'ai l'impression d'avoir complètement échoué dans la vie
Je retire autant de satisfaction de la vie qu'auparavant
Je ne retire plus autant de satisfaction de la vie qu'auparavant
Je ne retire plus de satisfaction de quoi que ce soit
Tout me rend insatisfait ou m'ennuie
Je ne me sens pas particulièrement coupable
Je me sens coupable une bonne partie du temps
Je me sens coupable la plupart du temps
Je me sens continuellement coupable
Je n'ai pas l'impression d'être puni(e)
J'ai l'impression que je pourrais être puni(e)
Je m'attends à être puni(e)
J'ai l'impression d'être puni(e)
Je n'ai pas l'impression d'être déçu(e) de moi
Je suis déçu(e) de moi
Je suis dégoûté(e) de moi
Je me hais
Je n'ai pas l'impression d'être pire que quiconque
Je suis critique de mes faiblesses ou de mes erreurs
Je me blâme tout le temps pour mes erreurs
Je me blâme pour tous les malheurs qui arrivent
Je ne pense aucunement à me suicider
J'ai parfois l'idée de me suicider, mais je n'irais pas jusqu'à passer aux actes
J'aimerais me suicider
J'aimerais me suicider si j'en avais l'occasion
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
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0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Je ne pleure pas plus qu'à l'ordinaire
Je pleure plus qu'avant
Je pleure continuellement maintenant
Avant, je pouvais pleurer, mais maintenant, j'en suis incapable
Je ne suis pas plus irrité(e) maintenant qu'auparavant
Je suis agacé(e) ou irrité(e) plus facilement qu'auparavant
Je suis continuellement irrité(e)
Je ne suis plus du tout irrité(e) par les choses qui m'irritaient auparavant
Je n'ai pas perdu mon intérêt pour les gens
Je suis moins intéressé(e) par les gens qu'autrefois
J'ai perdu la plupart de mon intérêt pour les gens
J'ai perdu tout intérêt pour les gens
Je prends des décisions aussi facilement qu'avant
Je remets des décisions beaucoup plus qu'auparavant
J'ai beaucoup plus de difficulté à prendre des décisions qu'auparavant
Je ne peux plus prendre de décision
Je n'ai pas l'impression que mon apparence soit pire qu'auparavant
J'ai peur de paraître vieux (vieille) ou peu attrayant(e)
J'ai l'impression qu'il y a des changements permanents qui me rendent peu
attrayant(e)
J'ai l'impression d'être laid(e)
Je peux travailler aussi bien
Il faut que je fasse des efforts supplémentaires pour commencer quelque chose
Je dois me secouer très fort pour faire quoi que ce soit
Je ne peux faire aucun travail
Je dors aussi bien que d'habitude
Je ne dors pas aussi bien qu'avant
Je me lève une à deux heures plus tôt qu'avant et j'ai du mal à me rendormir
Je me réveille plusieurs heures plus tôt qu'avant et je ne peux me rendormir
Je ne me sens pas plus fatigué(e) qu'à l'accoutumée
Je me fatigue plus facilement qu'auparavant
Je me fatigue pour un rien
Je suis trop fatigué(e) pour faire quoi que ce soit
Mon appétit n'est pas pire que d'habitude
Mon appétit n'est pas aussi bon qu'il était
Mon appétit a beaucoup diminué
Je n'ai plus d'appétit du tout
Je n'ai pas perdu de poids dernièrement
J'ai perdu plus de 5 livres
Je suis présentement un régime
Oui
Non
145
20.
0
1
2
3
21.
146
0
1
2
3
Ma santé ne me préoccupe pas plus que d'habitude
Je suis préoccupé(e) par des problèmes de santé comme les douleurs, les maux
d'estomac ou la constipation
Mon état de santé me préoccupe beaucoup et il m'est difficile de penser à autre
chose
Je suis tellement préoccupé(e) par mon état de santé qu'il m'est impossible de
penser à autre chose
Je n'ai remarqué récemment aucun changement dans mon intérêt pour le sexe
J'ai moins de désirs sexuels qu'auparavant
J'ai maintenant beaucoup moins de désirs sexuels
J'ai perdu tout désir sexuel
Dominique interactif
Le Dominique interactif (2002) est une bande dessinée interactive multimédia basée
sur le DSM-IV (APA, 2004), conçue pour évaluer la santé mentale des enfants de 6 à
11 ans. Les enfants répondent eux-mêmes avec la souris pour signifier si chacune des
90 situations impliquant Dominique correspond, oui ou non, à ce qu’ils vivent. Nous ne
disposons donc pas de questionnaires comme pour les autres outils cliniques. La
plupart des enfants le complètent en 10 à 15 minutes. L’ordinateur fournit
instantanément les résultats.
Bien qu’une version papier du Dominique a été développée en 1981, la version
multimédia présente plusieurs avantages dont celui de susciter l’intérêt des enfants.
L’instrument évalue les sept (7) problèmes de santé mentale les plus fréquents chez les
enfants : anxiété généralisée, angoisse de séparation, phobies spécifiques, dépression,
hyperactivité/troubles de l’attention, opposition, troubles des conduites.
À cause des limites de l’instrument, des critiques suscitées par le DSM-IV (APA, 2004),
de l’immaturité et des caractéristiques développementales des enfants, le Dominique
interactif (2002) propose trois catégories de psychopathologie : probablement absente,
peut-être présente et probablement présente.
147
148
Annexe 4 : Notions systémiques
« Quand je vois des familles, j’ai une idéologie claire. (…) Je vois une
mosaïque, un puzzle dans lequel chaque soi individuel définit les autres, et
le tout définit le soi, comme un tableau dans lequel la fin est aussi le début.
Les parties enrichissent le tout et le tout enrichit les parties. »
[Salvador Minuchin]
– La guérison familiale : mémoires d’un thérapeute, p. 284.
Travailler avec la famille c’est s’intéresser au fonctionnement de l’organisation de la
famille, c’est-à-dire tenir compte des effets des interactions, observer le mode de
fonctionnement des systèmes, les formes de communication, les rôles, les règles, les
frontières et les alliances de chacun des systèmes en jeu.
Pour évaluer la structure d’un système et supporter son analyse, l’intervenant doit
s’intéresser à tous ces aspects. Nous reprenons en synthèse, dans les pages qui
suivent, les principales notions systémiques utiles à l’analyse de la structure familiale.
Notion de système
Cette notion est la base de l'approche systémique. Un système est un ensemble
d'éléments en interaction, évoluant dans le temps. La famille est un système où les
éléments (les individus) vivent des interactions de façon continue, entraînant
constamment de nouvelles adaptations pour maintenir leur équilibre. Le système est
en interaction avec d'autres systèmes (milieu social, scolaire, famille élargie, etc.) et
de ce jeu d'interactions, naîtront de nouvelles adaptations, de nouvelles règles, de
nouvelles structures.
Notion de rôle
Le rôle est un modèle organisé de conduites, relatif à une certaine position de
l’individu dans un système donné et dans le jeu des interactions. Il y a différents
types de rôles joués par la même personne; ainsi, la mère de la famille joue ce rôle,
mais elle peut aussi être une conjointe, une sœur, une tante, une amie. Elle peut
aussi être l’employée de telle compagnie, être membre de telle organisation, etc.
Ce qui intéresse l’analyse systémique c’est de regarder la clarté des rôles joués
(est-ce que la mère joue un rôle de mère ou d’amie, ou de confidente?) et les
confusions de rôles (est-ce le jeune qui contrôle, est-ce que le rôle d’autorité est
joué par un seul parent? etc.).
149
Le manque de clarté des rôles aura nécessairement un impact sur les règles
familiales et même sur les frontières.
Notion de frontières
Les frontières sont le lieu physique ou fonctionnel où diminuent, ralentissent ou
s’arrêtent les échanges entre des éléments d'un système. La fonction des frontières
est de protéger la différenciation du système et de ses éléments, et d’assurer ainsi
le maintien de l’identité de chacun (Côté, Théberge-Castonguay, 1990).
Les frontières peuvent être claires, diffuses ou rigides (Minuchin et Wajeman, 1979).
L’identification des frontières internes de la famille et des frontières entre la famille et
les systèmes environnants permet d’établir la stratégie que l’on utilisera afin de
rétablir un développement cohérent dans un système dysfonctionnel. Ainsi, plus les
frontières sont claires et souples, plus elles permettent une ouverture, une capacité
d’adaptation et plus elles utilisent les rétroactions positives et négatives pour
atteindre un équilibre réel et fonctionnel. Dans le cas de frontières rigides, elles
laissent peu de place au changement et forment un système familial fermé sur luimême. Enfin, dans le cas de frontières diffuses, le système est tellement ouvert que
l’identité propre de la famille et de ses membres est perdue dans la confusion
(famille enchevêtrée).
150
Notion de règles
Les règles sont des prescriptions de comportements interactionnels que le système
impose lorsque se produit une situation déterminée (Côté, Théberge, Pastan, Gudy, 1990).
Ce sont les lois et ententes particulières qui gouvernent les relations
interpersonnelles à l'intérieur du système. Les règles sont établies par le système
lui-même, généralement par les membres qui détiennent le pouvoir à l'intérieur du
système. Ce sont elles qui déterminent le type de fonctionnement du système
concerné. L'étude et l'analyse de ces règles sont importantes pour comprendre le
fonctionnement d'un système. On distingue deux types de règles :
Les règles explicites, c'est-à-dire les règles officielles nommées, connues et
reconnues. Les pénalités liées à leur infraction sont claires, le choix est
possible, on peut les observer ou les transgresser (exemple : la fidélité dans
le couple; l'interdiction de violence physique; etc.).
Les règles implicites sont les règles non officielles, souterraines qui sont,
dans les systèmes dysfonctionnels, souvent en contradiction avec les règles
explicites. Les règles implicites sont connues par les membres du système,
mais n'ont jamais été dites. Il existe à leur sujet une métarègle qui interdit de
les discuter. L'enjeu est souvent l'éclatement du système si la règle implicite
devient explicite (exemple : le père peut frauder l'impôt, se vanter de
transgresser les règles de la circulation, mais le fils est puni pour un vol à
l'étalage; « on ne parle pas de ce qui se passe à la maison » dans une famille
où il y a de l'abus physique, etc.).
Notion d'alliances, de coalitions et de triangles
Lorsqu'on observe la relation entre deux personnes dans un système familial (une
famille), celle-ci se situe toujours par rapport à quelqu'un ou à quelque chose : la
relation entre parents existe en rapport avec les enfants; la complicité entre deux
jumeaux se joue en rapport avec le reste de la famille; la relation incestueuse
abusive se situe souvent par rapport à la mère qui se trouve exclue, etc.
Dans ces relations, on distingue des alliances lorsque la relation positive ou
privilégiée entre deux personnes n'est pas dirigée contre une tierce partie qui se
trouve à être exclue comme ennemi commun. Une alliance est habituellement
centrée autour d'un intérêt ou d'une affinité partagée et il s'agit de structures mobiles
et mouvantes. De plus, elles sont ouvertes : chacun peut en parler et les
commenter. Il s'agit d'un phénomène positif et normal.
Une coalition par ailleurs implique nécessairement l'exclusion d'une troisième
personne (ou groupe de personnes) et présente habituellement une structure plus
stable ou durable. Être d'accord contre l'autre devient plus important que ce sur quoi
on est d'accord. La coalition est un dispositif « stratégique » (les deux alliés sont en
guerre contre le troisième) et de ce fait, la coalition sera souvent cachée et niée. Elle
peut même être inconsciente, parce qu’inadmissible aux yeux mêmes des
personnes impliquées. L'aliénation parentale se joue souvent sur ce terrain.
Trois personnes en rapport les unes aux autres constituent un triangle. Ce triangle
peut comporter diverses configurations de relations positives (harmonie) ou
négatives (conflit). Un cas particulier est celui où un parent est en coalition avec un
enfant contre l'autre parent, ou plus généralement, contre un autre adulte
responsable de l'enfant; cette situation est aussi appelée « triangle pervers » car il
crée une confusion de la hiérarchie et est souvent associé à des problèmes,
notamment des problèmes de comportement. Ce type de triangle a tendance à
contaminer toutes les nouvelles relations dans lesquelles ces personnes s'engagent,
car chacun cherche à s'allier le nouveau joueur dans sa guerre contre l'autre
(attention, intervenants, ceci vous concerne aussi!)
Notion de cycle de vie familiale
Le cycle de vie familiale décrit le développement historique d’une famille occidentale
moyenne dans ses différentes phases à partir de sa constitution jusqu’à sa
dissolution. Pensons aux étapes de développement de la famille proposées par
Carter et McGoldrick (1989), dont nous verrons l'utilité comme grille d'observation et
d'analyse dans plusieurs contextes.
151
152
Annexe 5 : Indices d’une
« possible psychopathologie »
[Extrait de Santé mentale de nos jeunes (SCRASSC et al., 2002)]
ÉMOTION
COMPORTEMENT
Ò Changement dans l’expression des émotions
Ò Changement dans sa façon coutumière d’agir
Ò Agressivité
Ò Isolement
Ò Émotion en discordance avec la situation
Ò Comportement inhibé « low profile » soumission
excessive
Ò Exubérance ou tristesse excessive
Ò Perte de contrôle de soi
Ò Anxiété
Ò Perte d’intérêt pour les sorties, les activités sportives,
culturelles et artistiques
Ò Perte de l’estime de soi
Ò Évitement scolaire, absentéisme et retards
Ò Temps de présence excessif à l’école
COGNITIF
Ò Existence d’investissements exclusifs
Ò Altération de son sens de la réalité
Ò Propos incohérents et comportements bizarres (ex. :
rire sans motif, idées délirantes)
Ò Perte d’attention et de concentration
Ò Baisse du rendement scolaire
SOCIAL
Ò Difficulté à respecter les échéanciers pour les travaux
scolaires
Ò Difficulté de socialisation plus marquée
Ò Perte d’intérêt
Ò Détachement, désinvestissement affectif ou
envahissement des autres
Ò Changements intervenus dans la relation avec le ou
les enseignants
SANTÉ
Ò Peu de sorties, d’activités sportives, culturelles et
artistiques
Ò Changement dans les soins personnels
Ò Incapacité à apprendre la parole devant la classe
Ò Perturbation du sommeil et de l’alimentation
Ò Amaigrissement ou prise de poids excessif
AUTRES
Ò Besoin de stabilité
Ò Malaise ressenti par les intervenants lors d’un contact
avec le jeune (sentiment d’étrangeté, de bizarrerie,
etc.)
Ò Pauvreté et rigidité dans l’utilisation des mécanismes
de défense
153
154
Annexe 6 : Les troubles envahissants
du développement
Les troubles envahissants du développement comprennent selon le DSM-IV (APA, 2004) :
Trouble autistique.
Syndrome de Rett.
Trouble désintégratif de l’enfance.
Syndrome d’Asperger.
Trouble envahissant du développement non spécifié (y compris autisme
atypique).
Trouble autistique
Un total de six (ou plus) parmi les éléments décrits en 1, 2 et 3, dont au moins deux
de 1, un de 2 et un de 3.
(1) Altération qualitative des interactions sociales, comme en témoignent au moins
deux des éléments suivants :
a) Altération marquée dans l’utilisation, pour réguler les interactions sociales, de
comportements non verbaux multiples tels que le contact oculaire, la mimique
faciale, les postures corporelles, les gestes;
b) Incapacité à établir des relations avec les pairs correspondant au niveau du
développement;
c) Le sujet ne cherche pas spontanément à partager ses plaisirs, ses intérêts ou
ses réussites avec d’autres personnes (par exemple, il ne cherche pas à
montrer, à désigner du doigt ou à apporter les objets qui l’intéressent);
d) Manque de réciprocité sociale ou émotionnelle.
(2) Altération qualitative de la communication, comme en témoigne au moins un des
éléments suivants :
a) Retard ou absence totale de développement du langage parlé (sans tentative
de compensation par d’autres modes de communication, comme le geste ou
la mimique);
b) Chez les sujets maîtrisant suffisamment le langage, incapacité marquée à
engager ou à soutenir une conversation avec autrui;
c) Usage stéréotypé et répétitif du langage, ou langage idiosyncrasique;
d) Absence d’un jeu de « faire semblant » varié et spontané, ou d’un jeu
d’imitation sociale correspondant au niveau du développement.
155
(3) Caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, des intérêts et des
activités, comme en témoigne au moins un des éléments suivants :
a) Préoccupation circonscrite à un ou plusieurs centres d’intérêt stéréotypés et
restreints, anormale soit dans son intensité, soit dans son orientation;
b) Adhésion apparemment inflexible à des habitudes ou à des rituels spécifiques
et non fonctionnels;
c) Maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs (par exemple battements ou
torsions des mains ou des doigts, mouvements complexes de tout le corps);
d) Préoccupations persistantes pour certaines parties des objets.
Retard ou caractère anormal du fonctionnement, débutant avant l’âge de 3 ans,
dans au moins un des domaines suivants :
(1) Interactions sociales;
(2) Langage nécessaire à la communication sociale;
(3) Jeu symbolique ou d’imagination.
La perturbation n’est pas mieux expliquée par le diagnostic de Syndrome de Rett ou
de Trouble désintégratif de l’enfance.
156
Syndrome de Rett
Présence de tous les éléments suivants :
(1) Développement prénatal et périnatal apparemment normal;
(2) Développement psychomoteur apparemment normal pendant les 5 premiers
mois après la naissance;
(3) Périmètre crânien normal à la naissance.
Survenue, après la période initiale de développement normal, de tous les éléments
suivants :
(1) Décélération de la croissance crânienne entre 5 et 48 mois;
(2) Entre 5 et 30 mois, perte de compétences manuelles intentionnelles acquises
antérieurement, suivie de l’apparition de mouvements stéréotypés des mains
(par exemple torsion des mains ou lavage des mains);
(3) Perte de la socialisation dans la phase précoce de la maladie (bien que certaines
formes d’interactions sociales puissent se développer ultérieurement);
(4) Apparition d’une incoordination de la marche ou des mouvements du tronc;
(5) Altération grave du développement du langage de type expressif et réceptif,
associée à un retard psychomoteur sévère.
Trouble désintégratif de l’enfance
Développement apparemment normal pendant les deux premières années de la vie
au moins, comme en témoigne la présence d’acquisitions en rapport avec l’âge dans
le domaine de la communication verbale et non verbale, des relations sociales, du
jeu et du comportement adaptatif.
Perte cliniquement significative, avant l’âge de 10 ans, des acquisitions préalables
dans au moins deux des domaines suivants :
(1) Langage de type expressif ou réceptif;
(2) Compétences sociales ou comportement adaptatif;
(3) Contrôle sphinctérien, vésical ou anal;
(4) Jeu;
(5) Habiletés motrices.
Caractère anormal du fonctionnement dans au moins deux des domaines suivants :
(1) Altération qualitative des interactions sociales (par exemple altération des
comportements non verbaux, incapacité à établir des relations avec les pairs,
absence de réciprocité sociale ou émotionnelle);
(2) Altération qualitative de la communication (par exemple retard ou absence du
langage parlé, incapacité à engager ou à soutenir une conversation, utilisation du
langage sur un mode stéréotypé et répétitif, absence d’un jeu diversifié de « faire
semblant »);
(3) Caractère restreint, répétitif et stéréotypé, des comportements, des intérêts et
des activités, avec stéréotypies motrices et maniérismes.
La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre Trouble envahissant du
développement spécifique ni par une Schizophrénie.
Syndrome d’Asperger
Altération qualitative des interactions sociales, comme en témoignent au moins deux
des éléments suivants :
(1) Altération marquée dans l’utilisation, pour réguler les interactions sociales, de
comportements non verbaux multiples tels que le contact oculaire, la mimique
faciale, les postures corporelles, les gestes;
(2) Incapacité à établir des relations avec les pairs correspondant au niveau du
développement;
157
(3) Le sujet ne cherche pas spontanément à partager ses plaisirs, ses intérêts ou
ses réussites avec d’autres personnes (par exemple il ne cherche pas à montrer,
à désigner du doigt ou à apporter les objets qui l’intéressent);
(4) Manque de réciprocité sociale ou émotionnelle.
Caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, des intérêts et des
activités, comme en témoigne au moins un des éléments suivants :
(1) Préoccupation circonscrite à un ou plusieurs centres d’intérêt stéréotypés et
restreints, anormale soit dans son intensité, soit dans son orientation;
(2) Adhésion apparemment inflexible à des habitudes ou à des rituels spécifiques et
non fonctionnels;
(3) Maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs (par exemple battements ou
torsions des mains ou des doigts, mouvements complexes de tout le corps);
(4) Préoccupations persistantes pour certaines parties des objets.
La perturbation entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement
social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.
158
Il n’existe pas de retard général du langage significatif sur le plan clinique (par
exemple, le sujet a utilisé des mots isolés vers l’âge de 2 ans et des phrases à
valeur de communication vers l’âge de 3 ans).
Au cours de l’enfance, il n’y a pas eu de retard significatif sur le plan clinique dans le
développement cognitif ni dans le développement, en fonction de l’âge, des
capacités d’autonomie, du comportement adaptatif (sauf dans le domaine de
l’interaction sociale) et de la curiosité pour l’environnement.
Le trouble ne répond pas aux critères d’un autre Trouble envahissant du
développement spécifique ni à ceux d’une Schizophrénie.
Trouble envahissant du développement non spécifié (y compris
autisme atypique)
On doit se servir de cette catégorie quand existent soit une altération sévère et
envahissante du développement de l’interaction sociale réciproque ou des capacités de
communication verbale et non verbale, soit des comportements, des intérêts et des
activités stéréotypées. Il ne faut pas alors que les critères d’un Trouble envahissant du
développement spécifique, d’une Schizophrénie, d’une Personnalité schizoïde ou d’une
Personnalité évitante soient remplis. Par exemple, cette catégorie inclut sous le terme
d’« autisme atypique » des tableaux cliniques qui diffèrent de celui du Trouble autistique
par un âge de début plus tardif, par une symptomatologie atypique ou sous le seuil, ou
par l’ensemble de ces caractéristiques. Dans la CIM-10 (OMS, 2000), l’autisme
atypique
est
codé
F84.1
(Ndt).
Annexe 7 : Trouble dissociatif de l’identité
(auparavant personnalité multiple) in DSM-IV (APA, 2004)
(A) Présence de deux ou plusieurs identités ou « états de personnalité » distincts
(chacun ayant ses modalités constantes et particulières de perception, de pensée et
de relation concernant l’environnement et soi-même).
(B) Au moins deux de ces identités ou « états de personnalité » prennent tour à tour le
contrôle du comportement du sujet.
(C) Incapacité à évoquer des souvenirs personnels importants, trop marquée pour
s’expliquer par une simple « mauvaise mémoire ».
(D) La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (par
exemple les trous de mémoire ou le comportement chaotique au cours d’une
intoxication alcoolique), ou d’une affection médicale générale (par exemple les
crises comitiales partielles complexes). N.B. Chez l’enfant, les symptômes ne
peuvent pas être attribués à des jeux d’imagination ou à l’évocation de camarades
imaginaires.
159
160
Annexe 8 : Trouble dissociatif non spécifié
(DSM-IV, APA, 2004)
Cette catégorie est destinée à des troubles dont la caractéristique principale est un
symptôme dissociatif (c’est-à-dire la survenue d’une perturbation touchant des fonctions
normalement intégrées comme la conscience, la mémoire, l’identité ou la perception de
l’environnement), mais qui ne répondent aux critères d’aucun des troubles dissociatifs
spécifiques. On peut donner les exemples suivants :
(1) Tableaux cliniques identiques à celui du Trouble dissociatif de l’identité, mais qui ne
répondent pas à la totalité des critères de ce trouble. Cela peut être le cas par
exemple si a) il n’y a pas deux états de personnalité distincts ou plus; ou si b) il n’y a
pas d’amnésie pour des souvenirs personnels.
(2) Déréalisation sans dépersonnalisation chez l’adulte.
(3) États de dissociation chez les sujets qui ont été soumis à des manœuvres
prolongées de persuasion coercitive (lavage de cerveau, redressement idéologique,
endoctrinement en captivité).
(4) État de transe dissociatif : perturbations de l’état de conscience, de l’identité ou de la
mémoire se produisant une fois, ou bien de façon épisodique, propres à certains
lieux et à certaines cultures. La transe dissociative implique un rétrécissement du
champ de perception de l’environnement proche, et des comportements ou des
mouvements stéréotypés que les sujets ressentent comme échappant à leur
contrôle. Dans l’état de possession, il y a, à la place du sentiment de son identité
propre, une identité nouvelle, ce qui est attribué à l’influence d’un esprit, d’une
puissance, d’une divinité ou d’une autre personne, et peut s’accompagner de
mouvements stéréotypés « involontaires » ou d’une amnésie. L’Amok (Indonésie), le
Bebainan (Indonésie), le Latah (Malaisie), le Pibloktoq (Arctique), l’Ataque de
Nervios (Amérique latine) et la possession (Inde) en sont des exemples connus. Le
trouble dissociatif ou l’état de transe ne fait pas partie de pratiques collectives
culturelles ou religieuses largement admises (voir l’Annexe B du DSM-IV (APA, 2004)
pour les critères proposés pour la recherche).
(5) Perte de conscience, stupeur ou coma qui ne peuvent pas être attribués à une
affection médicale générale.
(6) Syndrome de Ganser : réponses approximatives aux questions posées (par
exemple « 2 plus 2 égalent 5 ») en dehors d’une Amnésie dissociative ou d’une
Fugue dissociative.
Ndt. Les codes de la CIM-10 (OMS, 2000) permettent de distinguer la Stupeur dissociative (F44.2), l’État
de transe dissociatif (F44.3) et le Syndrome de Ganser (F44.80).
161
162
Annexe 9 : Les signes de multiplicité
(Kaplan et al., 2002, p. 842)
1. Le sujet rapporte des impressions de distorsion du temps, des discontinuités, des
périodes sans souvenirs.
2. D’autres personnes disent au patient qu’ils l’ont vu se comporter de telle ou telle
manière, sans qu’il s’en souvienne.
3. D’autres personnes reconnaissent le patient, ou l’appellent par un autre nom sans
qu’il se souvienne de ces gens.
4. Changements notables du comportement du patient rapportés par un observateur
digne de confiance. Le patient peut se faire appeler par un autre nom, ou parler de
lui à la troisième personne.
5. D’autres états de personnalité apparaissent sous hypnose ou lors d’entretiens sous
amobarbital.
6. Le patient utilise « NOUS » pour parler de lui en entretiens.
7. Découvertes parmi les affaires du patient d’écrits, de dessins, d’objets ou autres
productions dont il ne connaît pas la provenance et qu’il n’a jamais vus.
8. Maux de tête.
9. Voix venant de l’intérieur et non identifiées comme séparées.
10. Antécédents de traumatismes émotionnels ou physiques importants durant l’enfance
(souvent avant l’âge de 5 ans).
163
164
Annexe 10 : Les différents types d’automutilation
Se couper
C'est la façon la plus courante. Faite en général avec un couteau, un rasoir, un
morceau de verre ou un objet tranchant. La plupart des coupures sont faites sur les
bras, les jambes, les poignets ou la poitrine, mais certains se coupent sur d'autres
parties du corps : ventre, visage, cou, seins et organes génitaux. Se couper aux bras ou
aux poignets est le plus courant, car les excuses sont plus plausibles (par exemple, on
peut dire qu'on s'est blessé en faisant la cuisine).
Se brûler
Aussi une façon courante de se faire mal. Faite en général avec une cigarette, un
briquet, des allumettes, les plaques de la cuisinière, des objets chauffés (fers ou
récipients chauds) ou des objets brûlants. Parfois, on utilise des liquides inflammables
tels que l’essence, le propane, l’alcool ou l’essence à briquets. Comme la coupure, la
brûlure est souvent faite sur les bras, les jambes, les poignets ou la poitrine.
Interférence avec le soin d'une blessure
Souvent on interfère inconsciemment avec le soin d'une blessure, mais cet acte est
considéré comme une automutilation quand cette interférence est faite délibérément.
On note comme exemples : retirer des points avant terme, mettre des aiguilles dans la
blessure, ou faire d'autres gestes qui empêchent la guérison.
Se frapper
Se taper avec les poings ou se frapper la tête sur un mur est une autre façon de se faire
mal. Généralement, les patients se frappent la tête ou les cuisses. Bien que l’on puisse
prendre ces gestes comme moins spectaculaires que les coupures et les brûlures, ils
visent les mêmes buts et ils sont faits dans le même sens.
Se ronger les ongles
Beaucoup de personnes se rongent les ongles, mais quand c'est fait dans le but de se
faire mal, et de manière plus intense et fréquente, on peut les inclure dans les gestes
d’automutilation.
165
Se gratter
Se gratter peut également devenir une façon de se faire mal. Ceux qui le font dans ce
but le font de façon plus intense, plus fréquente et plus continue. Les parties de la peau
deviennent à vif et peuvent saigner. Souvent fait avec les ongles, il arrive qu'on utilise
également un objet tranchant ou semi-tranchant genre couteau, peigne, trombone ou
crayon.
S'arracher les cheveux
La trichotillomanie « la compulsion à s’arracher les cheveux, les poils, les sourcils »
(Kipman et al., 2005). C’est la seule forme d'automutilation reconnue comme un problème
psychologique par le « Diagnostic and statistical manual of mental disorders » (DSM-IV
APA, 2004). Les endroits dénudés sont généralement cachés par un chapeau, un
pansement ou des lunettes de soleil.
166
Annexe 11 : Protocole d’intervention en situation
d’automutilation
Ces mesures visent à offrir un cadre d’intervention en situation de gestes
d’automutilation. Elles ne doivent jamais être appliquées de manière automatique et
sans lien avec les particularités de chaque jeune.
Un passage à l’acte unique ou exceptionnel pour un jeune, ou dans les situations où le
jeune est surpris à poser un geste d’automutilation, une intervention simple et rapide est
préconisée. L’intervenant doit prendre la situation au sérieux, mais sans dramatiser,
c’est-à-dire accorder l’attention nécessaire, mais sans plus. Arrêter l’agir, ce qui
implique une action de la part des intervenants :
Soit par une intervention verbale.
Soit par un geste (retenir le bras, enlever l’objet, etc.).
Offrir les soins de base.
Organiser un espace sécuritaire.
Dans les cas de passage à l’acte récurrents, ou quand l’intervenant n’est pas témoin du
geste posé sur le fait, mais après un délai, l’intervention suivante est recommandée :
S’assurer que le jeune n’a pas besoin de soins médicaux spécialisés (points de
suture, etc.).
En cas d’incertitude pour évaluer la gravité et l’urgence de la situation, consulter
l’infirmière du site pour la réadaptation ou contacter Info santé.
Éviter de dramatiser le geste posé ou de porter un jugement sévère sur le geste.
Cette attitude aurait pour conséquence d’augmenter l’intensité des émotions
chez le jeune, ou encore d’amplifier le comportement dans le futur. Ce n’est pas
le moment propice pour faire des hypothèses, ou encore interpréter le sens du
geste.
D’autre part, ne pas banaliser le comportement par des remarques inopportunes,
ce qui pourrait être interprété comme de l’indifférence et provoquer une escalade
dans la gravité dans les jours qui suivent. Il faut également éviter de verbaliser
ou encore croire que l’automutilation est uniquement une forme de manipulation.
Attitudes à préconiser : sollicitude, respect et calme.
167
Une fois les soins de base donnés et les objets dangereux retirés
Le geste posé est un symptôme associé à une problématique spécifique et un indice
d’une détresse émotionnelle. Il est donc primordial de le rattacher à la bonne
problématique.
Comme l’automutilation est à la fois une demande d’attention, une expression
d’agressivité, une tentative pour lutter contre un envahissement ou toute autre
hypothèse possible, la réponse au geste doit donc concilier l’ensemble des sens
possibles. Il faudra donc : porter un certain intérêt, réintroduire des limites, tenir compte
de l’agressivité exprimée par le geste et vérifier à qui est destinée cette charge émotive
(à la famille, au personnel soignant, aux pairs, etc.).
Les étapes
1) Analyse du comportement : remplir le questionnaire qui suit avec le jeune.
2) Retour en rencontre d’accompagnement ou en suivi individuel.
3) Réparation, c’est-à-dire recherche de nouveaux moyens pour répondre aux besoins
exprimés.
168
4) Contrat thérapeutique : application des moyens proposés et choisis par le jeune
pour mettre fin à ces gestes.
5) Consultation : dans les cas où les gestes d’automutilation sont persistants malgré
l’encadrement et le support clinique mis en place, une consultation auprès de
l’Équipe santé mentale 2e niveau est indiquée.
Questionnaire sur le comportement d’automutilation
Le comportement
Décris en détail ton comportement.
Où cela s’est-il passé?
Quand cela s’est-il passé?
Qui d’autre était impliqué?
Avant le comportement
Quelle activité faisais-tu avant de poser ton geste?
Comment te sentais-tu avant ce comportement?
Décris tes pensées.
Tes émotions.
Tes sensations physiques.
Après le comportement
Quels ont été les résultats de ce comportement?
Sur toi?
Sur les autres?
Qu’est-ce que cela t’a apporté?
Les autres solutions
Quels comportements pourraient remplacer ton geste?
Questionnaire inspiré de la grille du Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean,
clinique externe du Centre hospitalier Robert-Giffard - Institut universitaire en santé
mentale.
169
170
Annexe 12 : Critères diagnostiques
du trouble d’anxiété de séparation
(tiré du DSM-IV, APA, 2004)
A) Anxiété excessive et inappropriée au stade de développement concernant la séparation
d’avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attaché, comme en
témoignent trois (ou plus) des manifestations suivantes :
1. Détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation d’avec la maison
ou les principales figures d’attachement, ou en anticipation de telles situations.
2. Crainte excessive et persistante concernant la disparition des principales figures
d’attachement ou un malheur pouvant leur arriver.
3. Crainte excessive et persistante qu’un événement malheureux ne vienne séparer
l’enfant de ses principales figures d’attachement (par exemple se retrouver perdu ou
être kidnappé).
4. Réticence persistante ou refus d’aller à l’école ou ailleurs, en raison de la peur de la
séparation.
5. Appréhension ou réticence excessive et persistante à rester à la maison seul ou
sans l’une des principales figures d’attachement, ou bien dans d’autres
environnements sans adultes de confiance.
6. Réticence persistante ou refus d’aller dormir sans être à proximité de l’une des
principales figures d’attachement, ou bien d’aller dormir en dehors de la maison.
7. Cauchemars répétés à thèmes de séparation.
8. Plaintes somatiques répétées telles que maux de tête, douleurs abdominales,
nausées, vomissements, lors des séparations d’avec les principales figures
d’attachement, ou en anticipation de telles situations.
B) La durée du trouble est d’au moins quatre semaines.
C) Début avant l’âge de 18 ans.
D) Le trouble entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, scolaire (professionnel) ou dans d’autres domaines importants.
E) Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d’un trouble envahissant du
développement (TED), d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique et, chez
les adolescents et les adultes, il n’est pas mieux expliqué par le diagnostic de trouble
panique avec agoraphobie.
Spécifier si :
`
Début précoce : si le début survient avant l’âge de 6 ans.
171
172
de la phobie spécifique
A) Peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessif, déclenchée par la
présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique (par
exemple prendre l’avion, les hauteurs, les animaux, avoir une injection, voir du sang).
B) L’exposition au stimulus phobogène provoque de façon quasi systématique une réaction
anxieuse immédiate qui peut prendre la forme d’une attaque de panique liée à une
situation ou facilitée par la situation. N.B. Chez les enfants, l’anxiété peut s’exprimer par
des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou d’agrippement.
C) Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur. N.B. Chez l’enfant, ce
caractère peut être absent.
D) La ou les situations phobogènes sont évitées ou vécues avec une anxiété ou une
détresse intense.
E) L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance dans la ou les situations redoutées
perturbent de façon importante les habitudes de l’individu, ses activités professionnelles
(ou scolaires) ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait
d’avoir cette phobie s’accompagne d’un sentiment de souffrance important.
F) Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moins six mois.
G) L’anxiété, les attaques de panique ou l’évitement phobique, associés à l’objet ou à la
situation spécifique, ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental tel un
trouble obsessionnel compulsif (TOC) (par exemple lors de l’exposition à la saleté chez
quelqu’un ayant une obsession de la contamination), un état de stress post-traumatique
(par exemple en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère), un
trouble d’anxiété de séparation (par exemple l’évitement scolaire), une phobie sociale
(par exemple évitement des situations sociales par peur d’être embarrassé), un trouble
panique avec agoraphobie ou une agoraphobie sans antécédents de trouble panique.
Spécifier le type :
`
Type animal : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par les animaux
ou les insectes. Ce sous-type a généralement un début dans l’enfance.
`
Type environnemental naturel : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite
par des éléments de l’environnement naturel tels les orages, les hauteurs ou l’eau.
Ce sous-type a généralement un début dans l’enfance.
`
Type sang-injection-accident : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite
par le fait de voir du sang ou un accident, ou d’avoir une injection ou toute autre
procédure médicale invasive. Ce sous-type est hautement familial et est souvent
caractérisé par une réponse vasovagale intense.
173
174
`
Type situationnel : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par une
situation spécifique comme les transports publics, les tunnels, les ponts, les
ascenseurs, les voyages aériens, le fait de conduire une voiture ou les endroits clos.
Ce sous-type a une distribution bimodale d’âge de début avec un pic dans l’enfance
et un autre pic entre 20 et 30 ans. Ce sous-type semble être identique au trouble
panique avec agoraphobie en ce qui concerne sa répartition selon le sexe, ses
modalités d’agrégation familiale et son âge de début.
`
Autre type : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par d’autres
stimulus. Ces stimulus peuvent comprendre la peur de s’étouffer, de vomir ou de
contracter une maladie; la phobie de l’espace (c’est-à-dire le sujet craint de tomber
s’il est loin des murs ou d’autres moyens de supports physiques) et les peurs qu’ont
les enfants concernant les bruits forts ou les personnages déguisés.
de la phobie sociale
A) Une peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ou bien de
situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non
familiers ou bien peut être exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Le sujet
craint d’agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou
humiliante. N.B. Chez les enfants, on doit retrouver des éléments montrant la capacité
d’avoir des relations sociales avec des gens familiers en rapport avec l’âge, et l’anxiété
doit survenir en présence d’autres enfants et pas uniquement dans les relations avec
les adultes.
B) L’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une
anxiété qui peut prendre la forme d’une attaque de panique liée à la situation ou bien
facilitée par la situation. N.B. Chez les enfants, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs,
des accès de colère, des réactions de figement ou de retrait dans les situations sociales
impliquant des gens non familiers.
C) Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur. N.B. Chez l’enfant, ce
caractère peut être absent.
D) Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété et
une détresse intenses.
E) L’évitement, l’anticipation anxieuse ou de la souffrance dans la, ou les situations
redoutées sociales ou de performance, perturbent, de façon importante, les habitudes
de l’individu, ses activités professionnelles (scolaires), ou bien ses activités sociales ou
ses relations avec autrui, ou bien le fait d’avoir cette phobie s’accompagne d’un
sentiment de souffrance important.
F) Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moins six mois.
G) La peur ou le comportement d’évitement n’est pas lié aux effets physiologiques directs
d’une substance (par exemple une substance donnant lieu à un abus, un médicament)
ni à une affection médicale générale et n’est pas mieux expliqué par un autre trouble
mental (par exemple, trouble panique avec ou sans agoraphobie, trouble d’anxiété de
séparation, peur d’une dysmorphie corporelle, trouble envahissant du développement
ou personnalité schizoïde).
H) Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur
décrite en A est indépendante de ces troubles : par exemple, le sujet ne redoute pas de
bégayer, de trembler dans le cas d’une maladie de Parkinson ou de révéler un
comportement alimentaire anormal dans l’anorexie mentale ou la boulimie.
Spécifier si :
`
Type généralisé :si les peurs concernent la plupart des situations sociales (par
exemple, démarrer ou soutenir des conversations, participer à de petits groupes,
avoir des rendez-vous, parler à des figures d’autorité, se rendre à des soirées).
N.B. Envisager également un diagnostic additionnel de personnalité évitante.
175
176
du trouble d’anxiété généralisée
A) Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps
durant au moins six mois concernant un certain nombre d’événements ou d’activités (le
travail ou les performances scolaires).
B) La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.
C) L’anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants (dont
au moins certains symptômes présents la plupart du temps durant les six derniers
mois). N.B. Un seul élément est requis chez l’enfant :
1. Agitation ou sensation d’être survolté ou à bout.
2. Fatigabilité.
3. Difficulté de concentration ou trous de mémoire.
4. Irritabilité.
5. Tension musculaire.
6. Perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu ou
sommeil agité et non satisfaisant).
D) L’objet de l’anxiété et des soucis n’est pas limité aux manifestations d’un trouble de
l’axe 1, par exemple l’anxiété ou la préoccupation n’est pas celle d’avoir une attaque de
panique (comme dans le trouble panique), d’être gêné en public comme dans la phobie
sociale, d’être contaminé (comme dans le trouble obsessionnel compulsif), d’être loin de
son domicile ou de ses proches (comme dans le trouble d’anxiété de séparation), de
prendre du poids (comme dans l’anorexie mentale), d’avoir de multiples plaintes
somatiques (comme dans le trouble de somatisation) ou d’avoir une maladie grave
(comme dans l’hypocondrie), et l’anxiété et les préoccupations ne surviennent pas
exclusivement au cours d’un état de stress post-traumatique.
E) L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entrainent une souffrance
cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou
dans d’autres domaines importants.
F) La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (par
exemple une substance donnant lieu à un abus, un médicament) ou d’une affection
médicale générale (par exemple, hyperthyroïdie) et ne survient pas exclusivement au
cours d’un trouble de l’humeur, d’un trouble psychotique ou d’un trouble envahissant du
développement.
177
178
Annexe 16 : Critères diagnostiques du trouble
panique (avec ou sans agoraphobie)
(Tiré du DSM-IV, APA, 2004)
A) À la fois 1 et 2 :
1. Attaques de panique récurrentes et inattendues.
2. Au moins une des attaques s’est accompagnée pendant un mois (ou plus) de
l’un (ou plus) des symptômes suivants :
a) Crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique.
b) Préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de
ses conséquences (par exemple perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque,
« devenir fou »).
c) Changement de comportement important en lien avec les attaques.
B) Présence ou absence d’agoraphobie.
179
C) Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une
substance (par exemple une substance donnant lieu à un abus, un médicament) ou
d’une affection médicale générale (par exemple, hyperthyroïdie).
D) Les attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental
tel qu’une phobie spécifique (par exemple survenant lors de l’exposition aux
situations sociales redoutées), une phobie spécifique (par exemple lors de
l’exposition à une situation phobogène spécifique), un trouble obsessionnel
compulsif (par exemple lors de l’exposition à de la saleté chez quelqu’un ayant une
obsession de la contamination), un état de stress post-traumatique (par exemple en
réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère) ou à un trouble
d’anxiété de séparation (par exemple en réponse au fait d’être éloigné du domicile
ou des proches).
180

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