Pilote Nom Prénom Adresse Code Postal Ville Pays Nationalité

Pilote
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Nationalité
Date de naissance
Téléphone
Adresse mail (obligatoire)
C.A.S.M. n°
Type licence
 FIM
Licence 1 épreuve
 NCA
 NCB
 NCH
 Oui
N° licence

Non
Machine
Marque :
Arras Quad Race « Open Régionale »
Classements annexes :
 Féminine
 Séniors (>45 ans)
Cylindrée :
Droits d’engagement Quad 70.00€ 
 Départemental
 Gentleman
Arras Moto Race « Open Régionale »
Droits d’engagement Moto 50.00€ 
 MX2  MX1
Attention : le nombre limite d’engagements est de 30 en Quad Open régionale et 45 en Moto Open
Régionale
Prévoir un chèque de caution pour le transpondeur au moment du contrôle administratif
Il est possible de faire des Licences à la Journée sur place, pensez à prendre un certificat médical de
moins de 3 mois
Par cette inscription je m’engage à respecter le règlement de l’épreuve, les prescriptions du code
sportif de la FFM, les règles relatives à l’environnement et en particulier la possession d’un tapis
environnemental.
Date
Signature
Envoyer le bulletin d’engagement dûment complété ainsi que la totalité des droits d’inscriptions à :
Moto Club de Gouy en Artois
3 Rue Neuve Saint Etienne
62000 ARRAS