Pilote Nom Prénom Adresse Code Postal Ville Pays Nationalité
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Pilote Nom Prénom Adresse Code Postal Ville Pays Nationalité Date de naissance Téléphone Adresse mail (obligatoire) C.A.S.M. n° Type licence FIM Licence 1 épreuve NCA NCB NCH Oui N° licence Non Machine Marque : Arras Quad Race « Open Régionale » Classements annexes : Féminine Séniors (>45 ans) Cylindrée : Droits d’engagement Quad 70.00€ Départemental Gentleman Arras Moto Race « Open Régionale » Droits d’engagement Moto 50.00€ MX2 MX1 Attention : le nombre limite d’engagements est de 30 en Quad Open régionale et 45 en Moto Open Régionale Prévoir un chèque de caution pour le transpondeur au moment du contrôle administratif Il est possible de faire des Licences à la Journée sur place, pensez à prendre un certificat médical de moins de 3 mois Par cette inscription je m’engage à respecter le règlement de l’épreuve, les prescriptions du code sportif de la FFM, les règles relatives à l’environnement et en particulier la possession d’un tapis environnemental. Date Signature Envoyer le bulletin d’engagement dûment complété ainsi que la totalité des droits d’inscriptions à : Moto Club de Gouy en Artois 3 Rue Neuve Saint Etienne 62000 ARRAS