Formulaire d`admission USP - Centre Hospitalier de Soissons

Demande d’admission à l’unité de soins
palliatifs
Remplie le :
Pour répondre au mieux à votre demande,
celle-ci doit être remplie par un médecin de la façon la plus exhaustive
possible.
par :
NOM ET PRENOM du PATIENT………………………………………………
Date de naissance :………………………………lieu de naissance :
Situation familiale :
 célibataire
 marié
 concubinage  divorcé
 veuf(ve)
Lieu de résidence du patient :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….téléphone :………………………………
Personne à prévenir :…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..téléphone :………………………………
Lieu de séjour actuel du patient :
 Domicile :
 Réseau SP  SSIAD  HAD  EMSP  Autres :
 Hôpital : ………………………………………Coordonnées : ………………………………………..
 Clinique :………………………………………………………………………………………………...
 Autre :……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
MEDECIN DEMANDEUR :
NOM :………………………………Prénom :……………
Etablissement :……………………...Service :…………...
Adresse :…………………………………………………
Téléphone : …………………………Fax :………………
E.Mail :……………………………………………………
TAMPON
PERSONNE A CONTACTER POUR LA REPONSE (si différent du médecin demandeur)
Nom :…………………………….Prénom :……………………………….Fonction :……………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………..
Téléphone :………………………..Fax :………………………….E.Mail :………………………………..
PERSONNES REFERENTES : informations obligatoires
 Médecin hospitalier référent : nom+adresse+téléphone………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………………….
 Médecin traitant : nom+adresse+téléphone…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
 Assistante sociale : nom+adresse+téléphone…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
PRISE EN CHARGE SOCIALE :
Affection de longue durée  oui………………………………. non…………………………………..
IL EST INDISPENSABLE QUE LORS DE SON ADMISSION, LE PATIENT ARRIVE AVEC :
Ses papiers d identité, sa carte vitale
Des informations médicales complètes : compte rendu d’hospitalisation détaillée ou courrier du
médecin traitant, derniers examens biologiques et complémentaires
Des transmissions infirmières du jour afin d’assurer la continuité des soins
Si la demande est faxée, il est impératif qu’elle soit adressée également par courrier.
UNITE DE SOINS PALLIATIFS DU CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS
Avenue du Général de Gaulle 02209 Soissons
Tel. : 03 23 75 71 29
soissons.fr
USP/CH-SOISSONS
Fax : 03 23 75 71 29
Courriel : secretariat.soins-palliatifs@ ch-
20/02/2013
SITUATION CLINIQUE DU PATIENT
PATHOLOGIE CONCERNEE :
 Cancer métastatique ou échappant aux traitements spécifiques adaptés (validé en RCP)
 Affections neurologiques dégénératives évoluées, en cours d’aggravation
 Insuffisance fonctionnelle sévère d’organe (pulmonaire, hépatique, rénale, cardiaque…) ne répondant
plus aux traitements conventionnels

Préciser :………………………………………….
 Pathologie HIV échappant aux traitements spécifiques
 Pathologie aigue potentiellement mortelle et non curable : hémorragies, AVC intercurrents,
perturbations biologiques vitales, infections
 Autres : à préciser ………………………………………………………………………………………..
SYMPTOMES NECESSITANT DES THERAPEUTIQUES SPECIFIQUES :
 Douleur complexe et/ou rebelle
 Altération majeure de l’état cutané (plaie importante nécrosée, escarres multiples…)
 Symptômes respiratoires complexes
 Symptômes digestifs complexes
Symptômes neurologiques et neuropsychiatriques (altération de la conscience, troubles du
comportement, syndrome de glissement…)
 Autres :……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
RIQUES MAJEURS :  Hémorragies
 Détresse respiratoire
 Phase terminale
TRAITEMENTS : (joindre la fiche traitements en cours)  chimiothérapie
EVALUATION DE LA DEPENDANCE
 radiothérapie
BMR  oui non
Germe :
Localisation :
Conscience-communication :  bonne
 difficile
 confusion
 somnolence
 coma
 ne communique plus
 troubles du comportement……………………………………….
Respiration :  O2  trachéotomie  respirateur
Autonomie :  valide  aide partielle  aide totale - pour les actes de la vie quotidienne
Alimentation :  per os  entérale  sonde naso-gastrique  gastrostomie  parentérale
Elimination :  continence incontinence urinaire  sonde urinaire  incontinence fécale  stomies
Etat cutané :  normal  plaies ………………………………………………………………..
 escarres ………………………………….  autres……………………………
Perfusions :  PAC  S/C  IV  KT central  seringue électrique  PCA
CONTEXTE PSYCHO-SOCIAL
 entourage présent  situation familiale difficile ……………………………………………………..
 isolement  précarité  autre………………………………………………………………………….
QUESTIONS ETHIQUES
 directives anticipées connues
 oui
 non
 personne de confiance connue
 oui
 non
 demande d’euthanasie  par le patient
 par la famille……………………………………………..
USP/CH-SOISSONS
20/02/2013
TYPE DE SEJOUR DEMANDE
 Prise en charge de fin de vie
Consultation de pré-admission réalisable :
 Séjour temporaire pour :
Traitement de symptômes

 oui
 non
Répit familial

Réévaluation du maintien à domicile
Le patient a-t-il été vu par un référent SP ?
Retour dans le service d’origine

 oui
 non
Autres (préciser) :………………………………..…Coordonnées :………………………………..
Date d’admission souhaitée :
Décision de la commission :…………… …….
…………………………………………………………………………..
 Dès que possible
 Plus tard (préciser)………………..
USP/CH-SOISSONS
………………………………………………….
…………………………………………………..
Signatures :
20/02/2013