COMMUNE D`AMAY DEMANDE DE DOMICILIATION
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COMMUNE D`AMAY DEMANDE DE DOMICILIATION
COMMUNE D’AMAY - DEMANDE DE DOMICILIATION N° National : _____________________________________________________ Date : ______________________________ Nom : ____________________________________________________________ N° de Téléphone : _________________ Prénom : _________________________________________________________ E-mail : ____________________________ N° de Carte d’identité : __________________________________________ Nombre de personnes accompagnants :________ N° National : ___ _____________________________________ ___ ____________________________________ ___ ____________________________________ ___ ____________________________________ ___ ____________________________________ ___ ____________________________________ Ancien domicile : (commune) _____________________ (rue) ____________________________________________ Nouveau domicile : (rue) ___________________________________________________________ N° ______________ Date d’installation : _______________________________ J'entre dans le ménage de : Nom : ______________________________ Prénom : ____________________ Lien de parenté : __________________________________________________ Signature pour accord : ___________________________________________ Je m'installe en tant que chef de ménage (copie du bail de location ou permis d'urbanisme) Information concernant l'immeuble : Nouvelle construction Immeuble vide Nom du Titulaire sortant : ___________________________ Autre : ________________________________________________ Signature : ___________________ Remarque(s) éventuelle (s) : __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________