Dossier VES FC AUREP

DEMANDE DE VALIDATION DES ETUDES SUPERIEURES
(Formation continue)
Décret n°22-529 du 16 avril 2002
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Mme □ M□
Nom de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom marital : ……………………………………………………………………………..……………………………………………………….
Prénom(s) : …………………………………………………………………………………..……………………………………………………..
Adresse postale
N° : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Rue ou lieu dit : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pays : …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
N° téléphone (fixe) : …………………………………………………………………..………………………………………………………
N° de portable : …………………………………………………………………………..……………………………………………………..
Adresse mail : ……………………………………………………………………………..……………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………………………………………….………………………………………………………
Lieu de naissance : ……………………………………………………………………..………………………………………………………
Département ou Pays de naissance : ………………………………………………………………………………………………….
N° de Sécurité Sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nationalité :
Française
Union Européenne
Autre (préciser) :
VOTRE DEMANDE
Quel diplôme souhaitez-vous valider ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Option ou spécialité :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous déjà déposé un autre dossier de demande de validation des études supérieures en vue de
l’obtention d’un diplôme ?
Oui
Non
Si oui, dans quelle université et pour quel diplôme ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VES
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VOTRE PARCOURS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE
BACCALAUREAT OU DIPLOME EQUIVALENT
Année
d’obtention
Diplôme
Mention
Etablissement fréquenté
(Série – Spécialité)
(Passable, Assez bien,
Bien, Très bien)
(Nom et adresse)
ETUDES SUPERIEURES
Année
universitaire
Formation ou diplôme
Résultat obtenu
Etablissement fréquenté
(ajourné, admis, nombre de
crédits européens validés…)
(Nom et adresse)
DISPENSES OU VALIDATIONS D’ETUDES OBTENUES PRÉCÉDEMMENT :
Année
Nature
Etablissement fréquenté
(Nom et adresse)
AUTRES FORMATIONS
Date
Intitulé de la formation
Durée
Etablissement fréquenté
(Nom et adresse)
VES
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Date de votre dernière inscription à l’université :…………………………………………………………………………………
Nom de l’Université : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Si vous avez interrompu vos études : indiquez la durée de l’interruption et le motif
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VOTRE SITUATION ACTUELLE
Vous exercez une activité professionnelle
Fonction :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom de l’entreprise :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse de l’entreprise : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Vous êtes sans emploi
Depuis quelle date : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Vous suivez actuellement une formation
Nom de l’établissement : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Formation ou diplôme préparé : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Autre situation : précisez
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VOTRE PROJET (attentes et objectifs)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………………. atteste sur l’honneur
l’exactitude des renseignements et la validité des pièces justificatives fournies dans le présent dossier.
Je déclare sur l’honneur ne déposer qu’une seule demande de Validation des Etudes Supérieures (VES) pour
l’année civile en cours en ce qui concerne le diplôme …………………………………...................……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
et déclare sur l’honneur ne pas déposer plus de trois demandes de validation pour des diplômes différents
au cours de cette même année civile.
Fait à ……………………………………………………………............, le………………………………… .
Signature
VES
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PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DOSSIER
Une lettre de motivation adressée à Monsieur Le Président de L’Université d’Auvergne
Un curriculum vitae détaillé
Une copie de tous les relevés de notes à partir du baccalauréat ou équivalent
Une copie de tous les diplômes obtenus ainsi que les annexes descriptives ou suppléments au diplôme
Le programme détaillé des enseignements suivis pour chaque diplôme ou formation : programme des
études et volume horaire des enseignements
Pour les diplômes étrangers, toutes les pièces doivent être traduites en français : joindre le programme
détaillé des enseignements suivis ainsi que la traduction certifiée conforme du diplôme et du relevé de
notes, attestée par un traducteur assermenté.
Un justificatif de votre situation actuelle (contrat de travail, carte de demandeur d’emploi, attestation
de l’organisme justifiant votre formation …)
Un justificatif d’identité : copie de la carte nationale d’identité, du passeport ou du titre de séjour
Si vous n’êtes pas originaire d’un pays francophone (cf. annexe), joindre une attestation précisant
votre niveau de connaissance de la langue française
Le dossier et les pièces justificatives sont à remettre en 2 exemplaires accompagnés de :
- deux enveloppes timbrées à votre nom et adresse
- un chèque de 60€ pour l’étude de recevabilité de votre dossier, à l’ordre de Mme l’Agent Comptable de
l’Université d’Auvergne.
- un Relevé d’Identité Bancaire
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE
Votre dossier est à retourner à :
L’AUREP
36 Rue Maréchal de Lattre de Tassigny
63000 CLERMONT FERRAND
En même temps que le bulletin d’inscription
SERVICE COMMUN DE FORMATION CONTINUE
VES
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PRISE EN CHARGE DE VOTRE V.E.S. PAR UN TIERS
Si votre Validation des Etudes Supérieures est prise en charge par tiers (OPCA, Pôle Emploi,
Employeur…), merci de faire compléter la partie ci-dessous à votre financeur :
Raison Sociale :………………………………………………………………………………………………………………
Adresse (de facturation) :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………Commune :………………………………………………………….
N° SIRET :……………………………………………………………………………………………………………………….
N° de TVA Intracommunautaire:…………………………………………………………………………………..
Adresse du Siège Sociale (si différente de l’adresse de facturation):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………Commune :………………………………………………………….
N° SIRET du Siège Sociale (si différent) :…………………………………………………………………………
Coordonnée de la personne à contacter :……………………………………………………………...........
NOM Prénom :…………………………………………………………………………………………
Tél. : …………………………………………………………………………………………………………
E-mail :……………………………………………………………………………………………………..
PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT :
Attestation de prise en charge, ci-jointe, à compléter et à signer, par le financeur.
Pour les sociétés : un extrait Kbis et un R.I.B.
Pour les associations : le récépissé de déclaration en préfecture et un R.I.B.
VES
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ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE (à remplir par le financeur)
Nous soussignés, …………………………………………………………………………………………………………………….
attestons que nous prenons en charge les frais liés à la Validation des Etudes Supérieures, de
Mme, M…………………………………………………………………………………………………à hauteur de………… €.
Fait à : …………………………………………Le : …………………………………………..
Signature et Cachet :
VES
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ANNEXE : liste des pays francophones
Belgique
Bénin
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Centrafrique
Côte d’Ivoire
Comores
Djibouti
Dominique
Égypte
France
Gabon
Guinée
Guinée équatoriale
Haïti
Israël
Liban
Luxembourg
Madagascar
Mali
Maroc
Maurice
Mauritanie
Moldavie
Monaco
Niger
République du Congo
République démocratique du Congo
Rwanda
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte Lucie
Sénégal
Seychelles
Suisse
Tchad
Togo
Tunisie
Vanuatu
Vietnam
VES
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