Fiche d`inscription 2010 adulte
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Fiche d`inscription 2010 adulte
Fiche d’inscription Tel : 04 79 31 27 06 - Fax : 04 79 31 26 85 www.sans-frontieres.fr 4 Bis Rue de la Mairie 73460 Frontenex E-mail : [email protected] INDIVIDUEL ou CE Lequel ? : ! ..................... Photo récente du participant à coller ici Nom du séjour : ………………………………………………………………… Du………/………/………au ………/………/………! ! O Juillet O Août O Toussaint O Hiver O Printemps Le participant : Nom : …………………!Prénom : …………………! Sexe : F O - M O Date de naissance : …./.…/.… Age : …. ans Adresse : .................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Portable: ……………………………! Tel Domicile : ……………......…................................. Tel Bureau : …………………………… ! Fax : ……………………………................................... E-mail : ………………………………………………………………................................................ Informations que vous jugez utile de nous communiquer pour le bon déroulement du séjour : ………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………......... . ………………………………………………………………………………………………………...... Souhaitez vous souscrire un pré acheminement ? Oui O! Non O Si oui au départ de quelle ville ?.............(cf brochure : page guide des parents) Souhaitez vous souscrire lʼassurance annulation ( Tarif Europe : 55€ / Hors Europe 75€ ) Oui O!Non O Coordonnées de la personne à joindre pendant le séjour si différent du représentant légal: Nom et Prénom : …....................................................................…………………....….............. Adresse : ………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………….............. Portable : ……………………………! Tel Domicile : ………………….................................... Tel Bureau : …………………………… ! Fax : ……………………………................................... E-mail : ………………………………………………………………................................................ ! ! ! ! ! ! ! Informations obligatoires à nous communiquer à lʼinscription : N° PASSEPORT : ................................................. Date de délivrance : ............................ Date dʼexpiration : ............................ Fait à la préfecture de : .........................................! Nationalité : ............................................................ Ville de résidence : ................................................. N° Carte dʼidentité : .............................................. ACCEPTATION DU CONTRAT DE VOYAGE ET DES ASSURANCES Je soussigné : (nom) .......................................... (prénom) ............................................... agissant pour moi-même, certifie avoir pris les connaissances du descriptif détaillé du voyage et des conditions générales et particulières de vente de SANS FRONTIERES cijointes. Je reconnais également avoir reçu les informations nécessaires à ma prise de décision quant au choix de la destination, notamment sur les questions relatives aux formalités administratives et sanitaires, et celles afférentes à la sécurité du(es) pays du voyage. Jʼautorise Sans Frontières à utiliser les photos ou vidéos sur lesquelles je figure sans contraintes ni droits. Date & signature : ! ! DOCUMENTS OBLIGATOIRES A NOUS RENVOYER AVEC CETTE FICHE SELON LE ! ! TROUSSEAU DU SEJOUR : - SOIT : une photocopie du passeport SEULE pour les pays hors Europe (ne pas envoyer lʼoriginal) - SOIT : le passeport ORIGINAL (envoi en recommandé) pour les séjours nécessitant un visa ainsi que le formulaire du visa dûment rempli - Une photocopie de la carte nationale dʼidentité (ne pas envoyer lʼoriginal) - Cette fiche dʼinscription en 2 exemplaires (une restera au siège de Sans Frontières, lʼautre sera en possession des animateurs sur le séjour) - Pensez à la carte européenne dʼassurance maladie pour les séjours en Europe - Afin de mieux communiquer penser à fournir votre adresse e-mail ! ! ! ! Comment avez-vous connu SANS FRONTIERES ? O par votre comité dʼentreprise lequel : .................................................. O par des amis ou relations O dans la presse O sur internet : ........................................................................................ ! ! Merci dʼavoir pris le temps de remplir cette fiche, les informations données nous permettent de préparer au mieux votre séjour !