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Cercle des Amis de Léon Degrelle Demande d’adhésion 2017 Réadhésion carte n° Cotisation annuelle : Cercle des Amis de Léon Degrelle Demande d’adhésion 2017 Réadhésion carte n° Cotisation annuelle : Membre bienfaiteur : ............. 47 euros Membre adhérent : …………. 22 euros Membre hors France, ajouter :… 7 euros Don : ................................... _ _ _ euros Membre bienfaiteur : ............. 47 euros Membre adhérent : …………. 22 euros Membre hors France, ajouter :… 7 euros Don : ................................... _ _ _ euros Nom : .............................................. Prénom : ............................................. Nom : ............................................. Prénom : ............................................. Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ Lieu : ................................................... Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ Lieu : ................................................... Adresse : .......................................................................................................... Adresse : .......................................................................................................... Code postal : .................................. Code postal : ................................. Localité : ............................................. Localité : ............................................. Pays : ............................................. Pays : ............................................. Profession : ............................................. ........................................................ Profession : .............................................. ....................................................... Téléphone : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ Téléphone : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ Mobile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ Mobile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ Courriel : ............................................. @ ........................................................ Courriel : ............................................. @ ....................................................... Contact courrier : Les Amis de Léon Degrelle BP 92733 21027 Dijon Cedex Contact courriel : [email protected] Contact courrier :Les Amis de Léon Degrelle BP 92733 21027 Dijon Cedex Contact courriel : [email protected] Chèque à l’ordre du Cercle des amis de Léon Degrelle. Règlement paypal : [email protected] Chèque à l’ordre du Cercle des amis de Léon Degrelle. Règlement paypal : [email protected]
