demande de domiciliation de revenus
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demande de domiciliation de revenus Numéro de compte AXA Banque: I__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| Employeur Nom: ................................................................................................................................................................................................... Adresse: ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... Numéro de téléphone: ............................................................................................................................................................................. Appointé Nom: ................................................................................................................................................................................................... Prénom: ................................................................................................................................................................................................... Adresse: ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... Date de naissance: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| (JJ/MM/AAAA) Numéro matricule ou registre du personnel: ........................................................................................................................................... Catégorie □ employé □ ouvrier □ fonctionnaire □ enseignant □ autre: ................................................................................................................................................................................................... Le soussigné prie son employeur, mentionné ci-dessus, de bien vouloir virer ses appointements et/ou indemnités sur son compte AXA Banque. Cet ordre vaut pour une durée illimitée et annule tout ordre précédent. Fait à ............................................................................................................................................... , le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Signature de l'appointé, AXA Bank Europe sa, Boulevard du Souverain 25, 1170 Bruxelles - TEL 02 678 61 11 - FAX 02 678 82 11 - e-mail [email protected] http://www.axa.be - IBAN BE67 7000 9909 9587 - BIC AXABBE22 - N° BCE : TVA BE 0404 476 835 RPM Bruxelles - FSMA 036705 A 1372005