Fiche de consentement - Depistage

Dépistage des risques cardiovasculaires
(Dépistage RCV) chez des personnes
a priori en bonne santé
www.depistage-officine.com
Fiche de consentement
Je soussigné (e) …………………………………………………………………….……….……………………….……….
Déclare avoir pris connaissance des conditions dans lesquelles le dépistage doit être effectué.
Déclare accepter de participer à un dépistage effectué en prévention des maladies cardiovasculaires au sein de votre
officine.
Par ailleurs, le CNGPO, responsable des traitements informatiques, indique que :
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique anonymisé destiné à étudier l’impact médico-économique d’une opération de dépistage des risques cardiovasculaires sur une population a priori saine.
Les destinataires des données sont les instances de tutelles susceptibles de définir les grands axes de prévention
en matière de santé publique. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004,
vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer
en vous adressant au CNGPO - 26 Faubourg Saint Nicolas 21121 Fontaine-lès-Dijon.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
□
Je refuse le traitement informatique de mes données
Date :
Signature du participant
(lu et approuvé*)
Signature du pharmacien référent
et cachet de l’officine
Source images : Eléctro-cardiogramme © Yahia LOUKKAL www.fotolia.com
Pretty young woman with arms raised © Yuri Arcurs www.fotolia.com
□ Je déclare accepter le traitement informatique de mes données
Création graphique : Institut Moncey pour le CNGPO/ Doc. 008/sep. 2010 mis à jour 03/2014.
En conséquence :
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