Formulaire d`inscription au pack

Transcription

Formulaire d`inscription au pack
L2M POKER CLUB
Formulaire d'inscription au pack « Découverte»




La cotisation pour le pack « Découverte» est de 25 €.
Adhérer au pack « Découverte » permet de participer à tous les tournois live
organisés par le L2M pendant 30 jours.
La cotisation se règle par chèque à l’ordre du LACANAU DE MIOS POKER CLUB.
Vous pouvez renvoyer votre formulaire à l’adresse suivante avec votre cotisation :
LACANAU DE MIOS POKER CLUB
1 rue du Château d'Eau
33380 LACANAU DE MIOS
Nom : __________________________________
Date de naissance : __ / __ /____
Prénom : ____________________________________________
Lieu de naissance et département de naissance : _____________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
CP : ________________ Ville : _______________________________________
Email : ________________________________
Téléphone : _____________________
Pseudo :_________________________________________________________________
Site Web : www.l2m-pokerclub.com
Email : [email protected]