jeunes - Bureau des Moniteurs des Calanques

BUREAU DES MONITEURS DES CALANQUES
COURS ET STAGES D’ESCALADE
272 avenue de Mazargues - BP 6 - 13266 Marseille Cedex 8
Tel : 04 91 22 70 92 – E-mail : [email protected]
Site Web : www.bmc-escalade.com – Facebook : Bureau des Moniteurs des Calanques
Photo
Photo
d'identité
ECOLE D’ESCALADE du BMC
FICHE D'INSCRIPTION JEUNES
SAISON 2016-2017
NOM : ....................................................... Prénom : ...................................... Né(e) le : .................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Téléphone domicile : ..................................................
Portable personnel : ....................................................
Personnes à prévenir en cas d’urgence pendant l'activité :
mère : …………………………………………….... portable : …......................................................
père : ……………………………………………..... portable : …......................................................
autre : …………………………………………….... portable : …......................................................
E-mail pour recevoir les infos du BMC (obligatoire pour la licence FFME) :
……………………………………….. @…………………………..................
Merci d’écrire très lisiblement et de bien noter les points, tirets ou espace.
Choix des Cours Club
Section :
r
8ème
r
10ème
Groupe : …………………....… Jour(s) : …………....………… Horaire(s) : ……....………………
Cotisations :
r
Année
Pour tout paiement à l'année, possibilité de payer en 3 fois sans frais, en faisant 3 chèques datés du jour de l'inscription et
signés. Ils seront mis à l'encaissement sur 3 mois : septembre, octobre et novembre. Pas de remboursement en cas d'arrêt.
r
Trimestre
Pour tout paiement au trimestre, remettre les 3 chèques datés du jour de l'inscription et signés. Ils seront mis
à
l'encaissement à chaque début de trimestre : septembre, janvier et avril, ou déchirer en cas d'arrêt en fin de trimestre.
Licence Obligatoire (Sauf Baby Grimpeurs) :
r« RC Seule »
r« Garanties optionnelles»
(se référer au bulletin Licence FFME)
N° de licence : ….................................... (Sauf nouveau inscrit)
Cotisations : …………….....€ + Licence : …….....…......€
Mode de règlement : CHQ …..................... ESP ….....................
1/2
TOTAL : …………...…....…€
ANCV ….................. L'Attitude 13 …..................
BUREAU DES MONITEURS DES CALANQUES
COURS ET STAGES D’ESCALADE
272 avenue de Mazargues - BP 6 - 13266 Marseille Cedex 8
Tel : 04 91 22 70 92 – E-mail : [email protected]
Site Web : www.bmc-escalade.com – Facebook : Bureau des Moniteurs des Calanques
NOM : ................................................................... Prénom : ................................................................................
Renseignements médicaux concernant l'enfant
L'enfant présente-t-il des problèmes de santé, déficiences, troubles du comportement, pouvant poser des
problèmes de sécurité pendant l'activité ?
Non r Oui r
si oui préciser : …....................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
Recommandations, fragilités signalées par les parents (port de lunettes, de lentilles, prothèses diverses...) :
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
Autorisations parentales
Je soussigné ......................................................... autorise mon enfant .............................................................. à
participer aux cours d’escalade du BMC. J’autorise les responsables à prendre toutes les dispositions pour la
sécurité et la santé de l’enfant.
J’autorise mon enfant à quitter seul le centre d’escalade ou le point de retour prévu au programme à la fin du
cours.
Non r Oui r
J’autorise le BMC à utiliser les photos de mon enfant réalisées pendant l’activité pour illustrer le site Internet
du BMC, www.bmc-escalade.com, ou autres publications (site à caractère associatif et à but d’informations
sur les activités escalade proposées).
Non r Oui r
r Fiche d'inscription complétée R/V et signée,
r Règlement à l’ordre du Bureau des Moniteurs des Calanques,
r Photo d'identité,
r Joindre obligatoirement un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’escalade y
compris en compétition,
r Bulletin N°1 de la licence FFME (sauf Baby Grimpeurs).
Il ne sera pas accordé de remboursement en cas d’arrêt de l’activité.
Date et signature des parents : ……………..........................
2/2