FICHE DE RENSEIGNEMENTS AUTORISATIONS PARENTALES

REMETTRE CE DOCUMENT + L’IMPRIME DE DEMANDE DE
LICENCE DE LA LIGUE + PHOTO IDENTITE + CHEQUE DU
MONTANT DE LA COTISATION A UN DIRIGEANT DU CLUB
NOUVEAUX ADHERENTS :
JOINDRE PHOTOCOPIE CARTE IDENTITE
JUILLAN OMNISPORT FOOTBALL
PRIX DES LICENCES SAISON 2010-2011
Joueurs nés après le 01/01/1998 (U6 à U13) : 60 €
DEMANDE DE LICENCE SAISON 2010-2011
Réduction de 10€ à partir d'une deuxième licence par enfants d'une même famille
Joueurs nés entre le 01/01/1997 et le 31/12/1992 : 70 €
Short et Chaussette pour les matchs fournis
ENTRAINEMENTS
Ecole de Foot : Le Mardi entre 17h45 et 19h
U15 : Mercredi et Vendredi entre 18h15 et 19h45
U17 : Lundi et Jeudi, entre 17h30 et 19h45
U19 : Lundi, Mardi et Jeudi entre 19h00 et 21h30
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom :
Adresse :
Code Postal :
Tél. :
Mère : Tél. :
Père : Tél. :
N° Sécurité Sociale :
Mutuelle :
Prénom :
Ville :
Port. :
Né le :
A:
E-Mail :
Port. :
Port. :
E-Mail :
E-Mail :
AUTORISATIONS PARENTALES
(1)
Je, soussigné(e) …………………………………………..
représentant légal de ...................................... en qualité de père, mère, tuteur,
Autorise mon enfant à participer aux entraînements, compétitions et tournois organisés par le Club dans sa catégorie et
dans la catégorie immédiatement supérieur.
Atteste avoir pris connaissance des horaires d’entraînement et dégage toute responsabilité en cas d’accidents survenu
en dehors de ces plages horaires et à l’extérieur de l’enceinte du centre d’entraînement.
Samedi ou Dimanche : en fonction des rencontres officielles prévues au calendrier, entrainements ainsi que les rencontres
amicales organisées par les éducateur (tournois).
Autorise les dirigeants du club à faire donner tout les soins que pourraient nécessiter éventuellement l’état de mon
enfant et en cas d’urgence, le faire hospitaliser.
Autorise le transport par le club (dirigeants ou parents) de mon enfant sur les lieux des rencontres sportives.
Autorise par la présente JUILLAN OM à diffuser les photographies ou vidéos prises, sur les quelles mon enfant ci-dessus
dénommé figure en vue de les mettre en ligne à la disposition de toute personne qui viendra à se connecter sur le site
Internet officiel du club et les Blogs associés, dont ceux désignés respectivement aux adresses suivantes :
http://juillanfoot.free.fr/ et les sites associés dont
http.//juillanfoot.footeo.com et http.//josfoot.skyblog.com
http://juillanfoot1997.skyrock.com (le blog des joueurs nés en 1997)
Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment par écrit, elle est personnelle et incessible et ne s’applique qu’aux
supports explicitement mentionnés.
Fait à Juillan, le …………………………………….
Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé »)
(1) : Rayer la mention inutile
http://juillanfoot.free.fr
JUILLAN OMNISPORT FOOTBALL – STADE FRANCK SARRABAYROUSE – RUE DES PYRENEES – 65290 JUILLAN