BULLETIN DlINSCRIPTION

!"#"$$%
Nom :
Date de Naissance :
Code Postal :
Téléphone :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Mail :
Je déclare avoir plus de 18 ans, ne pas être interdit(e) de jeu, et ne pas être employé(e) agréé(e) dans un Casino
du département. J’accepte sans réserve le règlement du tournoi. Je prends connaissance que je peux être filmé(e) et photographié(e). Je souhaite participer au tournoi Texas Hold’em Poker no Limit du Dimanche 12 octobre 2008. !"
"##!
$%&'
Cocher l’option choisie :
Cave + Droit d’inscription : &
Cave + Droit d’inscription + Buffet Géant Déjeuner : &
Cave + Droit d’inscription + Buffet Géant déjeuner et Diner : &
Liste des pièces à nous retourner afin de valider votre inscription à :
!"
1- Ce bulletin d’inscription dûment complété et signé
2- Un chèque à l’ordre du CASINO Le Royale Concorde correspondant à l’option choisie
3- Une copie recto/verso de votre carte d’identité.
#$% % %&'()*
++,+
-+). $)$/ ))( #*
$'#$ 0!1 ) () 23/ 4 #))( #!$ $$ $*
#!' ()$(# #%%#
()#'*+!,$!-+./# "!) 0(
# " !'#"01!&(1'
Date :
Signature :
Renseignements Téléphoniques : 02 51 60 03 04 / Mail :