Pour s`inscrire à la formation - CFAA du Doubs

Annexe 10
DOSSIER DE CANDIDATURE
Dispositif Initiation aux Métiers par Alternance
DIMA 2011-2012
Cachet de l’établissement d’origine
PARTIE A REMPLIR PAR LES PARENTS
IDENTITÉ DE L’ÉLÈVE
NOM Prénom : ……………………………………………………….. Sexe : ……… Date de naissance : ………….........
Classe : …………………
LV1 : ……………………….
NOM et adresse du responsable N°1 :
……………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………...
……………………………………………………………………………
Profession : …………………………….
NOM et adresse du responsable N°2 :
……………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………...
……………………………………………………………………………
Profession : …………………………….
La demande d’entrée d’un élève dans ce dispositif est indépendante des procédures d’orientation ordinaires. Elle ne concerne que des
élèves de 15 ans à l’entrée dans le dispositif (B.O.N° 5 du 3 Février 2011 Circulaire n° 2011-009 du 19 -1-2011)
DEMANDE D’ENTREE EN PARCOURS
Le responsable légal dépose une candidature pour une entrée dans un dispositif DIMA à :
Cocher ou numéroter les choix
□ au CFA Vauban du bâtiment de Franche-Comté à Besançon
□ au CFA Hilaire de Chardonnet à Besançon
□ au CFA du Pays de Montbéliard à Bethoncourt
□ au CFA Agricole du Doubs à Besançon
□ à la Maison Familiale de Pontarlier
□ à la Maison Familiale des Fins
□ à la Maison Familiale de Vercel
A ce jour, mon enfant envisage une formation au métier de : …………………………………..
Signatures des parents ou des responsables
ème
Envisagez-vous de demander une admission en 3
DP 6h (Découverte Professionnelle 6 h en LP)
OUI
Si oui quel est votre ordre de préférence : DIMA = vœu
NON
DP 6h = vœu 1
PARTIE A REMPLIR PAR L’ETABLISSEMENT D’ORIGINE
---------------------------------------------------------
Nom de l’élève : ……………………. Prénom : …………………… Date de naissance : …………
Années scolaires
Classe
Etablissements
2008-2009
2009-2010
2010-2011
A suivi un dispositif d’alternance :
□ oui
□ non
Avis du professeur principal sur la scolarité de l’année en cours et le projet de l’élève :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Appréciation sur :
⇨ Le travail :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
⇨ La maturité, l’attitude et le comportement :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
⇨ L’absentéisme :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Avis du Conseiller d’Orientation Psychologue de l’établissement sur la demande de parcours :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Avis du chef d’établissement sur la demande de la famille d’entrée en dispositif : …
Très favorable
favorable
Réservé
Défavorable
Motiver l’avis : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Décision d’orientation prise pour la rentrée 2011 :
□ Redoublement
ème
□ Passage en 3
A…………………….., le………………..........
Le chef d’établissement
2
Retourner ce dossier de candidature vers le ou les dispositifs demandés par la famille dès qu’il est
renseigné par l’établissement et la famille, accompagné des bulletins scolaires des 3 trimestres.
CFA Vauban du bâtiment de Franche-Comté 6 rue Mercator 25001 Besançon Cedex
CFA Hilaire de Chardonnet 3 chemin de la Malcombe 25042 Besançon Cedex
CFA Agricole du Doubs 10 rue François Villon, BP 65809 25058 Besançon Cedex 05
CFA du Pays de Montbéliard Rue des Frères Lumière 25200 Bethoncourt
CFA Interprofessionnel des MFR Antenne Maison Familiale Rurale, Les Sangles 25500 Les Fins Cedex
CFA Interprofessionnel des MFR Antenne Maison Familiale Rurale, 20 rue des Granges 25300 Pontarlier
CFA Interprofessionnel des MFR Antenne Maison Familiale Rurale, 36 rue de Jésus, BP18 25530 Vercel
Nom et fonction du référent de l’établissement
d’origine qui recevra les informations de suivi sur
l’élève
----------------------------------------------------------Téléphone de l’établissement :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------PARTIE A REMPLIR PAR L’ETABLISSEMENT DE FORMATION
A remplir par le dispositif recevant l’élève. Retourner à l’établissement d’origine avant le 15
Septembre une copie complète de ce dossier de candidature.
L’élève …………………………………………………………………………………………………………..
est inscrit en dispositif DIMA à compter du ………………………………………………………..
au CFA ………………………………………………………………………………………………………….
Nom et fonction du responsable de la formation
de l’élève
dans l’établissement
----------------------------------------------------------Téléphone de l’établissement :
Cachet de l’établissement de formation
A………………………., le……………………..
Le chef d’établissement
acceptant l’élève en dispositif DIMA
3