Le formulaire pour le tirage au sort

LES PETITS CHAMPIONS DE LA LECTURE 2016/2017
Bulletin de participation au tirage au sort
pour assister à la Finale nationale à la Comédie - Française
(tous les champs * sont obligatoires)
*Nom de votre organisation :
*Vous êtes une : école, librairie, bibliothèque, autre, précisez :
*Adresse de votre organisation :
*CP – Ville :
*Nom – Prénom :
*Téléphone :
* Identifiant (adresse email) utilisé lors de l’inscription au premier tour des petits
champions de la lecture :
Code remis lors de l’inscription au premier tour des petits champions de la lecture :
Nombre de participants à la sortie au sein de votre groupe :
Dont : ...... enfants
Je déclare avoir pris connaissance et accepter pleinement et entièrement le règlement
des Petits champions de la lecture 2016/2017 disponible sur le site Internet situé à l’adresse
http://www.lespetitschampionsdelalecture.fr. Je souhaite participer au tirage au sort prévu
notamment à l’article 3.A.2. de ce règlement, afin de gagner des places pour la finale des
petits champions de la lecture, le 28 juin 2016 à 14h, à la Comédie - Française à Paris. Je
déclare sur l’honneur avoir participé, avec un groupe d’enfants, à la première étape du jeu
Les petits champions de la lecture, et enregistré mon gagnant conformément au règlement
des petits champions de la lecture. J’ai connaissance du fait qu’il me sera attribué autant de
places que de participants parmi mon groupe, dans la limite de 45 places par groupe.
Date :
Signature :