Quels patients cirrhotiques avec hémorragie digestive grave

Quels patients cirrhotiques avec hémorragie
digestive grave liée à l'HTP doivent bénéficier
d'une réanimation prolongée?
L. CAILLO, B. JUNG, G. CHANQUES, S.FAURE, M.BISMUTH, D.LARREY, S. JABER,
GP PAGEAUX
Département d’hépato-gastro-entérologie et transplantation ,
Département d’anesthésie-réanimation B,
Pôle digestif,
CHU Saint-Eloi - Montpellier
AUCUN CONFLIT D’INTERET
INTRODUCTION
D’Amico et al. J Hepatol. 2006.
INTRODUCTION
 Mutation en réanimation si ≥ 2 défaillances d’organe: trouble de
la conscience, oligurie/IRA, hypotension/choc
 Mauvaise image du cirrhotique en réanimation
 Taux de mortalité des cirrhotiques en réanimation de 36 à 86 %*
 Peu d’études sur hémorragie digestive en réanimation chez les
patients cirrhotiques
* Singh et al, J Gastroenterol, 1998
Aggarwal et al, Chest, 2001
Das et al, Crit Care, 2010
Shawcross et al, J Hepatol, 2012
OBJECTIFS

Evaluer la mortalité dans une cohorte
homogène de patients cirrhotiques admis
en réanimation pour hémorragie digestive

Identifier les facteurs prédictifs de
mortalité précoce et de mortalité
hospitalière
METHODES
 Etude rétrospective, monocentrique
 Patients admis en réanimation pour motif initial
l’hémorragie digestive sur HTP compliquée d’une
défaillance extra-hépatique
 Recueil de paramètres cliniques et biologiques
- A J1 = 24 premières heures d’admission
- A J3 = après 3 jours en réanimation
 Evaluation des défaillances d’organe
METHODES
 Calcul des scores à J1 et J3:
– Child et MELD: Scores hépatiques
– IGS II et SOFA: Scores de réanimation
• IGS II:
–
–
–
–
Index de Gravité Simplifié (= SAPS II) recueilli dans les 24 premières heures
Représente le risque de décès hospitalier. 15 paramètres
Côté de 0 à 194 points
A titre d’exemple*:
*Le Gall – JAMA - 1993
25 points → 6.5% de risque de décès hospitalier
50 points → 46%,
100 points → 98.6%,
• SOFA: Score spécifique des défaillances d’organe analysant les fonctions
hépatique, hémodynamique, hématologique, rénale, respiratoire et
neurologique. Côté de 0 à 24 points
 Pourquoi J3 ?
= SOFA J3 > SOFA J1 dans pronostic des cirrhotiques en réanimation
[Das et al, Critical Care, 2010]
RESULTATS
POPULATION ETUDIEE
* Janvier 1999 > Décembre 2010
* 721 patients avec hémorragie digestive sur
hypertension portale admis au pôle digestif
dont 140 hospitalisés en réanimation
* Suivi médian de 51 mois
RESULTATS - CARACTERISTIQUES DES PATIENTS A L’ENTREE
Caractéristiques des patients N = 140
Age à l'inclusion (ans)
Sexe (H/F)
Etiologie de la cirrhose
Alcool
Virus
Mixte
Autres
Antécédents
Hémorragie digestive
Béta-bloquants
Carcinome hépato-cellulaire (CHC)
Scores de gravité
Child
MELD à J1
Thérapeutiques
Traitement hémostatique
Traitement endoscopique
Sonde Hémostatique
Transfusion au moins 3 CGR
Transfusion au moins 1 PFC
Transfusion au moins 1 CPA
Antibiotiques
Pose TIPS
Nombre de patients (%)
55,5 +/- 10,4 (médiane à 54 / N=140)
108 (77,1%) / 32 (22,9%)
96 (68,6%)
20 (14,3%)
11 (7,9%)
13 (9,2%)
85 (60,7%)
77 (55%)
14 (10%)
A: 39 (27,9%) ; B: 44 (31,4%) ; C: 57 (40,7%)
20,6 +/- 9,9 (médiane = 19,5)
Somatostatine: 132 (94,3%) ; Terlipressine: 8 (5,7%)
113 (80,7%)
10 (7,1%)
59 (45,7%)
55 (42,6%)
30 (20,6%)
138 (98,6%)
34 (24,3%)
RESULTATS - CARACTERISTIQUES DES PATIENTS A L’ENTREE
Caractéristiques des patients N = 140
Age à l'inclusion (ans)
Sexe (H/F)
Etiologie de la cirrhose
Alcool
Virus
Mixte
Autres
Antécédents
Hémorragie digestive
Béta-bloquants
Carcinome hépato-cellulaire (CHC)
Scores de gravité
Child
MELD à J1
Thérapeutiques
Nombre de patients (%)
55,5 +/- 10,4 (médiane à 54 / N=140)
108 (77,1%) / 32 (22,9%)
96 (68,6%)
20 (14,3%)
11 (7,9%)
13 (9,2%)
85 (60,7%)
77 (55%)
14 (10%)
A: 39 (27,9%) ; B: 44 (31,4%) ; C: 57 (40,7%)
20,6 +/- 9,9 (médiane = 19,5)
Traitement hémostatique
Somatostatine: 132 (94,3%) ; Terlipressine: 8 (5,7%)
Traitement endoscopique
Sonde Hémostatique
113 (80,7%)
10 (7,1%)
Pose TIPS
34 (24,3%)
Transfusion au moins 3 CGR
Transfusion au moins 1 PFC
Transfusion au moins 1 CPA
Antibiotiques
59 (45,7%)
55 (42,6%)
30 (20,6%)
138 (98,6%)
RESULTATS - CARACTERISTIQUES DES PATIENTS EN REANIMATION
Caractéristiques des patients N = 140
Scores de gravité de réanimation
IGS II
SOFA
Durée du séjour en réanimation (jours)
Durée de ventilation (jours)
Intubation
Thérapeutiques
Nécessité d'un traitement vasopresseur à J1
Nécessité d'un traitement par diurétiques à J1
Récidive Hémorragique
Au moins une récidive
Nombre moyen
Infections
Nosocomiale
Bactériémie
Pulmonaire
Cathéter
Autre
Défaillance à J1
Rénale
Respiratoire
Hémodynamique
Neurologique
Hématologique
Hépatique
Nombre Moyen de défaillances
Nombre de patients (%)
46,6 +/- 22,7 (médiane = 41,5)
10,1 +/- 4,9 (médiane = 10)
7,2 +/- 8,6 (médiane = 4)
5,4 +/- 7,5 (médiane = 2,5)
102 (72,9%)
68 (48,6%)
56 (40%)
54 (38,6%)
0,6 +/- 0,9 (médiane = 0)
47 (33,6%)
12 (8.6%)
36 (25.7%)
3 (2,1%)
12 (8,6%)
15 (10.7%)
96 (69.1%)
68 (48.6%)
88 (62.9%)
70 (50%)
67 (47.9%)
2.9 +/- 1,6 (médiane = 3)
RESULTATS - CARACTERISTIQUES DES PATIENTS EN REANIMATION
Caractéristiques des patients N = 140
Scores de gravité de réanimation
IGS II
SOFA
Durée du séjour en réanimation (jours)
Durée de ventilation (jours)
Intubation
Thérapeutiques
Nombre de patients (%)
46,6 +/- 22,7 (médiane = 41,5)
10,1 +/- 4,9 (médiane = 10)
7,2 +/- 8,6 (médiane = 4)
5,4 +/- 7,5 (médiane = 2,5)
102 (72,9%)
Nécessité d'un traitement vasopresseur à J1
68 (48,6%)
Au moins une récidive
54 (38,6%)
Nécessité d'un traitement par diurétiques à J1
Récidive Hémorragique
56 (40%)
Nombre moyen
Infections
0,6 +/- 0,9 (médiane = 0)
Bactériémie
12 (8.6%)
Nosocomiale
47 (33,6%)
Pulmonaire
36 (25.7%)
Cathéter
Autre
Défaillance à J1
Rénale
Respiratoire
Hémodynamique
Neurologique
Hématologique
Hépatique
Nombre Moyen de défaillances
3 (2,1%)
12 (8,6%)
15 (10.7%)
96 (69.1%)
68 (48.6%)
88 (62.9%)
70 (50%)
67 (47.9%)
2.9 +/- 1,6 (médiane = 3)
SURVIE GLOBALE
SURVIE DES PATIENTS
J1
…………..……………
140 patients en réanimation ………………………………
30 patients sortis vivants
entre J1 et J3
J3
…………..……………
19 patients décédés
entre J1 et J3 en réanimation
91 patients en réanimation
52 patients sortis vivants
après J3 de l’hôpital
………………………………
39 patients décédés
après J3 à l’hôpital
SURVIE DES PATIENTS
J1
…………..……………
140 patients en réanimation ………………………………
30 patients sortis vivants
entre J1 et J3
19 patients décédés
entre J1 et J3 en réanimation
Choc hémorragique
Aggravation de la maladie initiale
Autres causes
J3
…………..……………
91 patients en réanimation
52 patients sortis vivants
après J3 de l’hôpital
68.4%
26.3%
5.3%
………………………………
39 patients décédés
après J3 à l’hôpital
SURVIE DES PATIENTS
J1
…………..……………
140 patients en réanimation ………………………………
30 patients sortis vivants
entre J1 et J3
19 patients décédés
entre J1 et J3 en réanimation
Choc hémorragique
Aggravation de la maladie initiale
Autres causes
J3
…………..……………
91 patients en réanimation
………………………………
Aggravation de la maladie initiale
Choc hémorragique
Autres causes
52 patients sortis vivants
après J3 de l’hôpital
68.4%
26.3%
5.3%
39 patients décédés
après J3 à l’hôpital
53.1%
34.4%
12.5%
PATIENTS VIVANTS / DECEDES
n = 140 patients
VIVANTS APRES 12 MOIS
42,9%
DECEDES EN REA AVANT J3
13,6%
DECEDES EN REA APRES J3
22,8%
DECEDES EN SERVICE
8,6%
MORTALITE INTRA-HOSPITALIERE
45%
DECEDES A 12 MOIS
2,8%
DECEDES A 6 MOIS
0,7%
DECEDES A 3 MOIS
8,6%
MORTALITE EXTRA-HOSPITALIERE 12.1%
FACTEURS DE RISQUE DE DECES
J1
…………..……………
140 patients en réanimation ………………………………
30 patients sortis vivants
entre J1 et J3
J3
…………..……………
19 patients décédés
entre J1 et J3 en réanimation
91 patients en réanimation
52 patients sortis vivants
après J3 de l’hôpital
………………………………
39 patients décédés
après J3 à l’hôpital
FACTEURS DE RISQUE DE DECES PRECOCE
J1
…………..……………
140 patients en réanimation ………………………………
30 patients sortis vivants
entre J1 et J3
J3
…………..……………
19 patients décédés
entre J1 et J3 en réanimation
91 patients en réanimation
52 patients sortis vivants
après J3 de l’hôpital
………………………………
39 patients décédés
après J3 à l’hôpital
Analyse multivariée des facteurs pronostiques de mortalité très
précoce (avant J3) chez les patients en réanimation
Variable
OR
IC OR 95%
p
Infection d’ascite à
l'admission
99.7
[7.9 ; 999]
0.0004
Sonde hémostatique
25.5
[1.4 ; 456.7]
0.03
Diurèse inférieure à 500
ml/j
200.7
[20.4 ; 998]
<0.0001
c=0,942 / p wald<0,0001
FACTEURS DE RISQUE DE DECES APRES J3
J1
…………..……………
140 patients en réanimation ………………………………
30 patients sortis vivants
entre J1 et J3
J3
…………..……………
19 patients décédés
entre J1 et J3 en réanimation
91 patients en réanimation
52 patients sortis vivants
après J3 de l’hôpital
………………………………
39 patients décédés
après J3 à l’hôpital
Analyse multivariée des facteurs pronostiques de mortalité chez
les patients après 3 jours en réanimation
2/2
100,0%
Variable
SOFA ≥ 12 à J3
Mortalité intra-Hospitalière (%)
90,0%
ALAT ≥ 50 à J3
80,0%
OR
IC OR
95%
10/14
70,0%
p
14/22
60,0%
50,0%
40,0%
3.4
8/23
[1.2 ; 10.1]
0.0239/91
[1.7 ; 16.4]
0.003
30,0%
20,0%
10,0%
5/30
5.3
0,0%
[0-8[
Au moins 2 défaillances à J3
11.4
[8-12[
[12-16[
[16-20[
Score SOFA à J3
[1.9 ; 68.4]
>20
Total
0.007
c=0,81 / p wald=0,002
CONCLUSION
Patients cirrhotiques en réanimation pour
hémorragie digestive sur HTP
* Taux de mortalité intra-hospitalière de 45%
* Mortalité précoce (avant J3) en réanimation: 13.6%
→ Non contrôle de l’hémorragie → TIPS précoce ?
* Mortalité hospitalière après J3 : 31.4%
→ Patients de réanimation cirrhotiques ne saignant plus (SOFA !)
→ Plus de la moitié survivront
Place pour le cirrhotique en réanimation
Collaboration Réanimateurs - Hépatologues +++