docdouleur de jambe - Bureau Internes Assistants Ecole du Val de Grâce
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douleur de jambe - Bureau Internes Assistants Ecole du Val de Grâce
DOULEURS CHRONIQUES DE JAMBE du MILITAIRE (sportif ...) MCS HC Rigal MC Mathieu Ecole du Val de Grâce - 2015 Intérêts • Motif fréquent de consultation en milieu militaire • Pathologie du surentrainement • Baisse des performances, indisponibilités …. Intérêts • Nombreuses Affections • Si le syndrome chronique de loge de jambe est maintenant bien connu en milieu militaire, • il n’en est pas de même de ses nombreux diagnostics différentiels …. Intérêts Errance diagnostique • Entretenue par le sportif qui en est à la fois l’acteur et la victime • Multiplication des examens complémentaires …. Souvent aussi sophistiqués qu’inutiles ! • CONFUSIONS relevées dans la littérature – dues au terme anglo-saxon « SHIN-SPLINTS » que l’on peut traduire par « TIBIAS RIGIDES » et qui englobe sans distinction un grand nombre de pathologies Plan • Physiopathologie • Cartographie des douleurs • Conclusion Physiopathologie tous les tissus du segment jambier sont concernés • Fascias (compartiments) • Muscles (Insertions) • Os et Périoste • Axes vasculaires et nerveux Physiopathologie facteurs extrinsèques propres au milieu militaire • Epreuves d’endurance comme la marche ou la marche course • Périodes d’entraînement intensives comme les phases d’instruction • Échéances professionnelles incompatibles avec un « repos sportif » suffisant Diagnostique difficile - Examen pauvre en dehors de l’effort - Histoire clinique et vécu du patient ++ - Examen avant et après l’effort Le but est de proposer une aide au diagnostic clinique : le seul élément constant d’un examen à l’autre est la précision avec laquelle le patient désigne sur sa jambe la projection topographique douloureuse ressentie à l’effort Cartographie des douleurs chroniques de jambe • ANTERIEURES • POSTERIEURES Cartographie des douleurs chroniques de jambe • Douleurs de la face ANTERO-MEDIALE • Douleurs de la face ANTERO-LATERALE • Douleurs de la face POSTERIEURE • Cartographie des douleurs : – Antéro-médiales Périostites, Fracture de fatigue. – Antéro-latérales Sd compartimental (Sd des loges), Nerf fibulaire superficiel piégé, Sd bandelette ilio-tibiale, Hernies musculaires. – Postérieures Sd compartimental (Sd des loges), Désinsertion muscle gastrocnémien, Sd canalaire du nerf saphène. Antéro-médiales Douleurs de la face Antéro-médiale de la jambe PERIOSTITE TIBIALE FRACTURE DE FATIGUE DU TIBIA Face Antéro-médiale de la jambe PERIOSTITE TIBIALE • Aponévrosite d’insertion (Musclesoléaire,JP) • Intensification de l’entraînement ++ changement d’activité • Course sur surface dure ++ • Bilatérale dans 50% des cas et Face Antéro-médiale de la jambe PERIOSTITE TIBIALE • Douleur mécanique bord médial du tibia au tiers moyen et à la palpation Soléaire Jambier post. • Infiltration du bord médial du tibia • Contractions isométriques + (inversion et flex plantaire) • Rx, Scintigraphie osseuse , IRM +++ Tibia Soléaire Face Antéro-médiale de la jambe Périostite Genou • Scintigraphie osseuse : hyperfixation longitudinale du bord médial dans sa partie moyenne Cheville Face Antéro-médiale de la jambe FRACTURE DE FATIGUE DU TIBIA (Maladie de Pauzat) • Pathologie d’adaptation de l’os à l’effort • Modification du remodelage osseux par contraintes excessives • Course, marche, sport de ballon , (danse) • Changement brutal de l’entrainement • • • • Douleur Mécanique Douleur exquise et élective en regard Boiterie d’évolution rapide Bilatérale dans 15% des cas • Rx, SCINTIGRAPHIE, IRM +++ Face Antéro-médiale de la jambe FRACTURE DE FATIGUE DU TIBIA • RADIOGRAPHIE Apposition périostée Face Antéro-médiale de la jambe FRACTURE DE FATIGUE DU TIBIA • IRM - Sensibilité équivalente à scintigraphie la - mais spécificité supérieure Cheville Face Antéro-médiale de la jambe FRACTURE DE FATIGUE DU TIBIA • SCINTIGRAPHIE OSSEUSE face dos Antéro-latérales Les douleurs de la face ANTERO-LATERALE de la jambe SYNDROME DE LOGE CHRONIQUE NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL PIEGE FRACTURE DE CONTRAINTE DU PÉRONÉ HERNIES MUSCULAIRES ISOLEES SdDE LA BANDELETTE ILIO-TIBIALE Face Antéro-latérale de la jambe SYNDROME DE LOGE CHRONIQUE • Conflit contenant-contenu • Augmentation de pression dans un compartiment au contenu musculaire et aux limites osseuses et fasciales inextensibles • Bilatéral 80% • Modification de l’activité sportive • Course, foot, basket, rugby Face Antéro-latérale de la jambe SYNDROME DE LOGE CHRONIQUE • • • • Claudication d’effort, Effort stéréotypé avec notion de seuil déclenchant Arrêt de l ’activité sportive = disparition de la DJ « Crampes », tension dans les loges antéro-latérales • • • Douleur du 1/3 moyen au 1/3 inf. Examen au repos normal Hernies musculaires majorées à l’effort • • Rx, écho, TDM, IRM ?? PRISE DE PRESSION INTRAMUSCULAIRE +++ Face Antéro-latérale de la jambe SYNDROME CHRONIQUE DE LOGE • Prise de pression au repos et à l’effort - Seuil critique des 30 mm Hg - Retour aux chiffres initiaux au delà de 5mn • Rx, écho, TDM, IRM ?? • Sd chronique PIM de repos normale = 10 mmHg PIM de repos patho = 20 mmHg PIM post effort > 15 mmHg à 15 mn Une véritable urgence de traumatologie du sport : le syndrome de loge aigu d’effort • Sd aigu P diastolique – P loge < 30 mmHg Dermofasciotomies larges sur toute la hauteur de la jambe TA = 11O / 60 Face Antéro-latérale de la jambe SYNDROME CANALAIRE DU NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL PIEGE • Conflit au point d’émergence sous cutanée du nerf: loge latérale, 1/3 inférieur de jambe • Entrapment des anglo-saxons Face Antéro-latérale de la jambe SYNDROME CANALAIRE DU NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL PIEGE • Paresthésies d’effort, +/- hypoesthésie à l’émergence sous cutanée du nerf irradiant dans son territoire • Examen au repos et à l ’effort – Hernie à l’effort – « Tinel » en dorsiflexion / éversion – « Tinel » en flexion / inversion = paresthésies lors de percussion • EMG ?, PRISE DE PRESSION +/• INFILTRATION LIDOCAÏNE +++ Face Antéro-latérale de la jambe SYNDROME CANALAIRE DU NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL PIEGE cheville genou Face Antéro-latéralede la jambe SYNDROME DE LA BANDELETTE ILIO-TIBIALE • • • • « Tendinite » du compartiment externe 5 % des DJ chez le coureur de fond Irradiation dans la loge latérale Démarche genou raide • Test de Renne, appui monopodal et flex ext du genou • Test de Noble, genou en flex, pression sur le condyle et mise en ext. • Rx, IRM +++ et échographie (bursite) • INFILTRATION LIDOCAÏNE Face Antéro-latérale de la jambe HERNIES MUSCULAIRES ISOLEES • Prévalence de 0,1% à 18% au sein d’une population de militaires • Crampe localisée • Tuméfaction de 1 à 3 cm • Majorée à l’effort • Reproductible en position fendue en avant • PRISE DE PRESSION ++ • ECHOGRAPHIE Face Antéro-latérale de la jambe FRACTURE DE CONTRAINTE DU PÉRONÉ • Douleur exquise d’évolution rapide • Boiterie en quelques semaines • Rx, SCINTIGRAPHIE, IRM +++ Postérieures LES DOULEURS DE LA FACE POSTÉRIEURE DE JAMBE SYNDROME CANALAIRE DU NERF SURAL (saphène externe) DESINSERTION DU MUSCLE GASTROCNÉMIEN MÉDIAL (jumeau interne) Face postérieure de jambe SYNDROME CANALAIRE DU NERF SURAL (saphène externe) • Nerf piégé • Conflit au point d’émergence du nerf à travers le fascia jambier • Douleurs à type de paresthésies d’effort , brûlure qui s’aggrave • Déclenchée par l’effort • Irradiations au 1/3 distal du mollet Face postérieure de jambe SYNDROME CANALAIRE DU NERF CUTANÉ SURAL MÉDIAL • Facteur favorisant: hypertrophie de la loge postérieure • « Tinel » + • EMG +/• Infiltration de lidocaïne +++ Face postérieure de jambe SYNDROME CANALAIRE DU NERF SURAL Creux poplité Arcade fibreuse Face postérieure de jambe DESINSERTION DU MUSCLE GASTROCNÉMIEN MÉDIAL • Déchirures ou désinsertions musculo-tendineuses • Accidents aigus par étirement violent et excessif • Accidents chroniques (surmenage) • Sportif de 40 ans ++ • Notion de « claquage » +/- passé inaperçu • Palpation: tuméfaction douloureuse • Douleur en flexion plantaire contrariée • Échographie : remaniement fibreux localisé Face postérieure de jambe SYNDROME CHRONIQUE DES LOGES POSTÉRIEURES • Atteinte des loges superficielle et profonde • Souvent associé à un syndrome des loges antéro-latérales = symptomatologie identique • Diagnostic différentiel: artère poplitée piégée • Prise de pression repos et effort +++ 25 ans, parachutiste Engagé depuis 8 mois Arrêt de toute activité physique et sportive depuis 3 mois Douleur de la jambe droite mais symptôme id d’intensité moindre à gauche Douleur à l’effort (au début après 5 km de course) mais pour des efforts de plus en plus minimes (actuellement pour la montée d’un étage) De siège interne à la partie moyenne de la jambe Quels diagnostiques évoquer ? Périostite probable Fr de fatigue ? CONCLUSION • Les contraintes mécaniques excessives finissent par altérer durablement l’équilibre physiologique des composants du segment jambier • Nombreux diagnostics différentiels au syndrome chronique des loges • L’examen clinique en situation permet d’orienter le diagnostic • Information, prévention, prise en charge efficace sont les garants du respect de l’intégrité physique de ces sportifs
![[Blague] Fille sans bras ni jambe](http://s1.doczz.fr/store/data/003473307_1-2f11181acccf71b22d1e456d3bd09be2-70x70.png "[Blague] Fille sans bras ni jambe")
