FICHE INSCRIPTION EXTENSION VARADERO

FICHE INSCRIPTION AVEC POST-CONGRES VARADERO
XXVème Congrès JTA-22 au 27 Janvier 2010 - La Havane (Cuba)
Post-Congrès JTA-27 au 29 Janvier 2010 - Varadéro (Cuba)
Formulaire à remplir informatiquement en LETTRES CAPITALES et à retourner à CARIB CONGRES par courrier, par fax ou email
□ Pr
□ Dr
□ Mlle
□ Mme
□ Mr.
ORGANISME :_________________________________________________________________________________________________
NOM (passeport) : ______________________________________________________________________ PRENOM : ____________________________________________________
□ DOMICILE
ADRESSE
□ PROFESSIONNELLE
________________________________________________________________________________________________________
CP ______________ VILLE ______________________________________________________________________________________ PAYS ____________________________________
TEL PROF: ___________________________________________________ TEL PORT : _______________________________________ FAX : __________________________________
EMAIL OBLIGATOIRE : _________________________________________________________________________________________________________________________
1.PASSEPORT n° |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
INFORMATIONS VISA OBLIGATOIRE :
2.Date d’expiration |___|____|_________|
(Après 1er Septembre 2010)
3.Date de naissance |___|____|_________|
JJ
MM
4.Pays de naissance ______________ _________________________
MM
ANNEE
ANNEE
□ Gynécologue
Profession OBLIGATOIRE
ACCOMPAGNANT(E) : □ Pr
JJ
5.Nationalité ___________________
□ Dr
□ Mlle
□ Mme
□ Gynécologue-accoucheur
□ Pédiatre
□ Sage-femme
□ Biologiste
□ Autres
□ Mr.
NOM (passeport) : ____________________________________________________________________ PRENOM : ______________________________________________________
INFORMATIONS VISA OBLIGATOIRE :
JJ
MM
1.PASSEPORT n° |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
2.Date d’expiration |___|____|_________|
4.Pays de naissance ______________ _________________________
5.Nationalité ___________________
(Après 1er Septembre 2010)
ANNEE
3.Date de naissance |___|____|_________|
1. FORFAIT VOYAGE & SEJOUR :
JJ
MM
ANNEE
2. VISA TOURISTIQUE (OBLIGATOIRE)
Du 22 au 29 Janvier 2010 : 9 Jours / 7 Nuits
Pour la durée du congrès, du 22 au 27 Janvier, je souhaite réserver à l’Hôtel
□ NACIONAL***** (hôtel du congrès)
Une chambre
□ Single
□ Double
□ MELIA HABANA*****
□ Twin (2 lits)
Visa touristique 25 € / personne
Je m’organise pour mon visa
Visa non modifiable, non remboursable et obligatoire pour le voyage.
D’autres formalités peuvent être nécessaire selon la nationalité du passager, il appartient à
celui-ci de vérifier auprès des autorités compétentes les démarches à accomplir.
(pour demande en chambre single, remplir un bulletin d’inscription par personne)
3. ASSURANCE VOYAGE
TARIFS PAR PERSONNE (€) en cat. standard : 5 Nuits Havane + 2 Nuis Varadéro
Date de réservation
½ Double
Suppl. single
avant le 15/10/2009
1 995 €
270 €
après le 15/10/2009
2 090 €
270 €
Assurance : 70 € / par personne
Je ne souhaite pas d’assurance
à souscrire uniquement lors de l’inscription au Forfait Voyage & Séjour
Je certifie avoir pris connaissance des conditions de l’assurance sur www.caribcongres.com/lesjta
CONDITIONS DE REGLEMENT
Paiement :
CONDITIONS DE RESERVATION
Ces forfaits par personne comprennent :
- Le vol Paris / La Havane / Paris, en classe économique (retour samedi 30 janvier à
Paris),
- Les taxes d’aéroport et de séjour, à ce jour (sous réserve de modification),
- Les transferts en bus aéroport / hôtel La Havane / hôtel Varadero / aéroport,
- L’hébergement 5 nuits du 22 au 27 Janvier selon l’hôtel sélectionné en formule petit
déjeuner, et 2 nuits du 27 au 29 Janvier à l’hôtel Sol Palmeras**** en formule All Inclusive
- La soirée de clôture le mardi 26 janvier 2010,
- L’assistance du réceptif local pour la coordination & la logistique,
Ces forfaits ne comprennent pas :
- Le visa touristique obligatoire : 25 € / personne
- Les Droits d’Inscription au congrès ( à souscrire auprès de JTA ORGANISATION)
- Les déjeuners sur la Havane
- Les dîners à la Havane (sauf la soirée de clôture du 26 janvier),
- La taxe de sortie : 25 CUC (règlement sur place à aéroport au départ de la Havane)
- Les extras (bar, téléphone), à régler sur place,
- L’assurance tous risques : 70 € à souscrire lors de l’inscription (non remboursable)
- Les départs de Province (nous interroger par écrit au plus tard 90 jours avant le départ)
- Acompte : 1 100 € par personne
- Solde : au 10 novembre 2009 (en cas de règlement du solde par carte de crédit,
merci de nous transmettre un nouveau formulaire d’autorisation de prélèvement.)
•
•
toute inscription reçue sans règlement de l’acompte ne sera pas prise en compte
toute inscription non soldée au 15 novembre 2009, sera systématiquement annulée sans aucun remboursement possible de l’acompte versé.
REGLEMENT DU FORFAIT
1. FORFAIT VOYAGE & SEJOUR :
_______________€
25€ x ___ Pers :
2. VISA 25€
0
_______________€
3. ASSURANCE
70€
70€
0
x ___ Pers : _______________€
TOTAL GENERAL :
0
_______________€
1100€
0 €
Je verse un acompte pour _______ personne (s) x 1
100€ : __________
(Tout bulletin d’inscription retourné signé sans règlement d’acompte ne sera pas pris en compte)
Je règle la totalité de mon voyage
CONDITIONS DE MODIFICATIONS & ANNULATION
Conditions de modifications de la réservation de l’hébergement :
- Jusqu’à 60 du départ : 30 € / dossier.
Après cette date aucune modification ne sera acceptée
Conditions d’annulation :
De la date de confirmation jusqu’à :
- Confirmation à plus de 90 jours :
- De 89 à 60 jours avant le départ :
- De 59 à 45 jours avant le départ :
- De 44 à 30 jours avant le départ :
- Moins de 30 jours avant le départ :
100€ de frais de dossier
40% du prix total du voyage
50% du prix total du voyage
75% du prix total du voyage
100% du prix total du voyage
Mode de règlement :
par chèque : à l’ordre de CARIB CONGRES
sur facture : uniquement pour les hôpitaux, les laboratoires…
par carte bancaire (visa ou mastercard uniquement)…
L’autorisation de prélèvement bancaire est à télécharger
www.caribcongres.com/lesjta
Date :
Signature :
RESPONSABILITÉ : nos conditions sont celles du S.N.A.V.
RESERVATION : les forfaits séjours sont donnés à titre indicatif et sont sous réserve de
confirmation définitive. Un minimum de participants est requis pour cette extension.
ATTENTION : les places sont limitées et les premiers inscrits seront prioritaires (aérien et
hébergement). Classification des hôtels à Cuba : normes locales
CARIB CONGRES - 3, rue Jules Guesde - 92300 Levallois-Perret – France – Tél. : 01 47 88 04 22 – Fax : 01 47 89 03 24 -
email : [email protected] - www.caribcongres.com/lesjta
sur
le
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