programme sur les aides à la mobilité : triporteur et quadriporteur

Transcription

PROGRAMME SUR
LES AIDES À LA MOBILITÉ :
TRIPORTEUR ET QUADRIPORTEUR
GUIDE DE GESTION
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET
DES SERVICES SOCIAUX
JANVIER 2009
(formulaires révisé juin 2010)
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TABLE DES MATIÈRES
1.
INTRODUCTION ...........................................................................................................................................................5
2.
OBJECTIFS .....................................................................................................................................................................6
3.
PRINCIPES DIRECTEURS ............................................................................................................................................6
3.1. Principes généraux ......................................................................................................................................................6
3.2. Principes de gestion du programme ............................................................................................................................7
3.3. Principes d’attribution et de distribution des aides techniques ...................................................................................7
4.
CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ.....................................................................................................................................8
4.1. Clientèle couverte .......................................................................................................................................................8
4.2. Clientèle non couverte (facteurs d’exclusion).............................................................................................................8
5.
MODALITÉS D’ATTRIBUTION DES AIDES..............................................................................................................9
5.1. Principes d’attribution.................................................................................................................................................9
5.2. Cheminement de la demande ....................................................................................................................................10
5.3. Modalités de recours en cas de refus d’attribution....................................................................................................13
6.
RESPONSABILITÉS DES DIFFÉRENTS PALIERS ..................................................................................................14
6.1. Responsabilités du MSSS .........................................................................................................................................14
6.2. Responsabilités des fiduciaires .................................................................................................................................14
6.3. Responsabilités de l’établissement demandeur .........................................................................................................15
6.4. Responsabilités de l’usager .......................................................................................................................................15
7.
MODALITÉS D’ACHAT ET DE PAIEMENT.............................................................................................................16
8.
MODALITÉS DE RÉCUPÉRATION, DE VALORISATION ET DE RÉATTRIBUTION.........................................16
9.
SUIVI DU PROGRAMME............................................................................................................................................17
10.
LISTE DES AIDES ET MÉTHODE DE SÉLECTION D’UN APPAREIL..................................................................17
ANNEXE I - INDEX DES TERRITOIRES RESPECTIFS................................................................................................19
ANNEXE II - DÉFINITIONS.............................................................................................................................................21
ANNEXE III - GLOSSAIRE ..............................................................................................................................................23
ANNEXE IV - DEMANDE D’AIDE MATÉRIELLE........................................................................................................25
ANNEXE V - RAPPORT D'ÉVALUATION – Bilan fonctionnel et physique ..................................................................29
ANNEXE VI - PRESCRIPTION MÉDICALE...................................................................................................................35
ANNEX VII - APPLICATION FOR TECHNICAL AID...................................................................................................37
ANNEX VIII - MEDICAL ATTESTATION .....................................................................................................................41
ANNEXE IX - ÉVALUATION DES CAPACITÉS DE CONDUIRE Triporteur-quadriporteur .......................................43
ANNEXE X - RÉPARATION ............................................................................................................................................45
ANNEXE XI - LISTE DES AIDES ET MÉTHODE DE SÉLECTION D’UN APPAREIL..............................................47
ANNEXE XII – BONS DE COMMANDE ........................................................................................................................51
ANNEXE XIII - RÉSEAU DE DISTRIBUTION...............................................................................................................63
ANNEXE XIV - SÉCURITÉ ROUTIÈRE .........................................................................................................................69
ANNEXE XV - TRANSFERT DE PROPRIÉTÉ ...............................................................................................................71
ANNEXE XVI - CONFIRMATION DE L’UTILISATION...............................................................................................73
ANNEXE XVII - DEMANDE DE REMPLACEMENT....................................................................................................74
GRILLE DE RÉFÉRENCE................................................................................................................................................75
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MEMBRES DU PREMIER ET DU DEUXIÈME GROUPE DE TRAVAIL SUR LES AIDES
À LA MOBILITÉ : TRIPORTEUR ET QUADRIPORTEUR
Monsieur Christian Vancraenenbroeck
Madame Chantal Guérette
Institut de réadaptation en
déficience physique de Québec
Madame Denise Bernard
Centre de réadaptation Marie-Enfant
Centre hospitalier Ste-Justine
Monsieur André Bovet
Office des personnes handicapées du Québec
Monsieur Ahcène Bourihane
Monsieur Pierre-Ulric Careau
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Madame Céline Dagenais
CLSC des Hautes-Marées
Madame Carole Dessureault
CLSC Pierrefonds
Madame Danielle Dessureault
Madame Chantal Drolet
Madame Sheroo Madon
Institut de réadaptation de Montréal
Madame Françoise Limoges
CLSC du Marigot
Madame Magali Plante
Société canadienne de la sclérose en plaques
Division du Québec
Madame Michèle Salvail
Association canadienne de la dystrophie
musculaire (Division du Québec)
Madame Annie St-Hilaire
CLSC Drummond
Madame France Fortin
Centre de réadaptation Interval
MEMBRES DU COMITÉ DE SUIVI DU PROGRAMME DES AIDES
À LA MOBILITÉ : TRIPORTEUR ET QUADRIPORTEUR
Madame Chantal Drolet
Madame Rollande Moreau
Institut de réadaptation Gingras-Lindsay de Montréal
Madame Guylaine Pépin
Office des personnes handicapées du Québec
Madame Marie-Claude Beauchamp
Monsieur Alain Côté
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Monsieur Benoit Bernatchez
Madame Céline Dagenais
Régie de l’assurance maladie du Québec
Madame Chantal Guérette
Madame Johanne Powell
Madame Sophie Gagnon
Institut de réadaptation en déficience physique de Québec
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GUIDE DE GESTION POUR L’ATTRIBUTION D’AIDES À LA MOBILITÉ :
TRIPORTEUR ET QUADRIPORTEUR
1. INTRODUCTION
Lors du transfert des programmes de l’Office des personnes handicapées du Québec (OPHQ), les triporteurs
et les quadriporteurs ont été transférés au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). À cette
époque, un comité de travail a été mis en place pour évaluer la pertinence de poursuivre l’attribution de ces
appareils et a conclu que ceux-ci contribuent à l’intégration sociale, scolaire ou professionnelle des
personnes concernées.
Il est démontré cliniquement que le triporteur et le quadriporteur occupent une place importante dans le
quotidien de plusieurs personnes handicapées en tant qu’aides à la mobilité. Ils offrent une autonomie de
déplacement pour les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires et respiratoires, et pour celles qui
n’ont pas la capacité physique de marcher sur de moyennes et longues distances.
Enfin, le triporteur et le quadriporteur permettent à des personnes atteintes de maladies évolutives de
maintenir un certain niveau d'activités durant un certain nombre d’années avant de faire usage d'un fauteuil
roulant à propulsion motorisée.
En 2001, une consultation auprès d’organismes publics et communautaires sur un projet de guide de gestion
a eu lieu. Les commentaires et les recommandations ont été pris en compte et le premier guide de gestion a
vu le jour.
Depuis 2003, le MSSS confie à la RAMQ le mandat de procéder à l’homologation des triporteurs et des
quadriporteurs, puis de procéder à un appel d’offres pour l’achat des appareils. Ces démarches donnent lieu
à une liste de triporteurs et de quadriporteurs sécuritaires et de qualité, dont les prix sont standardisés dans
toutes les régions du Québec. Le guide de gestion fait l’objet d’une révision périodique afin de tenir compte
de l’évolution du programme et des nouveautés.
Le guide de gestion traite des objectifs du programme, des principes directeurs de gestion, de la clientèle
admissible, des modalités d’attribution, des responsabilités des différents paliers, des modalités d’achat et de
paiement, de la valorisation, du suivi et de l’évaluation du programme. La nouvelle liste d’appareils et la
méthode de sélection d’un appareil se retrouvent à l’annexe XI.
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2. OBJECTIFS
Le programme sur les aides à la mobilité visait au départ à regrouper au sein du réseau de la santé et des
services sociaux certaines anciennes activités de l’OPHQ, dont celles qui concernent les triporteurs et
quadriporteurs pour les personnes ayant une déficience motrice ou organique. Il vise notamment à :
•
Promouvoir l’uniformité nationale et à trouver des solutions pour améliorer les services d’attribution et
de distribution des aides techniques aux personnes ayant des incapacités.
•
Harmoniser les critères d’attribution et de distribution des aides techniques nécessaires à l’autonomie
et à la sécurité des personnes ayant des incapacités, de manière à mieux répondre à leurs besoins.
•
Encadrer les procédures administratives pour la clientèle, les fiduciaires et les établissements
demandeurs. La centralisation de ce programme doit permettre de développer une meilleure
connaissance des aides attribuées afin d’assurer une plus grande sécurité des personnes et d’offrir des
produits représentant le meilleur rapport qualité-prix.
•
Donner au MSSS un bilan périodique des aides fournies, des coûts et des mesures à prendre pour éviter
des iniquités.
3. PRINCIPES DIRECTEURS
Les aides techniques à la mobilité doivent faciliter le maintien des personnes handicapées dans leur milieu
en favorisant leur intégration sociale. Pour réaliser cet objectif, on doit tenir compte des principes qui
suivent.
3.1.
Principes généraux
3.1.1. Il faut s’assurer de maintenir l’universalité, l’accessibilité et la gratuité des aides techniques
pour faciliter la mobilité. Les personnes ayant des incapacités et qui sont couvertes par le
présent programme, doivent recevoir les aides assurées le plus près possible de leur milieu
de vie.
3.1.2. Les aides attribuées ainsi que les budgets dégagés doivent servir pour les fins de ce
programme seulement et ne doivent pas être utilisés pour défrayer d’autres types d’aides ou
de services.
3.1.3. Le présent programme ne constitue qu'un volet parmi ceux qui sont nécessaires à
l'intégration ou à la réintégration sociale des personnes ayant des incapacités. Des
mécanismes de concertation et de complémentarité avec les autres programmes (RAMQ,
adaptation du domicile, maintien à domicile, équipements spécialisés, etc.) devront être
privilégiés de façon à demeurer centrés sur les besoins globaux de la personne. Le plan de
services individualisé et le plan d'intervention individualisé sont des outils prévus par la Loi
sur les services de santé et les services sociaux qu'il conviendra d'utiliser chaque fois que les
besoins de la personne le justifient.
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3.2.
Principes de gestion du programme
3.2.1. La gestion de ce programme est confiée à deux fiduciaires, soit l’Institut de réadaptation
Gingras-Lindsay de Montréal (IRGLM) pour l’Ouest du Québec, et l’Institut de réadaptation
en déficience physique de Québec (IRDPQ) pour l’Est du Québec. (Voir annexe I - Index
des territoires respectifs)
3.2.2. L’évaluation globale du programme et le contrôle financier sont maintenus au niveau
national à l’instar des autres programmes dont l’accessibilité est universelle.
3.2.3. Les fiduciaires doivent prévoir un mécanisme d’attribution et de distribution des aides
conforme au présent guide de gestion, tout en tenant compte de la clientèle.
3.2.4. Les fiduciaires devront évaluer périodiquement le programme et son niveau d’atteinte des
résultats en rapport avec les usagers visés, les aides fournies et les coûts inhérents.
3.2.5. Des frais de gestion correspondant à 10% du budget sont accordés aux fiduciaires pour
l'administration de ce programme.
3.2.6. Dans l’application du programme, on doit faire en sorte que le processus d’évaluation et de
recommandation soit dissocié de la décision de financer l’aide technique.
3.2.7. Les ressources financières allouées doivent être utilisées judicieusement dans le cadre d’une
enveloppe budgétaire fermée. Dans cet esprit, il faudra associer et responsabiliser la
clientèle, les professionnels, les gestionnaires et les partenaires au processus sélectif
d’attribution des aides techniques.
3.2.8. L’aide technique financée en vertu de ce programme est prêtée à l’usager par le réseau de la
santé et des services sociaux qui devient le propriétaire légal de l’aide technique. Comme
dans le cas de tout objet prêté, l’usager doit l’utiliser et en prendre soin comme s’il s’agissait
de son propre bien, conformément aux conditions stipulées lors de l’attribution de l’aide.
3.3.
Principes d’attribution et de distribution des aides techniques
3.3.1. La démarche d’attribution d’une aide technique doit découler d’une évaluation globale des
besoins de la personne et son environnement, et doit s’inscrire dans le processus
d’adaptation et de réadaptation mentionné dans les orientations ministérielles en déficience
physique.
3.3.2. L’aide à la mobilité doit être bien adaptée à la personne qui l’utilise. Cette dernière doit
bénéficier d’une information pertinente, d’un entraînement adéquat et d’un suivi post
attribution.
3.3.3. En outre, dans l’optique d’une meilleure efficacité et efficience, l'aide attribuée doit être la
plus fonctionnelle possible tout en offrant le meilleur rapport qualité-prix.
3.3.4. Les organismes impliqués dans l’application du programme doivent traiter la demande de
l’usager dans les plus brefs délais possibles.
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3.3.5. Les fiduciaires doivent développer sur leur territoire un mécanisme formel de gestion du
parc d’aides techniques qui englobera la récupération, la remise en état et la réattribution de
ces aides (valorisation).
3.3.6. Les fiduciaires et tout établissement demandeur doivent adhérer aux principes sous-jacents
visant l’attribution des modèles de triporteurs et de quadriporteurs :
•
Le programme vise à fournir l’équipement au plus grand nombre de personnes
admissibles.
•
L’équipement est une aide à la locomotion et ne peut compenser les problèmes de
transport adapté de la personne. Toutefois, le lieu et l’environnement, de même que les
habitudes de vie, doivent être pris en considération.
3.3.7. La personne ne peut avoir deux motorisations.
4. CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ
4.1.
Clientèle couverte
4.1.1. Le programme s’adresse aux personnes dont la déficience (1), congénitale ou acquise, d’un
système organique (2) entraîne ou, selon toute probabilité et de façon imminente, entraînera
des incapacités (3) significatives (4) et persistantes (5) causant des limitations au niveau
des habitudes de vie (6) et se traduisant ou risquant de se traduire par des situations de
handicap (7). (Voir annexe II – Définitions).
4.1.2. Est éligible, la clientèle pédiatrique et adulte qui répond aux critères d’éligibilité pour
l’obtention d’un fauteuil roulant motorisé du programme des appareils suppléant à une
déficience physique. Ces appareils sont assurés en vertu de la Loi de l’assurance maladie et
ce, sur présentation d’une évaluation réalisée par un ergothérapeute ou un physiothérapeute.
L’évaluation doit démontrer que seul un triporteur ou un quadriporteur peut répondre aux
besoins particuliers de la personne en tenant compte des éléments suivants : le maintien de
ses capacités, l’autonomie, l’intégration sociale et la nature évolutive de la maladie.
4.1.3. Les personnes admises doivent vivre à domicile ou en ressource de type familial. (Voir
annexe III – Glossaire)
4.2.
Clientèle non couverte (facteurs d’exclusion)
4.2.1. Est exclue du présent programme toute personne bénéficiant, pour des aides de même type
(FMO – fauteuil roulant motorisé, TQP – triporteur/quadriporteur), de la couverture d’un
autre programme national ou fédéral, notamment le ministère des Anciens Combattants, la
SAAQ, la CSST, l’IVAC, la RAMQ (FMO), ou tout autre organisme ou ressource palliant
en totalité le coût relié à l’achat d’équipements couverts par ce programme, notamment les
programmes d’assurances privées. Toutefois, dans le cas d’une couverture par des
assurances privées, le programme peut payer la partie non couverte par le régime
d’assurances à la condition que la personne elle-même, ou son représentant, fasse les
démarches. Dans ce cas, la personne accepte de transférer la propriété de l'équipement au
programme. (Voir annexe XV – Transfert de propriété)
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Sont exclues du programme, les personnes couvertes en vertu de la Loi sur les services de
santé et les services sociaux et qui sont admises dans un établissement public, un centre
d’hébergement public incluant les ressources intermédiaires (RI) (Voir annexe III –
Glossaire), ou qui sont hébergées dans des ressources d’hébergement qui accueillent plus de
9 personnes, ou des centres d’accueil privés.
4.2.2. Toute personne qui ne se conforme pas aux exigences du présent programme est exclue.
5. MODALITÉS D’ATTRIBUTION DES AIDES
5.1.
Principes d’attribution
L’équipement recommandé rendra la personne ayant une déficience motrice ou organique plus
autonome et favorisera son maintien dans le milieu. L’utilisation doit être permanente.
L’équipement doit compenser adéquatement les incapacités sévères à la marche sur une distance de
plus ou moins 30 mètres.
La personne doit présenter des difficultés importantes à propulser un fauteuil roulant manuel sur une
distance de plus ou moins 150 mètres.
La personne doit effectuer ses transferts de façon autonome.
La personne doit avoir une vision et des capacités perceptivo-cognitives suffisantes.
La personne ayant une déficience organique doit présenter un déficit respiratoire de niveau B (RRQ)
attesté par un pneumologue, ou un déficit cardiovasculaire de grade IV (NYHA) attesté par un
cardiologue (Voir annexes VI et VIII). Sans avoir de déficience motrice, elle doit démontrer une
incapacité sévère à la marche sur une distance de plus ou moins 30 mètres.
La personne ne doit pas nécessiter une aide technique à la posture ou un coussin spécial sur
l’appareil.
Aux fins du présent programme, le domicile de la personne doit correspondre à celui de sa résidence
principale.
L’attribution de l’équipement doit être établie en fonction de l’interaction entre :
•
•
•
•
•
•
les déficiences établies médicalement;
les incapacités sévères à la marche et la difficulté de propulsion;
le milieu de vie de la personne;
les activités et les occupations quotidiennes de la personne ainsi que celles des personnes de
son entourage;
les aides techniques à la mobilité utilisées;
l’intérêt et la motivation de la personne.
Pour obtenir un quadriporteur ou un triporteur, la personne doit être autonome pour se rendre à son
appareil, être capable de le sortir et de le remiser. Elle doit disposer d’un lieu sécuritaire et accessible
pour le rangement de son appareil.
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5.2.
Cheminement de la demande
5.2.1. Attribution initiale
Rôle de l’usager
L’usager doit transmettre à l’établissement demandeur :
-
Une demande d’aide matérielle complétée par la personne, incluant les raisons motivant
la demande pour l'obtention d'un triporteur ou un quadriporteur; (Voir annexes IV et
VII)
-
Une prescription médicale. (Voir annexes VI et VIII - Formulaires)
Établissement demandeur
L’établissement demandeur doit fournir au fiduciaire :
-
Une attestation de l’accessibilité du domicile pour le remisage de l'appareil;
-
Un bilan médical attestant des déficiences limitant la capacité de propulsion et de
mobilité;
-
Un bilan fonctionnel et physique : (Voir annexe V – Bilan fonctionnel et physique)
L’évaluation globale des besoins de la personne et la recommandation de l’aide
appropriée doivent être faites par l’ergothérapeute ou le physiothérapeute.
L’évaluation doit mettre en relief la nature et le degré de sévérité des incapacités à la
marche et à la propulsion du fauteuil roulant manuel causées par les déficiences et les
incapacités décrites dans le portrait médical.
-
Une attestation de l’essai de l’appareil choisi* et de la sécurité de la personne pour son
utilisation :
L’évaluation fonctionnelle faite par l’ergothérapeute ou le physiothérapeute doit
attester la capacité de la personne à utiliser l’équipement recommandé, ou l’utilisation
antérieure d’un équipement semblable. L’essai dans le milieu de vie est fortement
recommandé.
L'évaluation doit souligner l’interaction du triporteur ou du quadriporteur avec les aides
techniques à la mobilité déjà présentes, ainsi que l’accessibilité du milieu et les
habitudes de vie de la personne.
*L’ergothérapeute ou le physiothérapeute doit préalablement vérifier auprès du fiduciaire si
un appareil valorisé répond aux besoins du client.
-
Une recommandation :
La recommandation doit définir le type d’équipement, la marque, le modèle et les
options essentielles à l’autonomie et à la sécurité de la personne. Le choix du modèle
doit se faire selon le processus de « méthode de sélection d’un appareil » présenté avec
la liste des aides couvertes (Voir annexe XI – Liste des aides et méthode de sélection
d’un appareil).
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L’ergothérapeute ou le physiothérapeute doit fournir le bon de commande de l’appareil
et le signer, attestant ainsi sa conformité à l’évaluation des besoins du client.
Fiduciaire
La tâche du fiduciaire consiste à :
-
Recevoir la demande d’aide technique.
-
Étudier le dossier. L’analyse de la demande et la décision d’accorder ou de refuser
l’aide seront faites en conformité avec les modalités retenues et prévues dans le présent
guide de gestion du programme. Des informations supplémentaires peuvent être
nécessaires avant de rendre la décision.
-
Lorsque l’aide est acceptée / Envoyer à l’usager les documents suivants :
! Lettre d’autorisation originale
! Bon de commande original signé
! Consignes de sécurité routière (Voir annexe XIV – Sécurité routière)
! Consignes pour la réparation de l’appareil (Voir annexe X – Réparation)
! Liste des Services d’aides techniques
-
Lorsque l’aide est acceptée / Envoyer à l’établissement demandeur les documents
suivants :
! Copie de la lettre d’autorisation à l’ergothérapeute ou physiothérapeute
! Copie du bon de commande original signé
! Formulaire de confirmation de l’utilisation de l’appareil (Voir annexe XVI –
Confirmation de l’utilisation)
! Autocollant personnalisé à apposer sur l’appareil et attestant la propriété du
MSSS (4 premières lettres du NAM avec numéro de dossier)
-
Acquitter, sur réception, le paiement de la facture du point de vente et de service choisi
selon les modalités du guide de gestion.
-
Lorsque l’aide est refusée / Envoyer à l’usager le document suivant :
! Copie de la lettre de refus
-
Lorsque l’aide est refusée / Envoyer à l’établissement demandeur le document suivant :
! Lettre de refus originale
Note : Le fiduciaire doit fournir en priorité l’équipement disponible qui a été remis en état
→ Appareil valorisé.
5.2.2. Suivi post attribution
Usager
L’usager, tel qu’il a été convenu lors de la signature de la lettre d’engagement, doit faire
assurer son appareil selon sa valeur à neuf. Les frais d’assurances sont à la charge de
l’usager.
Une fois le triporteur ou le quadriporteur livré et utilisé par l’usager, un suivi est effectué au
maximum 3 mois après l’attribution, par l’ergothérapeute ou le physiothérapeute de
l’établissement demandeur pour s’assurer que l’équipement remplisse bien sa fonction, qu’il
réponde aux attentes de la personne et atteigne les objectifs visés. L’ergothérapeute ou le
physiothérapeute appose l’autocollant sur l’appareil et transmet le formulaire de
confirmation au fiduciaire.
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Fiduciaire
•
•
Recevoir la confirmation de l’utilisation de l’appareil
S’assurer que l’appareil reçu est conforme aux recommandations de l’ergothérapeute ou
du physiothérapeute.
5.2.3. Réparation et garantie
Usager
Durant la période de garantie, l’usager doit faire vérifier son équipement par le point de
vente et de service. Par la suite, la réparation de l’équipement doit être effectuée au point de
vente et de service, chez un détaillant autorisé, ou dans un établissement ayant un service
d’aides techniques (SAT). Dans tous les cas, l’estimé des réparations doit être acheminé au
fiduciaire pour une autorisation. (Voir annexe X – Réparation IRGLM-IRDPQ)
Fiduciaire
Pour les équipements ayant été fournis par la personne ou par un autre organisme, le
fiduciaire accepte de prendre en charge les réparations d'un triporteur ou d’un quadriporteur,
en autant que la personne ou l'organisme accepte de transférer la propriété de l'équipement
au programme. Toutefois, la personne doit répondre aux critères et aux modalités du
programme et suivre le processus d'attribution.
Le fiduciaire assume le coût du service de réparation et d’entretien de l’appareil après la
période de garantie accordée par le fournisseur. La décision de réparer un appareil doit tenir
compte de sa durée de vie, de son état général et de la disponibilité des pièces et des
garanties convenues au moment de l’achat de l’appareil.
Les périodes de garantie prévues au contrat du fournisseur s’appliquent.
5.2.4. Remplacement
Usager
Si le remplacement est dû à un changement de condition physique ou une détérioration de
l’appareil, le client doit signer un nouvel engagement (Annexe IV). Dans le cas de feu, vol,
perte ou négligence, l’usager s’engage à remplacer le triporteur ou le quadriporteur par un
appareil de marque et modèle figurant sur la liste des aides couvertes et ce, après entente
avec le fiduciaire.
L’usager s’engage à faire assurer son appareil et à fournir au fiduciaire l’information
suivante sur le nouvel appareil : son numéro de série, la durée de garantie du fournisseur et
la date de prise de possession. (Voir annexe IV - Formulaire de demande d’aide matérielle
ou l’annexe VII – Application for technical aid)
Le remplacement d’un appareil pour le seul motif qu’il a été perdu, volé ou détruit n’est
toutefois pas assuré, et ce, pendant une période de deux ans à compter du sinistre ou du bris
irréparable. Cette période de deux ans cesse dès que survient la fin de la durée minimale de
l’appareil, et il n’y a pas lieu de l’appliquer au-delà de la fin de cette période. Cette période
cesse également si l’usager remplace l’appareil à ses frais, selon les termes convenus avec le
fiduciaire.
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Il est de la responsabilité de l’ergothérapeute ou du physiothérapeute de l’établissement
demandeur de procéder à la demande de remplacement en fournissant les documents
nécessaires comme lors de la demande d’attribution initiale. Lorsque le triporteur ou le
quadriporteur doit être remplacé à cause de l’usure ou à cause des coûts de réparation
dépassant 80% du montant initial, s’il n’y a pas de changement dans la condition physique
de la personne, un nouveau portrait médical n’est pas nécessaire.
Pour toute personne s'étant vu octroyer un triporteur ou un quadriporteur par l'intermédiaire
de l'OPHQ, le fiduciaire accepte d'évaluer la demande de remplacement, lorsque l'appareil
doit être remplacé à cause de l'usure et/ou parce que les coûts de réparation excèdent 80% du
montant initial. Toutefois, la personne doit répondre aux critères et aux modalités du
programme et suivre le processus d'attribution.
Fiduciaire
Le remplacement est reconnu seulement si :
Il y a des changements dans la condition physique de la personne qui sont justifiés
médicalement ou,
À l’expiration de sa période de durée minimale, le triporteur ou le quadriporteur ne peut
plus fonctionner dans des conditions d’utilisation normale, et/ou les réparations et
l’entretien à effectuer pour la remise en état sont jugés trop coûteux par le fiduciaire.
Note : La période de durée minimale d’un triporteur ou d’un quadriporteur, laquelle court à
compter de l’attribution initiale, est de 7 ans.
5.3.
Modalités de recours en cas de refus d’attribution
Des modalités de recours sont prévues advenant qu’une personne se voit refuser l’attribution d’un
triporteur ou d’un quadriporteur.
•
En premier lieu, l’établissement demandeur doit fournir, le cas échéant, toute information
additionnelle sur la personne qui pourrait faire en sorte que l’établissement fiduciaire revoit sa
décision.
•
Si le refus est maintenu, la personne peut ensuite adresser une plainte au responsable des plaintes de
l’établissement fiduciaire.
•
Si le responsable des plaintes de l’établissement fiduciaire confirme la décision initiale de ne pas
attribuer l’équipement, la personne peut alors adresser une requête au comité administratif émanant
du MSSS, dont le mandat est d’examiner les décisions rendues par les établissements fiduciaires
lorsque celles-ci sont l’objet d’une procédure de demande de révision.
Cette procédure ne s’applique que dans les situations où une personne se voit refuser l’attribution d’un
triporteur ou d’un quadriporteur. Si, par contre, la plainte porte sur la qualité ou l’accessibilité des
services, la personne doit suivre la procédure prévue par la Loi sur la santé et les services sociaux.
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6. RESPONSABILITÉS DES DIFFÉRENTS PALIERS
6.1.
Responsabilités du MSSS
Les responsabilités du MSSS sont les suivantes :
6.1.1. Assurer le financement du programme par la répartition de l’enveloppe budgétaire annuelle
aux deux fiduciaires en fonction des besoins de la clientèle.
6.1.2. S’assurer du respect des principes énoncés dans ce guide de gestion, et statuer sur les
mesures à prendre pour suivre l’utilisation des fonds et l’évolution des besoins des usagers
de ce programme.
6.1.3. Consentir des budgets suffisants pour les besoins réels de la clientèle visée.
6.1.4. S’assurer que les fiduciaires transmettent annuellement les données relativement à la gestion
globale du programme en matière d’admissibilité, des aides couvertes, d’affectation
budgétaire ainsi que des problèmes rencontrés dans l’application du programme. Le MSSS
doit s’assurer également que les fiduciaires procèdent à l’évaluation annuelle du programme
et de son niveau d’atteinte de résultats.
6.2.
Responsabilités des fiduciaires
Les responsabilités des fiduciaires sont les suivantes :
6.2.1. Respecter l’enveloppe budgétaire allouée par le MSSS et les modalités financières.
6.2.2. Appliquer le cadre de gestion élaboré dans ce guide.
6.2.3. Recevoir et analyser les demandes et motiver leur décision à l’établissement demandeur.
6.2.4. Instaurer un mécanisme d’échange assurant l’application uniforme du guide de gestion entre
les fiduciaires.
6.2.5. Assumer la responsabilité de la gestion des budgets et en assurer le suivi.
6.2.6. Distribuer l’information auprès des établissements demandeurs et, sur demande, aux
associations de personnes handicapées.
6.2.7. Mettre en place un processus de reddition de comptes qui puisse fournir au MSSS les
informations requises touchant l’administration du programme.
6.2.8. S’assurer d’acheminer l’information sur la sécurité routière au client.
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6.3.
Responsabilités de l’établissement demandeur
Les responsabilités de l’établissement demandeur sont les suivantes :
6.3.1. Recevoir la demande de l’usager.
6.3.2. Décider de la recevabilité de la demande en fonction des critères du programme.
6.3.3. Évaluer les besoins de la personne selon les mécanismes mis en place par les fiducies.
6.3.4. Faire signer le formulaire d’engagement par l’usager.
6.3.5. Attester l’essai et l’utilisation sécuritaire de l’appareil et fournir les recommandations
appropriées en tenant compte des principes mis de l’avant par le programme.
6.3.6. Recevoir et transmettre les informations à l’usager tout au long du processus de demande
d’aide matérielle
6.3.7. S’assurer que l’aide acquise corresponde bien à ce qui est recommandé et au besoin
procéder au suivi requis, comme par exemple tout changement dans la condition physique de
la personne qui pourrait nécessiter une réévaluation de la conduite, ou tout autre problème
qui peut avoir des impacts sur les capacités de la conduite sécuritaire.
6.3.8. Aviser le fiduciaire du déménagement de l’usager ou de la non utilisation de l’équipement
par l’usager.
6.3.9. Chaque établissement demandeur est responsable d’informer les fiduciaires de la
disponibilité des équipements sur son territoire.
6.4.
Responsabilités de l’usager
Les responsabilités de l’usager sont les suivantes :
6.4.1. Il est de la responsabilité de la personne de prendre une assurance pour les coûts de
remplacement en cas de feu, de vol, de perte ou de négligence.
6.4.2. Faire les démarches nécessaires auprès de son assurance ou toute autre action demandée par
l’établissement demandeur pour compléter la demande.
6.4.3. S’engager à collaborer à la demande.
6.4.4. Respecter les responsabilités définies dans le formulaire d’engagement prévu à cet effet et
qu’il a préalablement signé : « Je m’engage à aviser l’IRGLM/IRDPQ si l’aide n’est plus
utilisée ou si un fauteuil roulant motorisé m’est accordé par la Régie de l’assurance maladie
du Québec selon l’article 53. Je m’engage également à retourner cette aide dans un service
d’aides techniques (motricité) du réseau de la santé du Québec afin de permettre de
l’attribuer à quelqu’un d’autre »
15
6.4.5. Utiliser l’appareil selon le guide de l’utilisateur du fournisseur et selon ce qui est
recommandé par l’établissement demandeur. Se comporter en utilisateur avisé en étant
responsable de l’appareil prêté tout en l’utilisant de façon normale et réaliste. Suivre les
consignes ou règles établies en matière de sécurité routière (Voir annexe XIV).
6.4.6. Voir à ce que l’entretien régulier de l’aide technique fournie par l’établissement soit fait par
le point de vente et de service ou par un SAT (Service d’aides techniques).
6.4.7. Aviser l’établissement demandeur lorsqu’il n’utilise plus son équipement.
6.4.8. Aviser l’établissement demandeur s’il déménage dans une autre région administrative.
6.4.9. Accepter de transmettre la propriété de l’équipement qu’il a acquis, par lui-même ou par un
autre organisme, s’il veut bénéficier des services offerts par le programme du MSSS.
7. MODALITÉS D’ACHAT ET DE PAIEMENT
Les fiduciaires décideront du moyen le plus approprié pour organiser le processus d’achat et de facturation.
8. MODALITÉS DE RÉCUPÉRATION, DE VALORISATION ET DE RÉATTRIBUTION
•
Le fiduciaire devra instaurer une procédure de récupération des équipements fournis, utiliser les
capacités d’entreposage sur son territoire et tenir à jour un inventaire des équipements.
•
Lorsqu’une personne admissible au présent programme n’utilise plus l’équipement ou si elle décède,
l’aide doit être retournée au Service d’aides techniques (SAT) de sa région.
•
La gestion du parc d’équipements doit être faite par les fiduciaires, tout particulièrement en ce qui
concerne la banque d’informations sur la tenue de l’inventaire. Les fiduciaires doivent décider de la
façon la plus efficace d’entreposer les équipements sous leur responsabilité.
•
Pour permettre une circulation et un renouvellement adéquat des aides attribuées à l’intérieur de ce
programme :
! L’usager avise l’établissement demandeur de la non utilisation de l’équipement.
! L’établissement demandeur informe le service d'aides techniques de sa région de la non utilisation
d'un équipement. Ce service d'aides techniques devra récupérer l'équipement et informer le
fiduciaire des caractéristiques de l'équipement récupéré, pour permettre la réattribution à un autre
usager de cette région.
! Le fiduciaire est responsable de la réattribution de l’équipement.
•
Le fiduciaire doit fournir en priorité l’équipement disponible qui a été remis en état (Appareil valorisé).
•
La personne qui refuse un équipement remis à neuf adapté à ses besoins est réputée l’avoir reçu et ne
peut prétendre à la même aide technique pour une période de deux ans.
•
Toute personne qui ne se conforme pas aux exigences de ce programme en est exclue.
•
Le système de récupération des équipements mis en place par les fiduciaires devra être confié aux
établissements ayant un Service d’aides techniques (SAT).
16
9. SUIVI DU PROGRAMME
Afin d’avoir une évaluation adéquate du programme et de statuer sur les mesures à prendre pour garantir sa
pérennité, des informations de gestion doivent être fournies au MSSS. Une rencontre annuelle d'un comité
composé de représentants du MSSS, de l’OPHQ, de la RAMQ et des fiduciaires sera planifiée pour suivre
l’évolution du programme. La rencontre se déroulera au printemps de chaque année.
10. LISTE DES AIDES ET MÉTHODE DE SÉLECTION D’UN APPAREIL
Pour la liste des aides couvertes, la liste des fournisseurs et la méthode de sélection d’un appareil :
Voir annexe XI.
Les annexes XII et XIII réfèrent respectivement aux bons de commande des appareils et aux réseaux de
distribution des fournisseurs.
17
18
ANNEXE I - INDEX DES TERRITOIRES RESPECTIFS
Programme d’attribution triporteurs - quadriporteurs
Établissements fiduciaires
POUR L’EST DU QUÉBEC :
POUR L’OUEST DU QUÉBEC :
INSTITUT DE RÉADAPTATION
GINGRAS-LINDSAY DE MONTRÉAL
6300 AVENUE DARLINGTON
MONTRÉAL QC H3S 2J4
EN DÉFICIENCE PHYSIQUE DE QUÉBEC
525 BOUL. HAMEL
QUÉBEC QC G1M 2S8
IRDPQ
IRGLM
RÉGION 01 : BAS ST-LAURENT
RÉGION 06 : MONTRÉAL
(Amqui / La Pocatière / Matane/Matapédia /
Centres de service : IRGLM
Mont-Joli / Rimouski / Rivière-du-Loup / Trois-Pistoles) CENTRE LUCIE BRUNEAU
CONSTANCE LETHBRIDGE
HÔPITAL MARIE-ENFANT
(Anjou / Dollard-des-Ormeaux / Dorval /
Pointe-aux-Trembles / LaSalle / Outremont / Ste-Annede-Bellevue / St-Laurent / St-Léonard)
RÉGION 02 : SAGUENAY – LAC ST-JEAN
RÉGION 07 : OUTAOUAIS
Centre de service : LA SAGAMIE
Centre de service : LA RESSOURSE
(Alma / Chicoutimi / Dolbeau / Jonquière / La Baie /
(Aylmer / Buckingham / Gatineau / Hull / Maniwaki /
Montebello / Pontiac)
Roberval)
RÉGION 03 : QUÉBEC
RÉGION 08 : ABITIBI-TÉMISCAMINGUE
Centre de service : IRDPQ
Centres de service : ORTHAIDE
(Beauport / Charlesbourg / La Malbaie /
AMOS
Ste-Anne de Beaupré / Ste-Foy)
(Amos / La Sarre / Rouyn-Noranda / Val d’Or /
Ville-Marie)
RÉGION 04 : MAURICIE – CENTRE DU QUÉBEC
RÉGION 10 : NORD-DU-QUÉBEC
Centre de service : INTERVAL
(Baie-James / Chibougamau / Matagami)
(Arthabaska / Drummondville / La Tuque /
Shawinigan / Trois-Rivières / Victoriaville)
RÉGION 05 : ESTRIE
RÉGION 13 : LAVAL
Centre de Service : ESTRIE
Centre de service : IRGLM
(Asbestos / Coaticook / Lac Mégantic / Lennoxville /
(Chomedey / Duvernay / Ste-Rose)
Magog / Richmond / Rock Forest / Sherbrooke)
RÉGION 09 : CÔTE-NORD
RÉGION 14 : LANAUDIÈRE
(Baie Comeau / Havre St-Pierre / Port-Cartier /
Centre de service : LE BOUCLIER (Joliette)
Scherfferville / Sept-Iles)
(Joliette / Mascouche / Repentigny /
St-Michel-des-Saints / Terrebonne)
RÉGION 11 : GASPÉSIE/ILES-DE-LA-MADELEINE RÉGION 15 : LAURENTIDES
(Cap-aux-Meules / Gaspé / Murdochville /
Centre de Service : LE BOUCLIER (St-Jérôme)
New Richmond / Percé / Ste-Anne-des-Monts)
(Blainville / Deux-Montagnes / Lachute / Mont-Laurier /
St-Sauveur)
RÉGION 12 : CHAUDIÈRE-APPALACHES
RÉGION 16 : MONTÉRÉGIE
(Charny / Lévis / Montmagny / St-Apollinaire /
(Châteauguay / Cowansville / Granby / Longueuil /
St-Georges-de-Beauce / Thetford Mines)
St-Hyacinthe / Sorel / Valleyfield / Vaudreuil)
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Programme triporteur/quadriporteur
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Janvier 2009
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ANNEXE II - DÉFINITIONS
(1)Déficience : Une déficience correspond au degré d’atteinte anatomique, histologique ou physiologique d’un
système organique; il peut s’agir d’une amputation, d’une lésion musculo-squelettique, d’une atteinte ou
dysfonction du système nerveux ou de l’appareil oculaire ou auditif ou d’une anomalie génétique ou
chromosomique.
(2) Système organique : Il existe 14 grandes catégories de systèmes organiques :
1. Système nerveux
8. Système urinaire
2. Système auriculaire
9. Système endocrinien
3. Système oculaire
10. Système reproducteur
4. Système digestif
11. Système cutané
5. Système respiratoire
12. Système musculaire
6. Système cardiovasculaire
13. Système squelettique
7. Système immunitaire
14. Morphologie
(3) Incapacités : Une incapacité correspond au degré de réduction d’une aptitude.
Une aptitude se traduit par la possibilité qu’a une personne d’accomplir une activité physique ou mentale.
Il existe 10 grandes catégories d’aptitudes. Des aptitudes reliées :
1. Aux activités intellectuelles
6. À la respiration
2. Au langage
7. À la digestion
3. Aux comportements
8. À l’excrétion
4. Aux sens et à la perception
9. À la reproduction
5. Aux activités motrices
10. À la protection et à la résistance
(4) Significatives : La déficience ne peut être significative en elle-même. Ce sont plutôt les effets de la déficience qui
se traduisent par des incapacités concernant exclusivement l’utilisation que fait la personne de son corps
physique ou mental telles que voir, entendre, sentir, comprendre, respirer, résister à la chaleur ou au froid,
reconnaître les personnes et les objets, évaluer et maintenir des relations, organiser ou prévoir une activité
dans le temps, prendre ou assumer des responsabilités, monter ou descendre des escaliers, se laver, etc.
(5) Persistantes : S’oppose à la notion de temporaire. Les lésions excluant les déficiences dues à des maladies dont
l’évolution est variable, notamment : les maladies cardiaques, le diabète, le cancer et les fractures sont
exclues lorsque les incapacités qui en découlent sont susceptibles de disparaître suite à des traitements, à des
services d’adaptation ou de réadaptation, à la prise de médicaments.
6) Habitudes de vie : Activités quotidiennes ou courantes ou un rôle social valorisé par la personne ou son contexte
socioculturel, selon ses caractéristiques (âge, sexe, identité socioculturelle), qui assurent sa survie et son
épanouissement dans la société tout au long de son existence.
(7) Situations de handicap : Correspond à la réduction des habitudes de vie résultant d’un ou des obstacles1
environnementaux et nuisant ainsi à l’accomplissement des rôles sociaux valorisés par la personne.
Source : RIPPH/SCCIDIH 1998
1
Un obstacle correspond à un facteur dans l’environnement de la personne. Ces facteurs peuvent être d’ordre
social (ex. : l’organisation et les services éducatifs ne favorisant pas l’intégration scolaire d’un enfant
malentendant) ou d’ordre physique (ex. : une barrière architecturale dans un centre commercial).
Janvier 2009
21
Janvier 2009
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ANNEXE III - GLOSSAIRE
Note : La majorité des définitions sont tirées du « Petit vocabulaire… » du CCAT, élaboré
conjointement avec l’Office de la langue française. D’autres définitions ont été adaptées à ce
programme.
AIDE TECHNIQUE : appareil adapté ou spécialement conçu pour soutenir, maintenir ou remplacer une
partie du corps ou une fonction déficiente, utilisé par une personne dans le but de compenser une
incapacité en maximisant l’autonomie et d’assurer le maintien dans un milieu de vie naturel ainsi que
l’intégration sociale, scolaire et professionnelle. Dans ce document, l’aide technique est principalement
un triporteur ou un quadriporteur.
AIDE À LA MOBILITÉ : aide technique pour faciliter ou permettre la locomotion d’une personne d’un
endroit à l’autre.
AIDE TECHNIQUE À LA POSTURE : appareil et/ou composant compensant une incapacité à maintenir
la posture assise de façon sécuritaire et peut permettre de protéger l’intégrité de la peau.
CLIENTÈLE CIBLE : ensemble des personnes partageant une déficience commune susceptible d’utiliser
une aide technique.
DÉFICIENCE : perte, malformation ou anomalie d’un organe, d’une structure ou d’une fonction mentale,
psychologique ou anatomique résultant d’un état pathologique observable, mesurable et pouvant faire
l’objet d’un diagnostic.
ÉTABLISSEMENT DEMANDEUR : organisme du réseau de la santé et des services sociaux ayant
procédé à l’évaluation et à la recommandation d’un triporteur ou d’un quadriporteur. L’ergothérapeute ou
le physiothérapeute de l’établissement demandeur est le professionnel visé pour faire la démarche
d'attribution.
FIDUCIAIRE : établissement désigné par le MSSS pour remplir les fonctions d’administrateur du
programme. Il est responsable de l’application du guide de gestion. Il est imputable à l’égard du ministère
des décisions prises dans son rôle de gestionnaire.
FMO : Fauteuil roulant motorisé.
INCAPACITÉ : réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir une activité d’une façon normale
ou dans les limites considérées comme normales pour un être humain. Découle d’une déficience.
INTÉGRATION SOCIALE : processus qui permet à l’individu d’avoir un fonctionnement compatible
avec celui du système au plan social, professionnel, scolaire et loisir et qui lui procure une certaine
autonomie et qualité de vie.
PRÊTÉ : l’usager utilise un triporteur ou un quadriporteur qui appartient au MSSS. L’usager a la
responsabilité de l’appareil durant tout le temps qu’il est en sa possession.
QUADRIPORTEUR : motorisation à quatre roues destinée à permettre la mobilité personnelle à un
individu ayant une incapacité de locomotion totale ou partielle. Le quadriporteur est à propulsion
motorisée, c’est-à-dire que la propulsion est assurée par un moteur. Il est démontable en modules pour en
faciliter le transport.
Janvier 2009
23
RÉCUPÉRATION : ensemble des opérations de collecte des aides techniques inutilisées.
RESSOURCE DE TYPE FAMILIAL (RTF) : les ressources de type familial incluent deux types de
ressources : la famille d’accueil (FA) destinée aux enfants et les résidences d’accueil (RA) pour les
adultes. Ces ressources, composées par une ou deux personnes, accueillent jusqu’à neuf enfants ou
adultes qui leur sont confiés par un établissement public, afin de répondre à leurs besoins et leur offrir des
conditions de vie se rapprochant le plus possible de celles d’un milieu naturel.
RESSOURCE INTERMÉDIAIRE (RI) : la ressource intermédiaire est une personne physique ou morale
rattachée à un établissement public par un lien contractuel. La ressource s’engage à offrir un milieu de
vie adapté aux besoins de l’usager qui lui est confié. Elle lui dispense des services de soutien et
d’assistance requis par sa condition lui permettant ainsi de se maintenir dans la communauté ou de s’y
intégrer. L’organisation résidentielle peut varier de la maison de chambres à la résidence de groupe, au
logement supervisé ou à tout autre modèle organisationnel permettant de répondre adéquatement aux
besoins des usagers.
SERVICE D’AIDE TECHNIQUE (SAT) : établissement accrédité par le MSSS ayant signé un accord
avec la RAMQ dans le cadre du programme des appareils suppléant à une déficience physique.
TQP : Triporteur / quadriporteur.
TRIPORTEUR : motorisation à trois roues destinée à permettre la mobilité personnelle à un individu
ayant une incapacité de locomotion totale ou partielle. Le triporteur est à propulsion motorisée, c’est-àdire que la propulsion est assurée par moteur. Il est démontable en modules pour en faciliter le transport.
USAGER : personne utilisant une aide technique dans le but de corriger une déficience, de compenser
une incapacité, de réduire ou d’empêcher une situation de handicap.
VALORISATION : ensemble des procédés visant à tirer parti de façon maximale d’une aide ou d’une
partie d’aide technique et vise la récupération, le remise en état et la réattribution.
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ANNEXE IV - DEMANDE D’AIDE MATÉRIELLE
Programme d’attribution triporteurs - quadriporteurs
525 BOUL. HAMEL
QUÉBEC QC G1M 2S8
DATE DE LA DEMANDE _________________________________________________________________
1. IDENTIFICATION
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE QUI FAIT (OU POUR QUI EST FAITE) LA DEMANDE
Nom à la naissance _______________________________ Prénom______________________
Nom habituel _______________________ Sexe ______ Date de naissance _____________
Assurance maladie
Expiration :
Nom du père _________________________ Nom de la mère __________________________
Adresse permanente
_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Adresse actuelle
(si différente)
____________________________________________________________________________
No. de téléphone (
) ______________ (
) _____________
résidence
(
) _______________
travail
Pour vous rejoindre au téléphone, devons-nous
utiliser un appareil pour malentendant-e ?
OUI
NON
autre
si oui, lequel ______________
Êtes-vous couvert par un régime d'assurance privé
OUI
NON
pour l’achat de l’appareil?
Si oui, quel est le pourcentage ou montant couvert par votre régime d'assurance?______________
*Joindre une attestation de la compagnie d’assurance indiquant le pourcentage ou montant couvert.
Adhérez-vous à un régime d’assurance qui couvrirait
l’appareil en cas de sinistre (feu, vol, négligence)?
OUI
NON
Si la personne qui fait (ou pour qui est faite) la demande n’est pas celle qui complète le
présent formulaire, complétez la section suivante.
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IDENTIFICATION DU (DE LA) REPRÉSENTANT(E) DE LA PERSONNE POUR QUI EST FAITE LA
DEMANDE
Nom habituel ___________________________________
Lien avec la personne pour qui est faite la demande
! Père-mère
! Tuteur-trice
!
Conjoint-e
!
Curateur-trice
! Autre (précisez)_____________________________________________________________
Adresse permanente____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
) ______________ (
résidence
) _____________
travail
(
) _______________
autre
2. IDENTIFICATION DES AIDES REQUISES POUR COMPENSER LES DÉFICIENCES
Utilisez-vous des aides techniques, prothèses, orthèses ou tout autre moyen pour compenser votre
(vos) déficience(s) et vous permettre d’accomplir certaines activités de la vie quotidienne ?
(Exemple : aide auditive, aide visuelle, fauteuil roulant, interprète, parrainage civique, dialyse,
appareil respiratoire, etc.)
OUI
!
Indiquez lesquelles : __________________________________________________
NON !
__________________________________________________
Les services que je reçois présentement sont :
Service(s)
______________________________________________
Organisme ou établissement
______________________________________________
Nom de la personne
qui donne les services
______________________________________________
Adresse
______________________________________________
______________________________________________
Téléphone
______________________________________________
Je demande de l’aide pour : ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Janvier 2009
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3. JUSTIFIER LES RAISONS QUI MOTIVENT VOTRE DEMANDE
Mes besoins sont : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. PORTRAIT MÉDICAL
Joindre une demande d’évaluation médicale pour l’obtention d’un triporteur ou d’un
quadriporteur (complétée par votre médecin). Voir Annexe VI – Prescription médicale
Il s’agit d’un portrait médical confirmant la déficience motrice permanente et qui entraîne des
incapacités significatives et persistantes en ce qui concerne l’autonomie à la locomotion.
Nom du médecin prescripteur de votre triporteur/quadriporteur :________________________
Spécialité :____________________________
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5. ENGAGEMENT (IRDPQ / IRGLM)
ENGAGEMENT À COLLABORER À L’EXÉCUTION DE CETTE DEMANDE
Je soussigné (e) _______________________________________________________________ résidant
prénom
nom
au ________________________________________________________________________________
adresse
code postal
déclare qu’à ma connaissance les renseignements fournis sont complets et conformes à la vérité. Je
m’engage à aviser sans délai le fiduciaire de l’Institut de réadaptation en déficience physique de Québec
(IRDPQ) / l’Institut de réadaptation Gingras-Lindsay de Montréal (IRGLM) de tout changement dans ma
) qui rendrait inexacts les
situation (ou dans la situation de
renseignements que j’ai fournis pour l’étude de ma demande (ou de sa demande).
Je m’engage à collaborer à l’exécution de ma demande d’aide pour un triporteur/quadriporteur. Dans
l’éventualité où l’IRDPQ / IRGLM m’accorde cette aide matérielle, je m’engage à utiliser cette aide aux
seules fins pour lesquelles l’aide m’a été octroyée. Durant cette période, il est de ma responsabilité
d’assumer le coût de remplacement de l’aide par une aide équivalente faisant partie de la liste des aides
couvertes en cas de feu, vol, perte ou négligence. Nous vous recommandons de faire assurer l’aide selon
sa valeur à neuf. N’est toutefois pas assuré, pendant une période de deux ans à compter du sinistre ou du
bris irréparable, le remplacement d’un appareil pour le seul motif qu’il a été perdu, volé ou détruit.
Je m’engage à être responsable de l’appareil prêté tout en l’utilisant de façon normale et réaliste.
De plus, je m’engage à aviser l’IRDPQ / IRGLM si l’aide n’est plus utilisée ou si un fauteuil roulant
motorisé m’est accordé par la Régie de l’assurance maladie du Québec selon l’article 53. Je
m’engage également à retourner cette aide dans un service d’aides techniques (motricité) du réseau de la
santé du Québec afin de permettre de l’attribuer à quelqu’un d’autre.
J'atteste également que je ne suis pas couvert(e) par aucun autre organisme pour l'achat d'un
appareil semblable.
Par la présente, j’autorise l’IRDPQ / IRGLM à demander ou à donner les renseignements jugés
nécessaires à l’évaluation et au traitement de ma demande d’aide pour un triporteur/quadriporteur à des
personnes ou organismes concernés et compétents dans le domaine.
En foi de quoi, j’ai signé à ____________________________________________________________
ville ou municipalité
ce _________________________________________________ .
______________________________________
Signature de la personne qui fait (ou pour qui est faite)
la demande. Veuillez noter que la personne doit signer
si elle est âgée de 14 ans ou plus.
______________________________________
Signature du (de la) représentant(e) (s’il y a lieu)
NB : Cette représentation n’a lieu que si la personne
pour qui est faite la demande a moins de 18 ans
ou si elle a plus de 18 ans mais est incapable
d’administrer ses biens.
Identification de la personne qui s’engage à collaborer à l’exécution de cette demande.
! Personne elle-même
! Curateur-trice
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!
!
Père-mère
! Tuteur-trice
! Conjoint-e
Autre (précisez)________________________________________
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ANNEXE V - RAPPORT D'ÉVALUATION – Bilan fonctionnel et physique
Programme d’attribution de triporteurs ou quadriporteurs
525 BOUL. HAMEL
QUÉBEC QC G1M 2S8
1.
IDENTIFICATION
Date de naissance ___________________ Sexe ______ Âge ________________________
Poids _____________________________
Taille ___________________________________
Adresse :
Code postal : _______________________
) ______________ (
) _____________
résidence
travail
N.A.M.
(
) _______________
autre
Expiration
Mentionner si un programme privé d'assurances couvre l’achat de l'appareil en partie ou en
totalité:
Oui
Non
Si oui, nom de la compagnie d'assurances :
*Joindre une attestation de la compagnie d’assurance indiquant le pourcentage ou montant couvert
par votre police (réf : Demande d’aide matérielle).
DIAGNOSTIC MÉDICAL AVEC CONDITIONS ASSOCIÉES :
Janvier 2009
29
2.
CAPACITÉS ET INCAPACITÉS À LA MARCHE
DÉCRIVEZ ET EXPLIQUEZ LES CAPACITÉS / INCAPACITÉS À LA MARCHE :
(amplitudes articulaires, force, coordination, endurance physique, tonus musculaire, troubles d’équilibre,
déformations musculo-squelettiques, douleur, œdème, patron de marche, sensation / proprioception, chute
etc.)
CAPACITÉS / INCAPACITÉS DE LA PERSONNE À LA MARCHE :
À L'INTÉRIEUR, LA PERSONNE MARCHE :
" Seule
" Appui sur
" Avec A.T.
" Accompagnée
meubles, mur
À L'EXTÉRIEUR, LA PERSONNE MARCHE :
" Seule
" Moins de 30 m. " Avec A.T.
" Accompagnée Distance
parcourue _______
"
"
Seule
" 30 m.et plus
Accompagnée Distance
parcourue _______
"
Avec A.T.
"
"
"
Prothèses
Orthèses
Canne quadripode
"
"
"
"
"
"
"
Prothèses
Orthèses
Canne quad.
Canne/béquille
Marchette
Ambulateur
Autres :
___________
_
Prothèses
Orthèses
Canne quad.
Canne/béquille
Marchette
Ambulateur
Autres :
____________
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Canne/béquilles
Marchette
Autres
Sur surfaces lisses
Sur surfaces inclinées, pente légère
Sur surfaces inclinées, pente abrupte
En transportant des objets
À une vitesse fonctionnelle
( _____mètres/minutes)
Monter un escalier
Descendre un escalier
Sur surfaces lisses
À une vitesse fonctionnelle
( _____mètres/minutes)
Monter un escalier
Descendre un escalier
Quels sont les problèmes fonctionnels rencontrés dus à cette incapacité :
Janvier 2009
30
3.
CAPACITÉS ET INCAPACITÉS À LA PROPULSION DU FAUTEUL
ROULANT MANUEL
DÉCRIVEZ ET EXPLIQUEZ LES CAPACITÉS /INCAPACITÉS À LA PROPULSION
D’UN FAUTEUIL ROULANT MANUEL : (amplitudes articulaires, force, coordination, endurance
physique, tonus musculaire,
proprioception, etc.)
douleur,
oedème,
déformations
musculo-squelettiques,
sensation
CAPACITÉS / INCAPACITÉS DE PROPULSION D’UN FAUTEUIL ROULANT MANUEL
La personne possède un fauteuil roulant manuel ?
Oui
Non
(Si oui, mentionnez l’origine du fauteuil (inclure le modèle et les années
d’utilisation) RAMQ_____, location_____, prêt_____, autres_____)
La personne :
- utilise quotidiennement un fauteuil roulant manuel
"
Non
-
se déplace seule à l’intérieur en fauteuil roulant manuel
Oui
Non
-
se déplace seule à l’extérieur en fauteuil roulant manuel
Oui
Non
-
se fait-elle pousser
Seule
"
Moins de 150 mètres
Distance parcourue __________
"
Oui
Seule
"
150 mètres et plus
Distance parcourue __________
Oui
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Non
Sur surfaces lisses
Sur terrain accidenté
À une vitesse fonctionnelle ( _____mètres/minutes)
Douleurs significatives aux mouvements répétitifs
Sur surfaces lisses
Sur terrain accidenté
À une vitesse fonctionnelle ( _____mètres/minutes)
Douleurs significatives aux mouvements répétitifs
Si la personne n’utilise pas un fauteuil roulant manuel, expliquez la (les) raison(s) ? (Est-ce
qu'une autre aide technique pourrait compenser pour la mobilité de cette personne ?
Autres commentaires :
Janvier 2009
31
4.
BESOIN DE MOTORISATION
Le client n'est pas admissible à un fauteuil roulant motorisé payé par la RAMQ (raison) :
Le client est admissible à un fauteuil roulant motorisé payé par la RAMQ, cependant vous
considérez qu'un triporteur / quadriporteur est plus approprié; expliquez :
Description de l’endroit où sera remisé l'appareil (cochez)
" Dans un endroit sécuritaire
" Dans un endroit facile d’accès
" À l’abri des intempéries
" À proximité d’une prise de courant pour la recharge
" Protégé contre le vol
□ Remise
□ Garage
□ Maison
□ Logement
□ Autre :_____________
CONSEILS : Ranger l’appareil à l’abri de la pluie, des intempéries ou du gel, dans un endroit sec et
aéréde préférence. Éviter le remisage dans des endroits humides ou très froid. L’endroit doit tenir compte
des recommandations dans le manuel de l’usager. Les accumulateurs doivent toujours être protégés du
froid.
N.B. : Les abris d’auto ne sont pas considérés comme des endroits sécuritaires et appropriés pour remiser
les appareils.
" La personne est autonome pour se rendre à son appareil
" La personne est autonome pour entrer et sortir son appareil de l’endroit où il est remisé
Des essais ont été faits dans le milieu de vie de la personne
Oui
Non
La personne est autonome au transfert
Oui
Non
La personne a besoin d'un positionnement ou d’un coussin
Oui
Non
La personne a un bon équilibre en position assise
Oui
Non
La personne a la capacité fonctionnelle et le jugement suffisant
pour utiliser en toute sécurité un triporteur/quadriporteur
Oui
Non
La personne présente des troubles cognitifs et perceptuels tels que la
conduite du triporteur/quadriporteur ne serait pas sécuritaire
Oui
Non
La personne présente des problèmes de vision tels que la conduite du
triporteur/quadriporteur ne serait pas sécuritaire
Oui
Non
COMMENTAIRES :_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Janvier 2009
32
5.
HISTORIQUE SOCIAL ET ENVIRONNEMENTAL
INFLUENCER LE CHOIX DE L'APPAREIL
Environnement physique :
POUVANT
Propriétaire
Locataire
Type d’habitation :
Accès du domicile :
Description de l'environnement :
Milieu familial :
Milieu social : (études, travail, bénévolat)
Activités significatives :
Transport :
-
Est-ce que la personne conduit une automobile
Oui
Non
Mode de transport :
Famille
Oui
Non
Transport adapté (accès au)
Oui
Non
Accompagnateur requis
Oui
Non
-
La personne peut-elle marcher quelques pas?
Oui
Non
Sur quelles distances la personne se servirait-elle de l'équipement ? ________ km
-
À quelle fréquence la personne se servirait-elle de l'équipement ?______________
__________________________________________________________________
Janvier 2009
33
6.
RECOMMANDATIONS
Quelles sont vos recommandations sur le type d’équipement choisi, et décrivez le modèle
répondant aux besoins de la personne?
#
#
#
#
S’il s’agit d’un appareil valorisé : Indiquer le modèle retenu, la marque et les composants
optionnels essentiels à l’autonomie et à la sécurité de la personne;
S’il s’agit d’un appareil neuf : Fournir et signer le bon de commande de l’appareil incluant
les composants optionnels essentiels à l’autonomie et à la sécurité de la personne;
S’il s’agit d’un appareil de la catégorie « Besoins particuliers », ou de composants C.S.
(considérations spéciales) : Justifier les besoins (besoins fonctionnels de la personne ou
caractéristiques de son environnement);
Qu’il s’agisse d’un appareil neuf ou valorisé : Justifier les composants optionnels requis
pour les besoins de la personne (exemple : porte-canne, support à O2, etc.).
NOM DE L'ERGOTHÉRAPEUTE OU PHYSIOTHÉRAPEUTE:
ÉTABLISSEMENT :
ADRESSE :
TÉLÉPHONE :
TÉLÉCOPIEUR :
SIGNATURE DE L'ERGOTHÉRAPEUTE OU PHYSIOTHÉRAPEUTE
7.
(NO DE MEMBRE)
DATE DU RAPPORT
DOCUMENTS À INCLURE AVEC CE RAPPORT
#
Formulaire de demande d'aide matérielle rempli par l'usager.
#
Portrait médical (médecin) confirmant la déficience motrice permanente qui
entraîne des incapacités significatives et persistantes au niveau de l'autonomie à la
marche et des difficultés de propulsion.
♦
Pour les personnes atteintes de fibromyalgie, une prescription du
rhumatologue ou du physiatre est nécessaire.
♦
Pour les personnes avec une insuffisance sévère au plan cardiovasculaire ou
cardiorespiratoire, une prescription du cardiologue ou du pneumologue décrivant
le degré de l'insuffisance en se référant à la classification du déficit respiratoire
par Régie des rentes du Québec OU à la classification du déficit cardiovasculaire
utilisée par la « New York Heart Association » est nécessaire.
#
Bon de commande signé par l’ergothérapeute ou le physiothérapeute
#
Estimé de réparation du vieil appareil si la demande est faite pour un
remplacement.
#
Si un assureur privé couvre l’achat de l’appareil en partie, joindre l’attestation
qui indique le pourcentage ou montant alloué.
Janvier 2009
34
ANNEXE VI - PRESCRIPTION MÉDICALE
525 BOUL. HAMEL
QUÉBEC QC G1M 2S8
DEMANDE D'ÉVALUATION POUR L'OBTENTION D'UN TRIPORTEUR-QUADRIPORTEUR
Date :
Nom de la personne :
1.
N.A.M. :
2.
La personne répond-elle à tous les critères préalables à une demande de triporteur ou de quadriporteur ?
(Voir verso)
○ OUI (Passer au point 3)
○ NON
(Passer au point 2)
Identifiez les critères qui causent un problème :
3.
Recommandations pour une motorisation :
4.
Diagnostic :
5.
Si le besoin d'un triporteur ou d'un quadriporteur est justifié par une insuffisance sévère au plan
cardiovasculaire ou cardiorespiratoire, l'encadré ci-dessous doit être complété par un cardiologue ou un
pneumologue. Pour les personnes atteintes de fibromyalgie, cette prescription doit être complétée et signée
par un rhumatologue ou un physiatre.
Conditions associées :
6.
Chirurgies antérieures (reliées à l'appareil locomoteur) :
7.
Médication :
○ OUI
○
NON
Signature du médecin :______________________ Spécialité :_____________Numéro de permis :___________
PROBLÈMES PULMONAIRES □ Groupe A
□ Groupe B
□ Groupe C
Cochez le groupe correspondant au degré de l'insuffisance respiratoire en vous référant à la classification du
déficit respiratoire utilisée par la Régie des rentes du Québec (RRQ):
Signature du pneumologue ___________________________Numéro du permis d’exercice :_____________
PROBLÈMES CARDIOVASCULAIRES □ Classe I
□ Classe II
□ Classe III
□ Classe IV
Indiquer le degré de l'insuffisance cardiovasculaire en vous référant à la classification fonctionnelle du déficit
cardiovasculaire utilisée par le New York Heart Association (NYHA):
Signature du cardiologue ____________________________Numéro du permis d’exercice :_____________
COCHEZ : La personne est capable d'utiliser un fauteuil roulant motorisé de façon autonome mais est incapable
d'utiliser un fauteuil manuel de façon autonome en raison de l'insuffisance associée à la déficience physique,
□ NON
malgré un traitement médical optimal □ OUI
COCHEZ : L'insuffisance est présente depuis plus de six mois.
□ OUI □ NON
Voir verso
Janvier 2009
35
CONDITIONS PRÉALABLES À L'OBTENTION D'UN TRIPORTEUR/QUADRIPORTEUR
A.
Présenter obligatoirement une déficience permanente entraînant une incapacité significative et persistante à la marche sur
une distance de moins de 30 mètres. Cette incapacité n'est pas due à un manque d'entraînement et ne pourrait être
compensée par l'utilisation d'un fauteuil roulant manuel.
B.
Présenter une difficulté importante à propulser un fauteuil roulant manuel sur moins de 150 mètres.
C.
L'utilisation d'un triporteur ou d'un quadriporteur ne contribuera pas à amoindrir les capacités physiques et fonctionnelles
de cette personne à moyen et long terme.
D.
Requérir un triporteur ou un quadriporteur quotidiennement pour l'une ou l'autre de ces situations :
o
Le travail ou les études
o
Responsabilités familiales (emplettes, accompagner ou surveiller un enfant à l'extérieur, etc.)
o
Implication dans des organismes ou comités divers.
E.
La personne ne nécessite aucune aide technique à la posture ou un coussin spécial.
F.
Domicile accessible pour le rangement d’un triporteur ou d’un quadriporteur.
G.
La personne ne vit pas dans un centre d'hébergement public incluant les résidences intermédiaires (RI) ou les centres
d’accueils privés conventionnés ou non conventionnés.
H.
Le triporteur ou le quadriporteur ne peut être fourni par aucun autre organisme.
I.
La personne ayant une déficience organique doit présenter un déficit respiratoire sévère ou un déficit cardiovasculaire
sévère tel qu'attesté par un pneumologue ou un cardiologue, sans déficience motrice, mais avec une incapacité sévère à la
marche sur une distance de moins de 30 mètres.
CLASSIFICATION DU DÉFICIT RESPIRATOIRE Ref.: Régie des rentes du Québec
CVF > 80 % PRÉD.
Groupe A
VEMS > 80 % PRÉD.
Aucun déficit fonctionnel
VEMS/CVF > 80 % PRÉD.
Groupe B
Atteinte très sévère
Groupe C
Investigation
complémentaire
nécessaire
CVF < 50 % PRÉD.
VEMS < 40 % PRÉD.
VEMS/CVF < 55 % PRÉD.
50 % < CVF < 80 % PRÉD.
40 % < VEMS < 80 % PRÉD.
55 % < VEMS/CVF < 80 % PRÉD.
Aux fins de l’application du Programme
triporteur-quadriporteur, ambulateur, une
insuffisance sévère au plan cardiorespiratoire
est celle du groupe B de la classification du
déficit respiratoire utilisée par la Régie des
rentes du Québec et dont la mesure est
réalisée lorsque le bénéficiaire est sous
traitement optimal et que l’insuffisance est
présente depuis plus de six mois.
CLASSIFICATION DU DÉFICIT CARDIOVASCULAIRE Ref.: New York Heart Association
Classe
I
Aucune limitation de la fonction cardiaque. Activités
physiques ordinaires ne provoquent pas de symptômes de
fatigue, palpitations, dyspnée ou douleur angineuse.
Classe
II
Une limitation légère de la fonction cardiaque. Confortable au
repos, mais activités physiques ordinaires produisent des
symptômes telles fatigue, palpitations, dyspnée ou douleur
angineuse.
Classe
III
Une limitation modérée de la fonction cardiaque. Confortable au
repos, mais activités physiques légères causent
fatigue,
palpitations, dyspnée ou douleur angineuse.
Classe
IV
Janvier 2009
Une limitation importante de la fonction cardiaque se manifestant
même au repos. Toute activité physique peut augmenter l’inconfort.
Aux fins de l’application du
programme sur les aides à la mobilité :
triporteur et quadriporteur, une
insuffisance
sévère
au
plan
cardiovasculaire est celle de la classe
IV de la classification du déficit
cardiovasculaire utilisée par le New
York Heart Association et dont la
mesure est réalisée lorsque le
bénéficiaire est sous traitement
optimal et que l’insuffisance est
présente depuis plus de six mois.
36
ANNEX VII - APPLICATION FOR TECHNICAL AID
Allocation program for three and four wheel scooters
Fiduciary establishments
525 BOUL. HAMEL
QUÉBEC QC G1M 2S8
DATE OF APPLICATION____________________________________________________________
1. IDENTIFICATION
IDENTIFICATION OF THE PERSON WHO MAKES THE APPLICATION OR FOR WHOM THE
APPLICATION IS MADE
Name at birth ____________________________________ First name ___________________
Usual name ________________________ Sex _______ Date of birth__________________
Medicare card
Exp. :
Father’s name:________________________ Mother’s name:__________________________
Permanent address ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
City
Postal code
Present address _______________________________________________________________
(if different)
____________________________________________________________________________
Phone numbers
(
) _________ (
) _____________ (
) ________________
home
work
other, specify
To contact you by phone, do we have to use a
hearing impairment device ?
YES
NO
YES
NO
If yes, which one____________________
Do you have a private insurance to purchase this equipment ?
If yes, what percentage is covered by the insurance?
*Join a certificate form the insurance company indicating the percentage or total amount covered.
Do you have an insurance that would cover the device in case
of a disaster (due to fire, theft or negligence)
YES
NO
If the application is filled by someone other than the client, please complete the following section.
Janvier 2009
37
IDENTIFICATION OF THE REPRESENTATIVE WHO FILLS THE APPLICATION
Name at birth ___________________ First name ___________________
Usual name ____________________________________
Relation with the person for whom the application is made
! Father-Mother
! Tutor
! Spouse
!
!
Guardian
Other (specify) ____________________________________________________________
Permanent address ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Phone number (
)
______________ (
home
) _____________
work
(
) _______________
other
2. IDENTIFICATION OF TECHNICAL AIDS REQUIRED TO COMPENSATE FOR
DISABILITIES
Do you use any technical aids, prosthesis, orthosis etc. to accomplish any activities of daily
living? (Example: hearing device, visual aids, wheelchair, respiratory apparatus, dialysis, etc.)
YES
!
NO
!
Specify which:
__________________________________________________
__________________________________________________
The services I presently receive are:
Type of service(s)
______________________________________________
Organization or institution
______________________________________________
Name of the person
who provides the services
______________________________________________
Address
______________________________________________
______________________________________________
Phone
Janvier 2009
______________________________________________
38
I am asking help for: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. JUSTIFY THE REASONS FOR THIS DEMAND
My needs are:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. MEDICAL ATTESTATION
Attach the form (Medical Attestation for Attribution of a Scooter) that must be completed by
your doctor. A medical attestation completed by your physician is requested to obtain a 3 or
4 wheel scooter. – Annexe VIII - Medical Attestation
This medical attestation is to demonstrate the significant and permanent locomotor system
impairment.
Name of the physician who prescribed your 3 or 4 wheel scooter:__________________________
Specialty:_____________________________
Janvier 2009
39
5. COMMITMENT (IRDPQ/IRGLM)
COLLABORATION COMMITMENT
FOR THE EXECUTION OF THIS REQUEST
I, the undersigned______________________________________________________ residing
first name
name
at ________________________________________________________________________________
address
town
postal code
declare that, to my knowledge, the information given is complete and true. I agree to inform the
Fiduciary at the Institut de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ)/the Institut de
réadaptation Gingras-Lindsay de Montréal (IRGLM) of any change in my situation (or in the situation
of ___________________) that would render inaccurate information submitted for the study of my
application.
I agree to collaborate in preparing my application for this technical aid.
Should IRDPQ/IRGLM authorize this financial aid, I agree to only use this technical aid for the purpose
that it was granted to me. During this period, it is my responsibility to replace, at my own expense, the
technical aid by a similar one included in the program in case of fire, theft, loss or negligence. It is
recommended to insure the technical aid for the value of the device. However, the replacement of an aid
solely because it was lost, stolen or destroyed is not covered for a two-year period from the accident or
irreparable damage.
I agree to be responsible for the technical aid loaned. I agree to make a usual and realistic use of this
technical aid.
I agree to inform IRDPQ / IRGLM if the aid is no longer used or if I am allocated a powered
wheelchair by the Régie de l'assurance maladie du Québec, according to Section 53. I also agree to
return this technical aid to a Technical Aid Service (motricity) of the Quebec Health Network so that it
could be allocated to someone else.
I also attest that I am not covered by any other organization for the purchase of a similar device.
I hereby authorize the IRDPQ/IRGLM to ask for or, give information deemed necessary in the evaluation
and study of my technical aid application to persons and organizations concerned and competent in the
field.
In witness whereof I signed in _________________________________________________________
Town or municipality
on ____________________________________________ .
Date
_________________________________
Signature of the person who makes or for whom the application
is made. Please note the concerned person must sign if
14 years or over.
________________________________
Signature of the representative (if any)
NB: This representation is for a person under age 18 or for
a person above 18 who cannot administer his property.
Identification of the person who agrees to collaborate in the preparation of this application.
!
!
Client
Curator
Janvier 2009
!
!
Father-mother
! Guardian
! Spouse
Other (Specify) ________________________________________
40
ANNEX VIII - MEDICAL ATTESTATION
525 BOUL. HAMEL
QUÉBEC QC G1M 2S8
REQUEST FOR EVALUATION OF A THREE OR FOUR WHEEL SCOOTER
Date :___________ Name of the client : _______________________ Medicare card no.: _______________
1.
2.
Does the client meet all the prerequisites for the request of a 3 or 4 wheel scooter ?
□ YES (Go to # 3)
□ NO (Go to # 2)
(Refer to the back of this page)
Identify the problematic areas :
3.
Recommendations for a motorized scooter:
4.
Diagnosis :
□ YES
□ NO
If the use of a 3 or 4 wheel scooter is justified by a severe cardiovascular or cardiorespiratory insufficiency,
the box below must be completed by a cardiologist or a respirologist. For clients with fibromyalgia, this
demand must be completed and signed by a rhumatologist or a physiatrist.
5.
Associated conditions:
6.
Previous surgeries (related to the locomotor system) :
7.
Medication :
Doctor's signature_________________________ Speciality ________________Registration No.__________
PULMONARY PROBLEMS
□ Group A
□ Group B
□ Group C
Specify the degree of insufficiency by referring to the classification of respiratory deficiency used by the Régie des
rentes du Québec (RRQ) :
Signature of the respirologist _______________________________Registration No. :__________
CARDIOVASCULAR PROBLEMS
□ Class I
□ Class II
□ Class III
□ Class IV
Specify the functional classification of cardiovascular deficiency used by the New York Heart Association (NYHA)
Signature of the cardiologist _______________________________Registration No. :__________
Check :The person is capable of using a motorized wheelchair autonomously but is incapable of using a manual
wheelchair due to insufficiency associated with physical impairments in spite of optimal medical treatment:
□ YES □ NO
Check : The insufficiency is present for more than six months.: □ YES
□ NO
See over
Janvier 2009
41
PREREQUISITES FOR THE EVALUATION OF A THREE OR FOUR WHEEL SCOOTER
A.
The person must present a permanent impairment leading to a significant and persistant disability to walk a
distance of less than 30 meters. This disability must neither be due to lack of training, nor as a compensation
by the use of a manual wheelchair.
B.
Presence of an important difficulty to propel a manual wheelchair for a distance of less than 150m.
C.
The use of a 3 or 4 wheel scooter will not contribute in diminishing the physical and functional abilities of this
person in the long run.
D.
The person needs a 3 or 4 wheel scooter for one of the following conditions on a daily basis :
o Work or study
o Family responsibility (purchase, accompany or watching a child when outdoors, etc.)
o Involved in various committees and organizations.
E.
The person does not need any technical aid as regards posture nor a special cushion.
F.
The residence is accessible for a 3 or 4 wheel scooter (a secure place for the scooter).
G.
The person does not live in a National Health Service Center, be it public or private.
H.
The 3 or 4 wheel scooter must not be provided by another organization.
I.
The person having an organic impairment, without any motor deficiency, must present a respiratory deficit
level B (Régie des rentes du Québec) or a cardiovascular deficit of grade IV (New York Heart Association),
which must be attested by a respirologist or a cardiologist. It is imperative that the person walks a distance of
less than 30 meters.
CLASSIFICATION OF RESPIRATORY IMPAIRMENTS Réf.:Régie des rentes du Québec
Group A
No functional
impairment
Group B
Very severe impairment
Group C
FVC > 80 % PRED.
FEV1 > 80 % PRED.
FEV1/FVC > 80 % PRED.
FVC< 50 % PRED.
FEV1 < 40 % PRED.
FEV1/FVC < 55 % PRED.
50 % < FVC < 80 % PRED.
Additional investigation 40 % < FEV1 < 80 % PRED.
55 % < FEV1/FVC < 80 % PRED.
needed
To be eligible for Scooters or Ambulators,
clients with organic impairments must
respiratory
present
with
a
severe
insufficiency at a level B according to the
classification used by the Régie des rentes du
Québec(RRQ) whereby the client has been
under optimal treatment and the impairment
is present for more than six months.
CLASSIFICATION OF CARDIOVASCULAR INSUFFICIENCY. Ref.: New York Heart Association
Class
I
No limitation of cardiac function. Ordinary physical activity does
not result in undue tiredness, palpitations, dyspnea or angina.
Class
II
Slight limitation of cardiac function. Comfortable at rest, but
ordinary physical activity results in tiredness, palpitations, dyspnea
or angina.
Class
III
Marked limitation of cardiac function. Comfortable at rest but less
than ordinary activity causes tiredness, palpitations, dyspnea or
angina
Class
IV
Janvier 2009
Important limitation of cardiac function. Cardiac symptoms are
present at rest. Any physical activity increases discomfort.
To be eligible for Scooters or
Ambulators, clients with organic
impairments must present with a
severe cardiovascular insufficiency
class IV according to the New York
Heart Classification (NYHA) whereby
the client has been under optimal
treatment and the impairment is
present for more than six months.
42
ANNEXE IX - ÉVALUATION DES CAPACITÉS DE CONDUIRE
Triporteur-quadriporteur
Nom : _____________________________
Date de l’évaluation : ________________
Dossier :
__________________
Description de l’environnement du client :
________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
intérieure
Essai effectué sur un___________________________, sur une piste :
extérieure
Gauche
Conduite :
Unilatérale
Bilatérale
Dominance :
Droite
Évaluation
1.
2.
3.
4.
Réussi
Commentaires
Contrôles de l’appareil
Mise en marche
Arrêt
Contrôle de la vitesse
Conduite à l’intérieur
Rouler d’avant
Reculer
Tourner D et G
Arrêter à temps
Circuler dans une aire ouverte
Circuler dans un endroit exigu
Prendre l’ascenseur
Conduite à l’extérieur
Négocier les portes automatiques
Monter et descendre une chaîne de trottoir
Monter et descendre un plan incliné
Rouler sur un sol inégal
Traverser la rue à la lumière
Comportement
Attention/éveil
Balayage visuel
Prudence /jugement
Courtoisie/civisme
Planification d’un itinéraire - orientation

Stratégies compensatoires pour les difficultés
Conduire avec confiance et de façon sécuritaire
Analyse de la conduite:
Est apte à conduire de façon sécuritaire
Est inapte à conduire de façon sécuritaire
Un essai dans le milieu est nécessaire pour conclure sur la capacité à conduire
Un entraînement dans le milieu est nécessaire pour conclure sur la capacité à conduire
Des informations supplémentaires sont nécessaires pour conclure sur la capacité à conduire
Commentaires : ____________________________________________________________________________
Capacité à transférer sur l’appareil :
Est autonome pour embarquer et débarquer de l’appareil :
Oui
Non
Commentaires : ____________________________________________________________________________
Ergothérapeute/physiothérapeute :_________________________ Signature_________________________
Janvier 2009
43
Janvier 2009
44
ANNEXE X - RÉPARATION
Note importante
Aux :
Clients se voyant attribuer un triporteur/quadriporteur
défrayé par le MSSS
De :
IRGLM -Fiduciaire du programme pour l’Ouest du Québec
Objet :
Information importante concernant les réparations
du triporteur-quadriporteur que vous avez en votre possession
Madame, Monsieur,
Vous venez de recevoir un appareil défrayé par le MSSS dans le cadre du programme triporteurquadriporteur. En prenant possession de cet appareil, certaines responsabilités importantes doivent être
prises pour en assurer le bon fonctionnement et, en particulier, voir à l’entretien et aux réparations de
celui-ci.
Quoi faire en cas de problèmes mécaniques ou de bris de votre appareil ?
1. Vous vous présentez au point de vente et de service où vous avez acheté votre triporteurquadriporteur.
2. Vous faites l'énumération des problèmes sur l'appareil, à votre vendeur ou au mécanicien.
3. Le mécanicien identifiera la source du problème et enverra une soumission par courrier,
télécopieur ou courrier électronique au fiduciaire du programme (IRGLM) pour une autorisation
de réparation.
4. Seules les réparations de type crevaison peuvent se faire sur-le-champ, et ce, sans estimé.
5. Certains services au-delà de la période de garantie ou sur des items non garantis peuvent être
offerts dans un programme d'aides techniques (PAT) de votre région (batteries, pneus, etc.). Vous
serez toujours libre de choisir l'endroit où vous voulez obtenir les services hors garantie,
cependant, l'autorisation d'effectuer des réparations auprès du fiduciaire (IRGLM) sera
toujours nécessaire.
CONSEILS : Ranger l’appareil à l’abri de la pluie, des intempéries ou du gel, dans un endroit sec et aéré
de préférence. Éviter le remisage dans des endroits humides ou très froid. L’endroit doit tenir compte des
recommandations dans le manuel de l’usager. Les accumulateurs doivent toujours être protégés du froid.
N.B. : Les véhicules automobiles ou camionnettes ainsi que les abris d’auto ne sont pas considérés
comme des endroits sécuritaires et appropriés pour remiser les appareils.
Janvier 2009
45
Note importante
Aux :
Clients se voyant attribuer un triporteur
défrayé par le MSSS
De :
IRDPQ - fiduciaire du programme pour l’Est du Québec
Objet :
Information importante concernant les réparations
quadriporteur que vous avez en votre possession
du
triporteur-
Madame, Monsieur,
Vous venez de recevoir un appareil défrayé par le MSSS dans le cadre du programme
triporteur-quadriporteur. En prenant possession de cet appareil, certaines responsabilités
importantes doivent être prises pour en assurer le bon fonctionnement et, en particulier, voir
à l’entretien et aux réparations de celui-ci.
Quoi faire en cas de problèmes mécaniques ou de bris de votre appareil ?
1. Vous vous présentez au point de vente et de service où vous avez acheté votre
triporteur/quadriporteur ;
2. Vous faites énumération des problèmes sur l’appareil, à votre point de vente et de
service ou au mécanicien;
3. Le mécanicien identifiera la source du problème et enverra une soumission par courrier,
télécopieur ou courrier électronique au fiduciaire du programme (IRDPQ) pour une
autorisation de réparation.
4. Seules les réparations de type crevaison peuvent se faire sur-le-champ, et ce, sans
estimé.
5. Certains services au-delà de la période de garantie ou sur des items non garantis
peuvent être offerts dans un programme d’aides techniques de votre région (batteries,
pneus, etc.). Vous serez toujours libre de choisir l’endroit où vous voulez obtenir les
services hors garantie, cependant, l’autorisation d’effectuer des réparations auprès
du fiduciaire (IRDPQ) sera toujours nécessaire.
CONSEILS : Ranger l’appareil à l’abri de la pluie, des intempéries ou du gel, dans un endroit
sec et aéré de préférence. Éviter le remisage dans des endroits humides ou très froid. L’endroit
doit tenir compte des recommandations dans le manuel de l’usager. Les accumulateurs doivent
toujours être protégés du froid.
N.B. : Les véhicules automobiles ou camionnettes ainsi que les abris d’auto ne sont pas
considérés comme des endroits sécuritaires et appropriés pour remiser les appareils.
Janvier 2009
46
ANNEXE XI - LISTE DES AIDES ET MÉTHODE DE SÉLECTION D’UN APPAREIL
Liste des aides couvertes par le programme / 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010
Type
Catégorie
Fournisseur
Modèle
Prix $
Standard
Handicare
Orthofab
Pride
Fortress TA3
Star 3
Celebrity X3
2 195
2 145
2 100
Besoins
particuliers
Handicare
Fortress DT3
2 895
Petit
Pride
Revo 4
1 700
Standard
Handicare
Orthofab
Pride
Fortress TA4
Star 4
Celebrity X4
2 295
2 195
2 200
Besoins
particuliers
Pride
Celebrity XL
Legend XL
2 495
2 675
Triporteur
Quadriporteur
Liste des fournisseurs
Fournisseur
Handicare
Orthofab
Représentant
M. Frank Agozzino
M. Daniel Déry
tel./téléc./courriel
Adresse
M. Frank Agozzino
tél : 514-238-6696
Téléc : 514-376-1579
[email protected]
Handicare
355 Norfinch Drive
Toronto (Ontario)
M3N 1Y7
M. Daniel Déry (Qc)
tél. : 418-847-5225
téléc. : 418-847-7961
[email protected]
Orthofab Inc.
2160 rue De Celles
Québec (Québec)
G2C 1X8
François Gobeil (Mtl)
1-800-463-5293
Pride
M. Jaclin Gagnon
M. Jaclin Gagnon (Ouest du Qc)
cell. : 514-972-2355
téléc. : 450-979-3011
[email protected]
Pride Mobility Quantum
380 Vansickle, Unit 350
Ste-Catharines (Ontario)
L2R 6P7
M. René Robitaille (Est du Qc)
cell : 418-932-9267
Janvier 2009
47
Méthode de sélection d’un appareil
Définition des catégories :
•
Petit modèle: Usage majoritairement intérieur, espace restreint et surface plane.
•
Standard (mixte) : Usage intérieur et extérieur, milieu urbain et semi-urbain,
•
Besoins particuliers (gros modèle): Usage extérieur et terrain accidenté, milieu rural / attribué sous
considérations particulières.
Lorsque la catégorie d’un appareil est déterminée, en fonction des besoins du client et de son
environnement, le choix du modèle doit se faire comme suit :
1. Vérifier préalablement auprès du fiduciaire si un appareil valorisé répond aux besoins du client.
2. Pour les triporteurs et les quadriporteurs de la catégorie standard, il convient de choisir un modèle
dont les composants de base répondent aux besoins du client. Des informations additionnelles
doivent justifier la demande des composants spéciaux (C.S.) qui répondent aux besoins
spécifiques de la personne, comme par exemple un siège pédiatrique, un siège sur mesure, une
surélévation de plancher,ou autres besoins fonctionnels.
3. Pour la catégorie « besoins particuliers » ou gros modèles, si aucun des appareils standard ne peut
rencontrer les caractéristiques recherchées, l’attribution d’un gros modèle doit être justifiée par
des informations additionnelles sur les besoins fonctionnels de la personne, ou sur les
caractéristiques de son environnement. Le gros modèle sera attribué sous des considérations
particulières.
Janvier 2009
48
Contrat 2009-2010
Triporteurs
Besoins
particuliers*
Standard
Fournisseur
Modèle
Longueur (po.) hors tout
homologuée**
Largeur (po.) hors tout
homologuée**
Rayon de braquage (po.)
homologué**
Dégagement au sol (po.)
(sous le plancher)
homologué**
Hauteur sol/siège (po.)
Hauteur siège/plancher (po.)
Siège standard (po.)
(largeur x profondeur)
Siège Capitaine dossier haut
Handicare
Fortress
TA3
Orthofab
Pride
Star 3
Celebrity X3
Handicare
Fortress
DT3
48,2
47,25
46,1
49,2
25
26,5
23,8
24
45,3
46,3
42,9
41,5
3½
4¼
3½
3½
22¾-26¾
24½-26½
23½-25¾
22¾-26¾
17-21
19-21
16½-18¾
17-21
Capitaine
18 x 17½
dossier 16''
Profilé
20 x 18
dossier 20''
réf. siège
standard
CRS
18 x 18
dossier 20½''
Capitaine
18 x 17½
dossier 16''
n.d.
n.d.
n.d.
Siège pédiatrique
n.d.
Siège sur mesure
n.d.
Siège pour personne obèse
n.d.
Siège motorisé*
n.d.
n.d.
Capitaine
Profilé
18-20 x 16-18 16-22 x 16-22
réf. siège
n.d.
sur mesure
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
larg. & haut.
larg. & haut.
angle
larg. & haut.
8°
10°
8°
8°
avant/arrière
siège
arrière
avant/arrière
Poids max. utilisateur (lbs)
275
300
350
350
Vitesse max. (km/h)**
Accumulateurs (acc. standard
en caract. gras)
10
7,2
9,4
8,4
U1 / 40 / 22
U1 / 40
U1 / 40
U1 / 40 / 22
Roues avant (po.)
10
10
10
10
Roues arrière (po.)
10
10
10
10
Type de guidon
Delta
Delta
Delta
Delta
Conduite (doigts ou pouces)
doigts
doigts
doigts
doigts
externe
intégré
externe
externe
Appui-bras / réglages
Pente / inclinaison°
Suspension
Chargeur
* Attribué sous conditions particulières (C.S.)
**Mesures homologuées / Firme d'ingénieurs-conseils responsable de l'expertise technique
Peuvent différer de la fiche commerciale du fournisseur
Janvier 2009
49
Quadriporteurs
Contrat 2009-2010
Petit
Fournisseur
Pride
Modèle
Standard
Besoins particuliers*
Orthofab
Pride
Revo 4
Handicare
Fortress
TA4
Star 4
Celebrity X4
Celebrity XL
Legend XL
45
49,6
48,75
46,5
51,6
51,5
21,25
25,2
26,5
24
25,2
24,5
51,2
66,5
52,6
56,7
66,9
66,9
2¼
3½
4¼
3½
4½
4
Hauteur sol/siège (po.)
22½-24½
22¾-26¾
24½-26½
23½-25¾
23½-25¾
23½-26½
16¼-18¼
17-21
19-21
16½-18¾
16½-18¾
16½-19½
Fish-on
18 x 16
dossier 14’’
Capitaine
18 x 17½
dossier 16’’
19¾ x 19¾
dossier
19½’’
Profilé
20 x 18
dossier 20’’
CRS
18 x 18
dossier 20½’’
CRS
18 x 18
dossier 20½’’
CRS
18 x 18
dossier 20½’’
réf. siège
standard
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
Longueur(po.) hors tout
homologuée**
homologuée**
homologué**
(sous le plancher)
homologué**
Siège standard (po.)
(largeur x profondeur)
Siège pédiatrique
Siège sur mesure
n.d.
Capitaine
12-14 x 12-14
dossier 18’’
Capitaine
17 x 16
n.d.
Siège pour personne obèse
n.d.
n.d.
Siège motorisé*
n.d.
n.d.
larg. & angle
larg. & haut.
Pride
Capitaine
Capitaine
Capitaine
Profilé
18-20 x 16-18 16-22 x 16-22 16-22 x 16-22 16-22 x 16-22
réf. siège
réf. siège
réf. siège
n.d.
sur mesure
sur mesure
sur mesure
n.d.
n.d.
n.d.
C.S.
larg. & haut.
angle
angle
angle
8°
8°
10°
9°
8°
8°
Suspension
non
avant/arrière
siège
avant/arrière
avant/arrière
avant/arrière
300
275
300
350
350
400
7
10
7,2
9,9
10
8,7
U1
U1 / 40 / 22
U1 / 40
U1 / 40
40
22
Vitesse max. (km/h)**
Accumulateurs (acc.
standard en caract. gras)
Roues avant (po.)
8
10
10
10
13
13
Roues arrière (po.)
9
T (manettes
protégées)
10
10
10
13
13
Delta
Delta
Delta
Delta
T ou Delta
Type de guidon
Conduite (doigts ou pouces)
pouces
doigts
doigts
doigts
doigts
selon option
Chargeur
externe
externe
intégré
externe
externe
externe
* Attribué sous conditions particulières (C.S.)
** Mesures homologuées / Firme d’ingénieurs-conseils responsable de l’expertise technique
Janvier 2009
50
ANNEXE XII – BONS DE COMMANDE
Contrat 2009-2010
• Handicare
• Orthofab
• Pride
Janvier 2009
51
Janvier 2009
52
Fortress TA3 / triporteur
Fortress TA4 / quadriporteur
Ministère de la Santé et des Services Sociaux / Programme triporteur et quadriporteur
Fiduciaire donnant l’autorisation :
IRDPQ
IRGLM
POINT DE VENTE & SERVICE
CLIENT / CLIENTE
NOM :
NOM :
ADRESSE :
ADRESSE :
VILLE :
VILLE :
TÉL :
355 Norfinch Drive
Toronto ON M3N 1Y7
Tél : 1-800-514-7061
Téléc : 1-888-251-9187
www.handicare.ca
CP :
TÉL :
CP :
REPRÉSENTANT AUTORISÉ :
LIEU DE LIVRAISON :
DATE DE RÉCEPTION AUTORISATION DU FIDUCIAIRE :
VILLE :
SIGNATURE DE LA PERSONNE AUTORISÉE :
TÉL :
CP :
DATE DE PRISE DE POSSESSION :
SIGNATURE :
Inclus : accumulateurs (2) U1 type gel, compartiment pour accumulateurs U1, gr. 22, 40 Ah, chargeur, suspension ressorts avant/arrière,
longueur : 3 roues 46 ¾ po/4 roues 47 po, largeur : 24 ½ po, rayon de braquage : 3 roues 42 po/4 roues 57 ½ po, pneus 10 po à chambre à air,
4 points d’ancrage pour le transport adapté, système de conduite avec colonne de direction réglable et guidon type Delta, siège Capitaine
(18 po x 17 ½ po) sur glissière, recouvrement en cuirette, rembourré, profilé, dossier rabattable et réglable en angle, appui-tête, appui-bras
réglables en largeur et hauteur, lumières, clignotants, panier, drapeau de sécurité, rétroviseur, capacité de charge 275 lb.
MODÈLE
Fortress TA3
Fortress TA3
Fortress TA4
Fortress TA4
TRI/QUADRIPORTEUR
COULEUR
# PIÈCE
PRIX
3 roues
3 roues
4 roues
4 roues
rouge
bleu
rouge
bleu
018423RD
018423BL
018424RD
018424BL
2195.00 $
2195.00 $
2295.00 $
2295.00 $
SYSTÈME DE SOUTIEN DU CORPS
SIÈGES TAILLE ADULTE STANDARD
Siège Capitaine
19 ¾ po x 19 ¾ po
Fortress TA3
Fortress TA4
3 roues
4 roues
Inclus
Inclus
COMPLÉMENTS & OPTIONS
# PIÈCE
Inversion des manettes
Pneu anti-crevaison 10 po, avant (chaque)
Pneu anti-crevaison 10 po, arrière (chaque)
Accumulateurs, Gr. 22
Support à cadre de marche
Support à canne – sur accoudoir
côté droit
Support à oxygène – sur accoudoir
Ceinture de sécurité à boucle, de type auto
Spécifiez sur commande
008959
008961
côté gauche
018373
018374
017201
pas disponible sur les triporteurs
150.00 $ (considération spéciale)
PRIX
Sans frais
75.00 $ (chaque)
75.00 $ (chaque)
102.00 $
132.00 $
99.00 $
99.00 $
99.00 $
45.00 $
J’atteste que la présente commande est conforme à l’évaluation des
besoins du client / de la cliente.
Ergo/Physio :
Tél :
Signature :
Date :
déc 2008
Fortress DT 3 / triporteur
Ministère de la Santé et des Services Sociaux / Programme triporteur et quadriporteur
Fiduciaire donnant l’autorisation :
IRDPQ
IRGLM
355 Norfinch Drive
Toronto ON M3N 1Y7
Tél : 1-800-514-7061
Téléc : 1-888-251-9187
www.handicare.ca
CLIENT / CLIENTE
NOM :
NOM :
ADRESSE :
ADRESSE :
VILLE :
VILLE :
TÉL :
CP :
TÉL :
CP :
REPRÉSENTANT AUTORISÉ :
LIEU DE LIVRAISON :
DATE DE RÉCEPTION AUTORISATION DU FIDUCIAIRE :
VILLE :
SIGNATURE DE LA PERSONNE AUTORISÉE :
TÉL :
CP :
DATE DE PRISE DE POSSESSION :
SIGNATURE :
Inclus : accumulateurs (2) U1 type gel, compartiment pour accumulateurs U1, gr. 22, 40 Ah, chargeur, suspension ressorts
avant/arrière, longueur : 46 ¾ po, largeur : 24 ½ po, rayon de braquage : 42 po, pneus 10 po à chambre à air, 4 points
d’ancrage pour le transport adapté, système de conduite avec colonne de direction réglable et guidon type Delta, siège Capitaine
(18 po x 17 ½ po) sur glissière, recouvrement en cuirette, rembourré, profilé, dossier rabattable et réglable en angle, appui-tête,
appui-bras réglables en largeur et hauteur, lumières, clignotants, panier grand format, drapeau de sécurité, rétroviseur, capacité de
charge 350 lb.
(s.v.p. notez : le siège Capitaine est le seul siège offert sur le modèle DT3.)
MODÈLE
Fortress DT3
Fortress DT3
TRI/QUADRIPORTEUR
COULEUR
# PIÈCE
PRIX
3 roues
3 roues
rouge
bleu
018433RD
018433BL
2895.00 $
2895.00 $
# PIÈCE
Inversion des manettes
Pneu anti-crevaison 10 po, avant (chaque)
Pneu anti-crevaison 10 po, arrière (chaque)
Support à cadre de marche
Support à canne – sur accoudoir
côté droit
Support à oxygène – sur accoudoir
Ceinture de sécurité à boucle, de type auto
Spécifiez sur commande
008959
008961
côté gauche
018373
018374
017201
PRIX
Sans frais
75.00 $ (chaque)
75.00 $ (chaque)
102.00 $
132.00 $
99.00 $
99.00 $
99.00 $
45.00 $
J’atteste que la présente commande est conforme à l’évaluation des
besoins du client / de la cliente.
Ergo/Physio :
Tél :
Signature :
Date :
déc 2008
2160, rue De Celles
Québec (Québec) G2C 1X8
Tél.:(418) 847-5225
Ministère de la Santé et des services Sociaux
Programme triporteur et quadriporteur
Fiduciaire donnant l'autorisation:
IRDPQ
Tél.: 1-800-463-5293
Téléc.: (418) 847-7961
www.orthofab.com
2009-2010
Quadriporteur
Triporteur
SPÉCIFICATIONS
SPÉCIFICATIONS
nombre de roues 3
largeur 24"
longueur 48"
vitesse 8 km/hr
roues 10 x 3 pneus à chambre à air
tige siège à suspension
rayon de braquage 43"
hauteur siège plancher std de 19" à 21"
hauteur sol plancher de 5 1/2"
chargeur accumulateur intégré 5 amps
drapeau de signalisation
guidon en DELTA
nombre de roues 4
largeur 24"
longueur 49"
vitesse 8 km/hr
roues 10 x 3 pneus à chambre à air
tige siège à suspension
rayon de braquage 45"
hauteur siège plancher std de 19" à 21"
hauteur sol plancher de 5 1/2"
chargeur accumulateur intégré 5 amps
drapeau de signalisation
guidon en DELTA
poids maximum utilisateur est de 300 lbs / 136 kg poids maximum utilisateur est de 300 lbs / 136 kg
1 PRIX (inclus accumulateurs)
ROUGE RUBIS ⌧
2 145 $
PRIX (inclus accumulateurs)
ROUGE RUBIS
2 195 $
GRIS ARGENT
2 ACCUMULATEURS GR 40 TYPE "GEL"
SF
ACCUMULATEURS GR 40 TYPE "GEL"
SF
3 ACCUMULATEURS GR U1 TYPE "GEL"
4 TIGE DE SIÈGE SANS SUSPENSION1
SF
SF
ACCUMULATEURS GR U1 TYPE "GEL"
TIGE DE SIÈGE SANS SUSPENSION1
SF
SF
5 ROUES ANTICREVAISON (3x)
96 $
IRGLM
ROUES ANTICREVAISON (4x)
Les Star3 et Star4 incluent:
·siège rembourré profilé ergonomique cuirette
20Lx18Px20H
·levier de dévérouillage pour pivoter le siège à
droite
·dossier inclinable 95 à 120 degré
·réglage longitudinal du siège sur 4 po
·appui-tête réglable en hauteur
·pochette de dossier
·appui bras escamotable, largeur 18" à 25"
et réglable en hauteur de 6 1/2" à 7 1/4"
·colonne de direction auto-rétractable
·potentiomètre d'ajustement de la vitesse
·klaxon
·clef de démarrage de type "fiche stéréo" (Qte
2x)
·panier de rangement avant
·retroviseur côté gauche
·pare-chocs à l'avant et à l'arrière
·4 points d'ancrages pour transport adapté
·antibasculants à roulettes
·tapis de plancher antidérapant
·Phare avant
·Feux de position arrière
·clignotants avant et arrières
·levier de relâche manuel du frein
128 $
OPTIONS ET ACCESSOIRES ADDITIONNELS
6
7
8
9
10
11
support à canne et béquilles
support à oxygène
support à cadre de marche
ceinture de maintien de type auto
levier dévérouillage à gauche
inversion des manettes
119 $
119 $
119 $
40 $
sf
sf
les items 12 et suivants sont sous considérations spéciales
12
13
14
15
16
augmentation longueur appuis-bras (3 po)
augmentation hauteur appuis-bras 2 3/4"
extension levier de pivotement siège
surélévation du plancher de 1 1/2"
modification au levier de commande2
42 $
42 $
42 $
160 $
175 $
PRIX:
17 siège sur mesure
18
largeur
16
profondeur
PRIX ACCESSOIRES:
380 $
19
17
20
18
PRIX TOTAL:
Notes:
1
2
ligne 4 hauteur siège-plancher sans suspension est de 17 1/4" à 20"
ligne 16 modèle sur demande (fournir dessin et dimensions svp)
Autorisation
fiduciaire
J'atteste que la présente commande est conforme à l'évaluation des besoins du client / cliente.
Ergo / Physio : ____________________________ Tél.: _______________________ Signature: ________________________________ Date: _________________
1er janvier 2009
Rev.A
Janvier 2009
56
Pride Mobility Products Company
380 Vansickle Road
St.Catharines,
Ontario L2R 6P7
Cel:
Tél:
(514)-972-2355
(888)-570-1113
Fax:
(450)-979-3011
Ministère de la Santé et des Services sociaux / Programme triporteur et Quadriporteur
IRGLM
Fiduciaire donnant l’autorisation: IRDPQ
Formulaire de Commande 2009-2010
CLIENT/CLIENTE
NOM:___________________ ADRESSE:_________________________________
NOM:___________________
TÉL:____________ SIGNATURE DU RESPONSABLE DU PDVS:___________________
ADRESSE:______________________________________
______________________________________________
TÉL:_____________________
DATE DE RÉCEPTION
DE L’ AUTORISATION DU
FIDUCIAIRE:_____________
LIEU DE LIVRAISON:____________________________
______________________________________________
SIGNATURE:____________________________________
Quadriporteur Revo 4
Bleu
1700.00$
Rouge
Quadriporteur de 44.75” de long , rayon de braquage de 50”, garde au sol de 3”, 21.5” de large, capacité de 300lb, roues anti-crevaisons de 8/9”. Incluant guidon
type T avec manettes de conduite protégées, panier avant,2 clefs,drapeau,miroir,2 batteries type gel U1, chargeur externe 5A, système de lumières avant & arrière,
4 points d’ancrage pour le transport.
SÉLECTION DE SIÈGES
*COMPOSANTS SOUS CONSIDÉRATION SPÉCIALE
STANDARD
ModèleFish-On (18”Lx16”P)
tissu/vinyle appuis-bras réglables en angle
& en largeur
Batteries (2) 30AH U1 de type gel
Insertions anti-crevaison avant & arrière
X Rétroviseur (1)
X Drapeau
X Petit panier avant monté sur le guidon
Support à Oxygène
Manette de conduite inversée
Ceinture 50” type auto
Levier de pivotement à gauche
X
X
SUPPORTS À CANNES & BÉQUILLES
Support à canne simple (tube) 2”
Support à cannes double (tube) 2”
Support à béquilles régulières
Support à béquilles canadiennes
Support à canne quadripode
Support à Marchette
Support à canne clip sur appui-bras
OPTION 1 (CHOISIR COULEUR)
S/F
Modèle Siège Capitaine sans appui-tête (17”L x 16”P)
appuis-bras réglables en angle & largeur
$225*
(réglage de l’angle du dossier avec outils)
Tissu Brun
Tissu Gris
Vinyle Brun
Vinyle Gris
Vinyle Noir
Inc
Inc
Inc OPTION 2 (CHOISIR COULEUR, LARGEUR X PROFONDEUR )
Modèle Siège Capitaine SUR MESURE pédiatrique $300*
Inc
sur glissières, appuis-bras réglables en angle,hauteur
Inc
$70
& largeur (réglage de l’angle du dossier avec outils)
$25
$24 ATTENTION: Hauteur de dossier à 18”. Si la profondeur
$60 de 12” est choisie, l’épaisseur du dossier sera de 2”
de
plus.
Tissu Brun
$71
Tissu Gris
$71
$71
$71 Largeur:
$101 Profondeur:
$91
$90
$115
$8
Vinyle Brun
Vinyle Gris
12”L
12”P
Vinyle
Noir
14”L
14”P
À L’USAGE DES DÉTAILLANTS
Plaque d’identification requise seulement
No de Série: S_________________________
PRIX TOTAL: ________________
J’atteste que la présente commande est conforme à l’évaluation des besoins du client/ de la cliente.
Ergo/Physio _______________________Tel:________________Signature____________________Date___________
2009-2010 REV3
Cel:
Tél:
Fax:
380 Vansickle Road
St.Catharines,
Ontario L2R 6P7
(514)-972-2355
(888)-570-1113
(450)-979-3011
IRGLM
CLIENT/CLIENTE
NOM:___________________ ADRESSE:_________________________________
NOM:___________________
ADRESSE:______________________________________
______________________________________________
TÉL:_____________________
DATE DE RÉCEPTION
______________________________________________
SIGNATURE:____________________________________
Triporteur Celebrity X3 RQ
Bleu
2100.00$
Rouge
Triporteur de 46” de long, 24” de large, Garde au sol de 3.25”, rayon de braquage 41.5”, Capacité de 350lb, vitesse maximale de 6mph,
roues anti-crevaisons de 10”, suspension arrière. Incluant guidon type Delta,panier avant,2 clefs,drapeau,miroir,2 batteries type gel U1
32A, chargeur externe 5A, Phare avant & arrière, 4 points d’ancrage pour le transport.
STANDARD
OPTION 1 (CHOISIRCOULEUR,LARGEURXPROFONDEUR)
Modèle CRS DX inclinable STANDARD, appui-tête
S/F
(18”L x 18”P) sur glissières, appuis-bras réglables en angle
Vinyl Noir STANDARD
Vinyle Gris
Batteries (2) U1 32 AH de type gel
X Rétroviseur (1)
X Drapeau
Batteries (2) 40 AH de type gel
Pneumatiques avant & arrière
Support à Oxygène
X
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
$60
S/F
$70
S/F
$24
$63
$250*
Tissu Gris
X
ModèleSiègeCapitaineSUR MESURE Sans appui-tête
appuis-bras réglables en angle& largeur
$71
$71
$71
$71
$101
$91
$90
$115
Tissu Brun
Tissu Gris
Largeur:
Profondeur:
Vinyle Brun
Vinyle Noir
16”L 18”L
16”P
18”P
20”L
20”P
Vinyle Gris
22”L
22”P
ModèleSiègeCapitaineSUR MESURE avec appui-tête
$400*
Tissu Brun
Tissu Gris
Largeur:
Profondeur:
Vinyle Brun
Vinyle Noir
16”L 18”L
16”P
18”P
20”L
20”P
Vinyle Gris
22”L
22”P
Panier avant monté sur support indépendant du guidon
$90*
(Possibilité d’interférence avec la lumière avant)
PRIX TOTAL: ________________
No de Série: S_________________________
2009-2010 REV4
Cel:
Tél:
Fax:
380 Vansickle Road
St.Catharines,
Ontario L2R 6P7
(514)-972-2355
(888)-570-1113
(450)-979-3011
IRGLM
CLIENT/CLIENTE
NOM:___________________ ADRESSE:_________________________________
NOM:___________________
ADRESSE:______________________________________
______________________________________________
TÉL:_____________________
DATE DE RÉCEPTION
______________________________________________
SIGNATURE:____________________________________
Quadriporteur Celebrity X4 RQ
2200.00$
Bleu
Rouge
Quadriporteur de 46.75” de long, 24” de large, Garde au sol de 3.25”, rayon de braquage 54”, Capacité de 350lb, vitesse maximale de
6mph, roues anti-crevaisons de 10”, suspension avant-arrière. Incluant guidon type Delta,panier avant,2 clefs,drapeau,miroir,2 batteries
type gel U1 32A, chargeur externe 5A, Phare avant & arrière, 4 points d’ancrage pour le transport.
STANDARD
S/F
Vinyl Noir STANDARD
Vinyle Gris
Batteries (2) U1 32 AH de type gel
X Rétroviseur (1)
X Drapeau
Support à Oxygène
X
$250*
Tissu Gris
X
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
$60
S/F
$70
S/F
$24
$63
$71
$71
$71
$71
$101
$91
$90
$115
Tissu Brun
Tissu Gris
Largeur:
Profondeur:
Vinyle Brun
Vinyle Noir
16”L 18”L
16”P
18”P
Vinyle Gris
22”L
22”P
20”L
20”P
$400*
Tissu Brun
Tissu Gris
Largeur:
Profondeur:
Vinyle Brun
Vinyle Noir
16”L 18”L
16”P
18”P
Vinyle Gris
22”L
22”P
20”L
20”P
Panier avant monté sur support indépendant du guidon
$90*
(Possibilité d’interférence avec la lumière avant)
PRIX TOTAL: ________________
No de Série: S_________________________
2009-2010 REV4
Cel:
Tél:
Fax:
380 Vansickle Road
St.Catharines,
Ontario L2R 6P7
(514)-972-2355
(888)-570-1113
(450)-979-3011
IRGLM
CLIENT/CLIENTE
NOM:___________________ ADRESSE:_________________________________
NOM:___________________
ADRESSE:______________________________________
______________________________________________
TÉL:_____________________
DATE DE RÉCEPTION
______________________________________________
SIGNATURE:____________________________________
Quadriporteur Celebrity XL
Bleu
2495.00$
Rouge
Quadriporteur de 51.25” de long, 25.25” de large, Garde au sol de 4.25”, rayon de braquage 62”, Capacité de 350lb, vitesse maximale
de 5.8mph, roues pneumatiques de 13”, suspension avant & arrière. Incluant guidon type Delta,panier avant,2 clefs,drapeau,miroir,2
batteries type gel 40A, chargeur externe 5A, Système de lumières complet, 4 points d’ancrage pour le transport.
STANDARD
S/F
Vinyl Noir STANDARD
Vinyle Gris
X Rétroviseur (1)
X Drapeau
X Panier (petit) avant monté sur le guidon
Support à Oxygène
X
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
$120
$70
S/F
$24
$63
$250*
Tissu Gris
X
$71
$71
$71
$71
$101
$91
$90
$115
Tissu Brun
Tissu Gris
Largeur:
Profondeur:
Vinyle Brun
Vinyle Noir
16”L 18”L
16”P
18”P
Vinyle Gris
22”L
22”P
20”L
20”P
$400*
Tissu Brun
Tissu Gris
Largeur:
Profondeur:
Vinyle Brun
Vinyle Noir
16”L 18”L
16”P
18”P
Vinyle Gris
22”L
22”P
20”L
20”P
Panier (gros) avant monté sur support indépendant du guidon
S/F*
PRIX TOTAL: ________________
No de Série: S_________________________
2009-2010 REV6
Cel:
Tél:
Fax:
380 Vansickle Road
St.Catharines,
Ontario L2R 6P7
(514)-972-2355
(888)-570-1113
(450)-979-3011
IRGLM
CLIENT/CLIENTE
NOM:___________________ ADRESSE:_________________________________
NOM:___________________
ADRESSE:______________________________________
______________________________________________
TÉL:_____________________
DATE DE RÉCEPTION
______________________________________________
SIGNATURE:____________________________________
Quadriporteur Legend XL SC3450
2675.00$
Champagne
Rouge
Quadriporteur de 52” de long, 24” de large, Garde au sol de 4”, rayon de braquage 65”, Capacité de 400lb,
vitesse maximale de 5.8mph, roues pneumatiques de 13”, suspension robuste avant & arrière. Incluant guidon type T avec manettes de
conduite protégées,panier avant,2 clefs,drapeau,miroir,2 batteries type gel 22NF, chargeur externe 5A, Système de lumières complet, 4
points d’ancrage pour le transport.
STANDARD
S/F
Tissu Beige
Vinyle Gris
Batteries (2) 55 AH 22NF de type gel
X Rétroviseur (1)
X Drapeau
X Panier (petit) avant monté sur le guidon
Guidon Type Delta
Support à Oxygène
X
$250*
Tissu Gris
Vinyle Beige
X
Inc
Inc
Inc
Inc
Inc
$125
$120
$70
S/F
$24
$63
$71
$71
$71
$71
$101
$91
$90
$115
Tissu Brun
Tissu Gris
Largeur:
Profondeur:
Vinyle Brun
Vinyle Noir
16”L 18”L
16”P
18”P
20”L
20”P
Vinyle Gris
22”L
22”P
$400*
Tissu Brun
Tissu Gris
Largeur:
Profondeur:
Vinyle Brun
Vinyle Noir
16”L 18”L
16”P
18”P
20”L
20”P
Vinyle Gris
22”L
22”P
Siège élévateur motorisé
$1050*
Panier (gros) avant monté sur support indépendant du guidon S/F*
PRIX TOTAL: ________________
No de Série: S_________________________
2009-2010 REV6
Janvier 2009
62
ANNEXE XIII - RÉSEAU DE DISTRIBUTION
Contrat 2009-2010
Janvier 2009
63
Janvier 2009
64
380 Vansickle Road
St. Catharines, Ontario, L2R 6P7
514-972-2355
fax: 450-979-3011
www.pridemobility.com
Jaclin Gagnon, Gérant de Territoire Sénior, Province de Québec
Cell: 514-972-2355
Courriel: [email protected]
RÉSEAU DE DISTRIBUTIONS 2009-2010
À JOUR: 21 JANVIER 2009
NOM
CENTRE HOSPITALIER HOTEL-DIEU
ACTION MEDIC
ZOOMCITÉ BROSSARD
ORTHO ML INC.
CENTRE D'AUTONOMIE DOLBEAU
LA CLÉ DE L'AUTONOMIE
DISTRIBUTION SELECT
EQUIPEMENTS ERGOSANTE
E.M.O.
MEDI-SANTE
ESTRIE ROULE
E.M.O.
PARAMEDIC INC.
ARTHRO MED
ORTHO CONCEPT
ZOOMCITÉ LAVAL
EQUIPEMENTS ADAPTES MCL
ORTHO ML INC.
ACTION MEDIC
ADAPTEL INC
EN MOUVEMENT
MAISON ANDRE VIGER
MEDICUS
SAVARD ORTHO CONFORT QUÉBEC
SAVARD ORTHO CONFORT LÉVIS
LA BOUTIQUE DU LIT ELECTRIQUE
ADRESSE
622 4E RUE OUEST
1053 CURÉ-LABELLE
2230 LAPINIÈRE
484 AVE DE L'HOTEL DE VILLE
399 AVENUE DE LA FRICHE
200, RUE HÉRIOT
1, RUE DES CERISIERS
766 BOUL ST-JOSEPH
361 BOUL. MALONEY OUEST
867 BOUL SAINT RENE OUEST
242 ROBINSON S.
179 BOUL ST. JOSEPH
3535 BOULEVARD ST-FRANCOIS
2020 BOUL DES LAURENTIDES
200-1850 BOUL LE CORBUSIER
800, BOUL. CHOMEDEY
985 BOUL CURE POIRIER OUEST
425 BOUL PERRON OUEST
4856 BLVD. DES SOURCES
5164 RUE CHARLEROI
7015 GOUIN EST
6700 ST-DENIS
5135 10 AVENUE
1350, CYRILLE-DUQUETTE
4727, BOUL. DE LA RIVE-SUD
561 RUE LECLERS
SAVARD ORTHO CONFORT RIVIÈRE DU LOUP 98, RUE AMYOT
SMVR2VISIONS INC.
414 BOUL ST. GERMAIN OUEST
ORTHAIDE
7. 9E RUE
OXYBEC MEDICAL
981 KING WEST ST
MOUVEMENT SANTE READAPTATION 2487 BOUL CASAVANT QUEST
CEO MEDIC CENTRE STE-EUSTACHE 70 RUE DUBOIS
CLINIQUE ET LABORATOIRE ORTHO.
16 RUE DUMAIS EST
SAVARD ORTHO CONFORT TROIS-RIVIÈRES3000, BOUL.ST-JEAN
MEDI SANTE
1245 3RD AVE
ORTHONOMIE PLUS
37 NOTRE-DAME OUEST
ORTHOPRO
30 BOUL DE L'ARTISAN
SUITE
Suite 108
Suite H
Local 110
#18
Suite 113
BUR.110
C.P. 2395
Suite 110
VILLE
AMOS
BLAINVILLE
BROSSARD
CHANDLER
DOLBEAU
DRUMMONDVILLE
GASPÉ
GATINEAU
GATINEAU
GATINEAU
GRANBY
HULL
JONQUIERE
LAVAL
LAVAL
LAVAL
LONGUEUIL
MARIA
MONTREAL
MONTREAL
MONTREAL
MONTREAL
MONTREAL
QUEBEC
LÉVIS
REPENTIGNY
RIVIÈRE DU LOUP
RIMOUSKI
ROUYN-NORANDA
SHERBROOKE
ST. HYACINTHE
ST-EUSTACHE
THETFORD MINES
TROIS-RIVIÈRES
VAL D'OR
VICTORIAVILLE
VICTORIAVILLE
CODE POSTAL
J9T 2S2
J7C 2M2
J4W 1M3
G0C 1K0
G8L 2T3
J2C 1J8
G4X 2M1
J8Y 4B8
J8P 7E9
J8T 7X6
J2G 7M6
J8Y 3X2
G7X 2W5
H7M 2R4
H7S 2K1
H7V 3Y4
J4K 2C8
G0C 1Y0
H8Y 3C7
H1G 3A1
H1E 5N2
H2S 2S2
H1Y 2G5
G1N 2E5
G6W 1H5
J6A 8B4
G5R 3G3
G5L 3N4
J9X 2A9
J1H 1S3
J2S 7E5
J7P 4W9
G6G 3P9
G9B 2M9
J9P 6C3
G6P 1R6
G6P 7E3
TELEPHONE
819-732-3341
514-591-7560
450-462-4694
418-689-7689
418-276-8336
819-478-6050
418-368-2949
819-595-9225
819-643-5363
819-243-1717
450-777-0111
819 776-5363
418-542-1255
450-967-2388
450-973-6700
450-731-6226
450-442-4111
418-759-5000
514-683-8388
514-328-1892
514-382-8181
514-274-7560
514-525-3757
418-681-6381
418-833-6381
514-949-0253
418-681-1372
418-723-9225
819-797-6825
819-566-8711
450-778-2520
450-491-1454
418-335-3844
819-376-5383
819-824-5551
819-751-1221
819-758-4344
RESPONSABLE DES ACHATS
Clément Laroche
Fred Gobeil
Brigitte St-Onge
Mélanie Cyr
Dany St-Arneault
Linda Dorais
Gino Lavoie
Robert Boulet
Sylvain Bujold
Robert Wall
Daniel Charland
Sylvain Bujold
Luc Tremblay
Jean-François Boutin
Sylvie Leroux
Rocco Luprano
Mario Lefebvre
Jean-Christophe Menou
Fred Gobeil
Mario Williams
Luc Duguay
Milton Romero
Joel Granger
Alain Simard & Benoit Jobin
Alain Simard & Johanne
Francois Martin
Mélanie Dubé
Gino Sirois
Celine Massicote
Christian Fabi
Jean Bedard
Paul Landry
Eric Nadeau
Normand Morissette
Donald Wall
Martin Talbot
Serge Fréchette
RÉGION
8
15
16
11
2
4,16
11
7
7
7
5
7
2
13
13
13
16
11
6
6
6
6
6
3,9,10
3,9,10
6
1,11
1
8
5
16
15
12
4,14
8
12
12
ANNEXE XIV - SÉCURITÉ ROUTIÈRE
Triporteur/Quadriporteur
525 BOUL. HAMEL
QUÉBEC QC G1M 2S8
Bien se conduire
•
Circulez prudemment afin d’éviter de heurter les gens et les objets.
•
Sur un trottoir :
o Regardez toujours de chaque côté avant de vous y engager;
o Circulez à droite si possible;
o Évitez de longer de près les automobiles, quelqu’un pourrait en sortir.
•
Dans une foule :
o Déplacez-vous lentement et prudemment parmi les gens.
•
Dans les édifices publics :
o Ralentissez aux intersections des corridors ainsi qu’à l’entrée ou à la sortie d’une pièce;
o Au restaurant ou au cinéma, installez-vous de façon à ne pas nuire à la circulation des
gens.
Afin de circuler en toute sécurité, les personnes se déplaçant en triporteur ou quadriporteur doivent
se conformer aux mêmes règles de sécurité routière que les piétons.
En bon usager de la route, vous ne pouvez ignorer ces règles :
•
Empruntez le trottoir qui borde la chaussée.
•
Utilisez les passages pour piétons.
•
Assurez-vous de pouvoir traverser sans risque à un passage pour piétons (vérifiez à gauche et à
droite et encore à gauche).
•
Conformez-vous aux feux pour piétons.
•
Conformez-vous aux feux de circulation s’il n’y a pas de feux pour piétons.
Mentionnons en outre qu’il est interdit de traverser une intersection en diagonale à moins qu’un
agent de la paix ne l’autorise.
Janvier 2009
69
Difficultés de parcours…
Que faire?
Les déplacements en triporteur ou quadriporteur ne sont pas toujours faciles, car certaines
difficultés peuvent surgir à tout moment.
Voici quelques situations … et la solution possible.
•
Je suis sur le trottoir, où dois-je circuler?
o À droite et laissez la priorité à gauche lorsque vous croisez une personne.
•
J’arrive à une intersection sans feux de circulation :
o Immobilisez-vous;
o Engagez-vous dans l’intersection après avoir regardé à gauche, à droite et de nouveau à
gauche si la voie est libre.
•
Je traverse de grandes artères :
o Jugez de la distance à parcourir ainsi que de la vitesse de votre triporteur ou
quadriporteur.
•
J’ai à effectuer un nouveau trajet :
o Explorez préalablement les environs avec un accompagnateur si nécessaire :
o Repérez les emplacements des descentes de trottoirs adaptés;
o Établissez un parcours sécuritaire.
•
J’emprunte un chemin sans trottoir :
o Circulez en bordure de la route en sens inverse de la circulation.
Se faire voir
Une cause importante d’accident est le manque de visibilité des usagers de triporteur ou
quadriporteur sur le réseau routier, le jour ou le soir. Vous devez donc vous assurer de bien voir et
d’être bien vu.
Voici quelques accessoires utiles (non couvert par le programme) que vous pouvez ajouter pour être
plus visible surtout lorsqu’il fait noir.
•
Fixez des réflecteurs rouges sur la partie supérieure du dossier de votre triporteur ou
quadriporteur.
•
Portez des vêtements de couleur claire.
Programme Triporteur/Quadriporteur
IRDPQ, Fiducie de L’Est et IRGLM, Fiducie de l’Ouest
Source : Dépliant « La Sécurité en fauteuil roulant » de la Société d’assurance automobile du Québec
Janvier 2009
70
ANNEXE XV - TRANSFERT DE PROPRIÉTÉ
525 BOUL. HAMEL
QUÉBEC QC G1M 2S8
À qui de droit,
Je, soussigné (e)_________________________ , domicilié (e) au _________________ ______________
nom
______________________________________________________________________ ______________
adresse
accepte de transférer la propriété du
_____________________________________ ______________
marque, modèle, année et # de série
à la Fiducie du programme d’attribution Triporteur/Quadriporteur de l’IRDPQ/ IRGLM.
La Fiducie s’engage à effectuer toutes les réparations ou l’entretien nécessaire au bon fonctionnement de
cette aide.
Il est de ma responsabilité d’assumer le coût de remplacement de l’aide en cas de feu, vol, perte ou
négligence.
J’accepte également, que lors d’un renouvellement, seulement un appareil d’une marque et d’un modèle
retenus par les Fiducies sera autorisé.
Je m’engage à aviser la Fiducie de l’IRDPQ / l’IRGLM, désigné par le ministère de la Santé et des
Services sociaux, si cette aide ne m’est plus utile et à la retourner dans un service d’aides techniques
(déficience motrice) du réseau de la santé du Québec .
En foi de quoi, je signe à ______________________________ , ce _________jour du mois de
____________________ 201_______.
Signature de l’usager
Juin 2010
71
Janvier 2009
72
ANNEXE XVI - CONFIRMATION DE L’UTILISATION
525 BOUL. HAMEL
QUÉBEC QC G1M 2S8
CONFIRMATION DE L’UTILISATION
Triporteur
Tricycle
Quadriporteur
Adaptation de vélo
CLIENT : __________________________
Ambulateur
Neuf
Valorisé
DATE DE LIVRAISON ______________________
No d’assurance maladie:____________________ Date d’expiration :____________________
1.
L’équipement est-il conforme à la recommandation?
OUI
NON
Description de l’équipement : _________________________________________
___________________________________________________________________________________
Numéro de série de l’appareil :____________________________________________
2.
L’utilisation de l’équipement est-elle conforme à l’évaluation des besoins faite par le
demandeur?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3.
J’atteste de la capacité de M. (Mme) _______________________________________
à utiliser l’équipement recommandé.
Nom
Établissement
Date
Juin 2010
73
Programme d’Attribution Tri-quadriporteurs
GINGRAS-LINDSAY DE
MONTRÉAL
6300 DARLINGTON
MONTRÉAL (QUÉBEC)
H3S 2J4
EN DÉFICIENCE PHYSIQUE
DE QUÉBEC
525 BOUL. HAMEL EST
QUÉBEC (QUÉBEC)
G1M 2S8
ANNEXE - XVII
DEMANDE DE REMPLACEMENT
1. IDENTIFICATION
Nom à la naissance ________________________
Prénom _________________________________________
Personne responsable (père, mère, tuteur) : _______________________________________________________
Adresse permanente__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(ville)
No. téléphone (
) ________________
(Code postal)
(
) _______________
résidence
autre
N.A.M.
Expiration
2. RAISON DU REMPLACEMENT (Cochez S.V.P.)
Il est de la responsabilité de l’ergothérapeute ou du physiothérapeute de l’établissement demandeur de procéder
à la demande de remplacement en fournissant les documents nécessaires comme lors de la demande
d’attribution initiale. Lorsque le triporteur ou le quadriporteur doit être remplacé à cause de l’usure ou à cause
des coûts de réparation dépassant 80% du montant initial, s’il n’y a pas de changement dans la condition
physique de la personne, un nouveau portrait médical n’est pas nécessaire. (5.2.4 Guide de Gestion, 1/ 2009)
⁭
Changement de la condition médicale (Valider avec prescription médicale)
⁭
Appareil non réparable (Justification du mécanicien) _____________________________________________
⁭
Coût élevé des réparations (Estimé du coût) ____________________________________________________
⁭
Autres : ________________________________________________________________________________
⁭
Marque et modèle de l’appareil à remplacer : ___________________________________________________
3. JUSTIFICATION DU REMPLACEMENT
Le client répond-il toujours aux critères du guide de gestion du MSSS? __________________________________
4. RECOMMANDATIONS :
L’ergothérapeute ou le physiothérapeute doit préalablement vérifier auprès du fiduciaire si un appareil
valorisé répond aux besoins du client.
⁭
Triporteur
⁭ Quadriporteur
⁭
Neuf : Annexez le bon de commande
⁭ Valorisé : Aucune soumission requise
Attestation de l’essai avec le nouvel appareil dans le milieu de vie : (ex : lieu de remisage, autonomie)
___________________________________________________________________________________________
5. IDENTIFICATION DU (DE LA) PROFESSIONNEL (LE) QUI FAIT LA DEMANDE
Nom de l’ergothérapeute / physiothérapeute : _______________________________________________________
Signature de l’ergothérapeute / physiothérapeute
(# de membre)
Date de la demande
SVP joindre les documents ci-dessous :
⁭ Portrait médical si changement de condition
⁭ Rapport d’évaluation de l’ergothérapeute ou du physiothérapeute
⁭ Engagement signé par le client
74
Institut de réadaptation en
déficience physique de Québec
Triporteurs
Hauteur sol/siège
Siège standard (largeur x prof.)
Suspension
Accumulateurs
Roues avant & arrière (po.)
Type de guidon
Conduite (doigt ou pouce)
Quadriporteurs
Hauteur sol/siège
Hauteur siège/plancher
Siège standard (largeur x prof.)
Suspension
Accumulateurs
Roues avant & arrière (po.)
Type de guidon
Conduite (doigt ou pouce)
Triporteurs/Quadriporteurs
Institut de réadaptation
Gingras-Lindsay de Montréal
Handicare
Handicare
Orthofab
Pride
Pride
Fortress TA3 Fortress DT3
Star 3
Celebrity X3 Legend 3
homologué homologué homologué homologué homologué
Pride
Revo 3
homologué
Ranger
Solo 3 ltd
homologué
Pride
Legend 3
ancien
modèle
Pride Optiway
Rally 3 1700-3
ancien ancien
modèle modèle
Optiway
2000-3
ancien
modèle
48,2**
25**
45,3**
3½**
22¾-26¾
17-21
49,2**
24**
41,5**
3½**
22¾-26¾
17-21
47,25**
26,5**
46,3**
4¼**
24½-26½
19-21
46,1**
23,8**
42,9**
3½**
23½-25¾
16½-18¾
45**
23,75**
42,9**
3,5**
22-25
17-20
43**
21**
40,2**
3,5**
23-25
16½-18½
45,5**
24**
41,3**
4**
21-24
17-20
45,5
24
41
n/e
22-24
n/e
41
21
n/e
n/e
21-23
n/e
44
24
49
n/e
23-26
n/e
n/e
18 x 17½
dossier 16''
18 x 17½
dossier 16''
20 x 18
dossier 20''
18 x 18
dosiier 18''
18 x 18
dossier 20''
18 x 16
dossier 14''
18 x 17
dossier 18''
n/e
n/e
n/e
n/e
larg. & haut.
8°
avant/arrière
275
U1 / 40 / 22
10 & 10
Delta
doigts
larg. & haut.
8°
avant/arrière
350
U1 / 40 / 22
10 & 10
Delta
doigts
larg. & haut.
10°
siège
300
U1 / 40
10 & 10
Delta
doigts
angle
8°
arrière
350
U1 / 40
10 & 10
Delta
doigts
angle
8°
arrière
350
U1
10 & 10
T ou Delta
selon option
larg. & angle
8°
non
300
U1
8&9
T
pouces
larg. & angle
10°
avant/siège
360***
U1 / 40
9 & 10
Delta
dgts ou po.
n/e
n/e
arrière
350
U1
10 & 10
T ou Delta
selon option
n/e
n/e
non
300
U1
8&9
T
pouces
n/e
n/e
avant
350
U1
10 & 10
T
doigts
n/e
n/e
oui
350 opt 400
22
10 & 10
T
doigts
Handicare
Fortress TA4
homologué
Orthofab
Star 4
homologué
Pride
Pride
Pride
Pride
Revo 4
Celebrity X4 Celebrity XL Legend XL
homologué homologué homologué homologué
Pride
Legend 4
homologué
**Mesures homologuées / Firme d'ingénieurs-conseils
responsable de l'expertise technique
47
24
50
n/e
*** Option 450 lbs disponible
Ranger
Pride
Pride
Pride
Pride
Solo IV
Rally 4 Legend 4 Legend XL Maxima 4
ancien
ancien
homologué ancien ancien
modèle
modèle
modèle modèle
Optiway Optiway
2000-4
1700-4
ancien
ancien
modèle modèle
49,6**
25,2**
66,5**
3½**
22¾-26¾
17-21
48,75**
26,5**
52,6**
4¼**
24½-26½
19-21
45**
21,25**
51,2**
2¼**
22½-24½
16¼-18¼
46,5**
24**
56,7**
3½**
23½-25¾
16½-18¾
51,6**
25,2**
66,9**
4½**
23½-25¾
16½-18¾
51,5**
24,5**
66,9**
4**
23½-26½
16½-19½
49,25**
25**
51,2**
2¾**
22-25
16½-18½
48,5**
24**
41,3**
3½**
21-24
17-20
44
21
n/e
n/e
21-23
n/e
47
24
n/e
n/e
22-24
n/e
52
24
n/e
n/e
25½-27½
n/e
47¼
26
n/e
n/e
22-24
n/e
47
24
55
n/e
23-26
n/e
49,5
24
55
n/e
23-28
n/e
18 x 17½
dossier 16''
20 x 18
dossier 20''
18 x 16
dossier 14''
18 x 18
dossier 18''
18 x 18
dossier 18''
18 x 18
dossier 18''
18 x 18
dossier 20''
18 x 17
dossier 18''
n/e
n/e
n/e
n/e
n/e
larg. & haut.
8°
avant/arrière
275
U1 / 40 / 22
10 & 10
Delta
doigts
larg. & haut.
10°
siège
300
U1 / 40
10 & 10
Delta
doigts
larg. & angle
8°
non
300
U1
8&9
T
pouces
angle
9°
avant/arrière
350
U1 / 40
10 & 10
Delta
doigts
angle
8°
avant/arrière
350
40
13 & 13
Delta
doigts
angle
8°
avant/arrière
400
22
13 & 13
T ou Delta
selon option
angle
8°
arrière
350
U1
10 & 10
T ou Delta
selon option
larg. & angle
10°
avant/siège
360***
U1
9 & 10
Delta
dgts ou po.
n/e
n/e
non
300
U1
8&9
T
pouces
n/e
n/e
arrière
350
U1
10 & 10
Delta
doigts
n/e
n/e
oui
400
22
13 & 13
T ou Delta
selon option
n/e
n/e
arrière
450
22
10 & 10
T
pouces
Grille de référence pour recommandation d'un appareil valorisé 2009
Shoprider Shoprider Shoprider
888-SEL 889-SEL
888-4
ancien
ancien
ancien
modèle
modèle
modèle
49
21
50
n/e
n/e
48
22½
50
n/e
22¼-26¼
n/e
49
25
50
n/e
22¼-26¼
n/e
n/e
n/e
n/e
n/e
n/e
n/e
n/e
n/e
non
oui
350 350 opt 400
U1
22
10 & 10
10 & 10
T
T
doigts
doigts
n/e
n/e
non
300
U1
10 & 10
Delta
doigts
n/e
n/e
oui
300
U1
10 & 10
Delta
doigts
n/e
n/e
n/e
350
U1
13 & 13
Delta
doigts
75