Prévention des erreurs de site opératoire 1 2 3 4

Fondation pour la sécurité des patients
La plate-forme allemande
pour la sécurité des patients
Importance et prévention
des erreurs de site opératoire
La Fondation pour la sécurité des patients est une plate - forme suisse qui
a pour objectif de promouvoir la sécurité des patients et la gestion des
risques cliniques. Elle collabore avec les différents partenaires du secteur
des soins de santé et poursuit ses objectifs à travers un travail de networking, le développement et la mise à l’essai de méthodes, des prestations, des publications et des projets de nature à améliorer la sécurité,
la diffusion et la mise à disposition de connaissances et un service de
conseil lors de l’analyse des erreurs. La Fondation est soutenue par …
L’ Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (Alliance allemande pour
l’action en faveur de la sécurité des patients) est une organisation interdisciplinaire assurant la promotion de la sécurité des soins de santé
en Allemagne. Cette association d’utilité publique regroupe des personnes exerçant les différents métiers de soins de santé, des organisations de patients, des institutions médicales, des instituts spécialisés,
des groupements professionnels, des représentants de l’autogestion
ainsi que des caisses maladie, des sociétés d’assurance, des fabricants
et des sociétés-conseils. L’Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
est soutenue par le Ministère allemand de la Santé.
Dans les pays anglo-saxons, on parle de «wrong site surgery» pour désigner les erreurs commises lors d’interventions chirurgicales et invasives.
Il faut comprendre le concept d’«erreur de site opératoire» au sens large
du terme: les erreurs de localisation (le côté gauche ou droit du corps
p. ex.), les erreurs sur la nature de l’intervention ou encore les erreurs de
patient. Si le concept de «wrong site surgery» paraît restrictif, il recouvre
en réalité toute erreur sur la personne, le site opératoire ou le type d’intervention. Il faut d’ailleurs préciser que le terme de «surgery» ne fait
pas seulement référence à la chirurgie classique mais à tout type d’intervention invasive.
Cette association constitue une plate -forme fédérale de communication
et de conseil pour les acteurs du secteur des soins de santé en Allemagne. Des experts collaborent au sein de projets et de groupes de travail communs à l’élaboration d’un cadre national visant l’amélioration
de la sécurité des patients.
Les erreurs de site opératoire sont rares. Mais quand elles surviennent,
l’issue est généralement catastrophique, pour le patient comme pour la
personne qui a réalisé l’intervention. Les erreurs de site opératoire peuvent être évitées. Pour ce faire, il faut mettre en œuvre des stratégies.
De grandes organisations pour la sécurité des patients aux États-Unis,
au Royaume-Uni et en Australie ont élaboré des normes en la matière au
cours des dernières années. L’ Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
(Allemagne) et la Fondation pour la sécurité des patients (Suisse) se sont
penchées sur la problématique. Les présentes recommandations ont été
rédigées lors de workshops d’experts et sur la base de normes internationales qui ont fait leurs preuves.
l’ Académie Suisse des Sciences Médicales
l’Office fédéral de la santé publique
la Fédération des médecins suisses
l’ Association suisse des infirmières et infirmiers
l’ Association suisse des experts en soins infirmiers
la Société suisse d’odontostomatologie
la Société suisse des pharmaciens
la Société suisse des pharmaciens de l’administration et des hôpitaux
l’ Association suisse de physiothérapie
l’Organisation suisse des patients
l’Ente Ospedaliero Cantonale du canton du Tessin
H+ – Les Hôpitaux de Suisse
la Fédération suisse des directeurs d'hôpitaux
Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica
le Collège de médecine de premier recours
la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la sante
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Elle est financée par ses membres fondateurs, ses promoteurs
et par 20 cantons.
Ces recommandations sont également soutenues par les associations
professionnelles dont les logos figurent ci-dessous.
Fondation pour la sécurité des patients
Asylstrasse 41, CH-8032 Zurich
T +41 (0)43 243 76 70, F +41 (0)43 243 76 71
[email protected]
www.patientensicherheit.ch
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L’ Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. entend conjuguer des initiatives dans le domaine scientifique et technique ainsi que dans le
domaine de l’analyse des erreurs et de la recherche en matière de communication, afin de trouver des solutions à des problématiques clés,
telles que:
– les erreurs de site opératoire
– l’identification des patients
– la sécurité et les erreurs de médication
– les systèmes de rapport orientés utilisateurs
– le cours communication / enseignements à tirer des erreurs
– les centres de formation
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la
Les personnes et organisations intéressées sont invitées à participer à
des groupes de travail et à adhérer à l’ Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
c /o Private Universität Witten /Herdecke
Alfred-Herrhausen-Strasse 44, D - 58455 Witten
T +49 (0)2302 926 757, F +49 (0)2302 926 759
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
Prévention des
erreurs de site opératoire
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La plate-forme suisse
pour la sécurité des patients
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Aktionsbündnis Patientensicherheit
Les présentes recommandations doivent aider les institutions de soins
de santé et les professionnels du secteur des soins de santé à élaborer
leurs propres directives internes. L’élaboration spécifique et l’application
des devoirs de diligence particuliers (compte tenu des critères techniques, professionnels, juridiques, individuels et situationnels locaux)
sont de la responsabilité exclusive des prestataires compétents.
Vous trouverez sur Internet une version complète des recommandations
ainsi que des documents de référence en matière de prévention des
erreurs de site opératoire sur le site suivant:
www.patientensicherheit.ch
1
Identification
du patient
2
Marquage du
site opératoire
3
Attribution de
la salle d’opération
correcte
4
Team Time Out
avant incision
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o
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4
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Recommandations pour la prévention des erreurs de site opératoire
1
Identification du patient
2
Marquage du site opératoire
Qui?
– Opérateur, médecin responsable
du cas, médecin pleinement informé
Qui?
– Opérateur, médecin responsable
de l’admission, médecin pleinement
informé
Quand?
– Entretien d’information avant
ou après l’admission
Quand?
– En dehors de la salle d’opération
– Lorsque le patient est réveillé
Quoi?
■ Patient correct
– Faire dire et vérifier le nom
et la date de naissance
Quoi?
■
–
–
–
■ Type d’intervention
– Confirmer dans l’entretien
avec le patient
■ Site opératoire
– Demander au patient qu’il
montre l’endroit
– Associer les proches à l’intervention
(surtout si l’intervention concerne un
enfant ou un patient qui n’a pas
toute sa capacité de discernement)
p
m
e
x
e
■ Vérification dossiers et images
à l’appui
Élucider immédiatement
toute discordance
e
d
e
Vérification documents à l’appui
Patient correct
Type d’intervention
Site opératoire
r
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la
■ Faire participer activement le
patient
– Demander au patient qu’il montre
l’endroit
– Associer les proches à l’intervention
■
–
–
–
–
Marquage
Seulement site opératoire
Marques claires (flèche, initiales)
Feutre indélébile
Plusieurs sites opératoires:
les marquer tous
Élucider immédiatement
toute discordance
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s
n
o
c
Attribution de la salle d’opération
correcte
Team Time Out avant incision
Qui?
– Personne responsable désignée
Qui?
– Equipe de salle d’opération
– Initié par la personne responsable
désignée
Quand?
– Juste avant de procéder à l’anesthésie
et avant l’entrée en salle d’opération
Quand?
– Juste avant l’incision
Quoi?
■ Identité du patient
– Vérifier le nom et la date de naissance
Quoi?
■ Dernier contrôle – dernière
vérification de l’exactitude de
l’intervention
■ Type d’intervention
– Vérifier et confirmer
■ Site opératoire
– Vérifier et confirmer
■ Contrôler marquage
– en comparant avec le dossier
– si possible interroger le patient
■ Vérification de la salle
– Vérifier l’attribution de la salle
d’opération
■ A l’aide d’une mini-check-list
– Patient correct
(nom et date de naissance)
– Type d’intervention
– Site opératoire (marquage!)
– Imagerie médicale (afficher correctement toutes les images requises)
– Implants adéquats disponibles
■ Valider activement tous les points
■ Documenter l’exécution
du Team Time Out
Pas d’anesthésie sans marquage
Pas d’incision en cas
de discordance
Brochure avec informations et conseils pour la mise
en œuvre: www.patientensicherheit.ch/
La sécurité en pratique/
Aide-mémoire/recommandations