Fiche d`inscription TJV 2011

Cussonneau
Sylvaine
Dibie #
Transat Jacques Vabre - 10ème édition
Départ le 30 octobre 2011
BULLETIN D'INSCRIPTION
Nom de Course du Bateau :
Nom de baptème :
N° Voile :
1 Identification du Skipper
Nom :
Prénom :
Adresse :
CP :
Pays :
Date Nais. :
2 Identification du Co-Skipper
Nom :
Prénom :
Adresse :
Localité :
CP :
Pays :
Date Nais. :
Nat. :
Lieux de Nais. :
(
(
(
Localité :
Nat. :
Lieux de Nais. :
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perso. :
mobile :
Bureau :
perso. :
mobile :
Bureau :
Fax :
Mail :
Site :
Licence FFV n° :
Fax :
Mail :
Site :
Licence FFV n° :
Participations précédantes (Années ?) :
Participations précédantes (Années ?) :
3 Attaché de presse Skipper
4 Attaché de presse Co-skipper
Nom :
Prénom :
Société :
Adresse :
Nom :
Prénom :
Société :
Adresse :
CP :
Pays :
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(
Localité :
CP :
Pays :
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(
(
perso. :
mobile :
Bureau :
Fax :
Mail :
Localité :
perso. :
mobile :
Bureau :
Fax :
Mail :
5
Information sur le bateau
Monocoque :
Class 40
Multicoque :
Date de construction :
IMOCA
Date de mise à l'eau :
Multi 50
Architecte :
LOA :
Materiau de la coque :
Bau maxi. :
Tirant d'eau mini. :
Outrigger
Surface de voile
Maxi. :
Hauteur et materiau du mât :
Historique (année, nom de course, skipper) :
au près :
au portant :
Puissance moteur :
6 Identification du Sponsor - Armateur
Nom :
Prénom :
Société :
Adresse :
CP :
Pays :
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(
(
Localité :
CP :
Pays :
(
(
(
perso. :
mobile :
Bureau :
Fax :
Mail :
Site :
Nom :
Prénom :
Société :
Adresse :
CP :
Pays :
perso. :
mobile :
Bureau :
9 Personne à contacter à terre (Urgence)
Nom :
Prénom :
Société :
Adresse :
Localité :
CP :
Pays :
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(
(
perso. :
mobile :
Bureau :
Fax :
Mail :
10
Localité :
Fax :
Mail :
Site :
8 Responsable du projet
(
(
(
7 Attaché de presse du Sponsor - Armateur
Nom :
Prénom :
Société :
Adresse :
Localité :
perso. :
mobile :
Bureau :
Fax :
Mail :
Pièces à joindre au dossier
CV Nautique du skipper
Attestation d'Assurance RC du bateau
CV Nautique du Co-skipper
Attestation stage de survie et secourisme
Photo du skipper (mini 2Mo haute définition)
Dossier de presse
Photo du co-skipper (mini 2Mo haute définition)
Photo du bateau sous voile (mini 2Mo haute définition)
Chèque de constitution de dossier
Tout dossier incomplêt ne sera pas pris en compte
L'ensemble de ces éléments est à retourner, au plus tard, le 11 juillet 2011 à :
Pen Duick
43bis, rue de Cronstadt
75015 Paris
Tél.: +33/(0)1 48 42 54 90
Fax : +33/(0)1 48 42 52 96
Mail : [email protected]