Fair Association of Victims for Accident Insurance Reform
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Fair Association of Victims for Accident Insurance Reform
Réponse au : Rapport d'étape du Comité directeur du Groupe de travail antifraude de l'assurance-automobile de l'Ontario Présenté par : FAIR (Fair Association of Victims for Accident Insurance Reform) Le 27 août 2012 FAIR C.P. 5021 Penetanguishene (Ontario) L9M 2G2 Page | 1 INTRODUCTION FAIR (Fair Association of Victims for Accident Insurance Reform) est un organisme communautaire sans but lucratif regroupant des personnes qui ont été blessées dans un accident de la route et qui ont éprouvé des difficultés avec le régime d'assurance-automobile actuel de l'Ontario. À la suite de l'accident, la vie de nos membres a basculé : traumatisme crânien, perte d'un membre, chirurgie et réadaptation, blessures débilitantes à long terme, perte de journées de travail, perte d'emploi et, parfois, perte d'indépendance. FAIR souhaite une réforme des lois sur l'assurance-automobile de sorte que les victimes d'accidents de la route, en particulier celles qui souffrent de blessures graves, soient mieux traitées et mieux soignées dans la province. Les membres de FAIR doivent non seulement se relever d'une blessure et s'y adapter; ils doivent aussi affronter un régime d'assurance-automobile qui n'offre pas à ses bénéficiaires la réadaptation et les indemnités dont ceux-ci ont besoin. Nous devons composer avec des rapports médicaux de mauvaise qualité et sommes souvent examinés par des médecins agissant à l'extérieur de leur domaine de compétence. Les rapports dressés par des tiers, que rédigent des médecins embauchés par les assureurs aux fins des évaluations médicales indépendantes (EMI) constituent l'une des raisons principales pour lesquelles environ 40 000 victimes d'accidents de la route attendent actuellement une audience à la Commission des services financiers de l'Ontario (CSFO) en vue de recevoir un traitement ou d'obtenir des indemnités. FAIR se fait le porte-parole de milliers d'Ontariennes et d'Ontariens qui comptent maintenant parmi les personnes les plus vulnérables dans la province. Nous sommes heureux d'avoir la possibilité de nous faire entendre auprès du Groupe de travail antifraude de la CSFO. PRÉOCCUPATIONS De nombreux aspects des changements proposés par le Comité directeur seront favorables à la fois aux demandeurs et aux assureurs. Nous les aborderons à la fin du présent document. FAIR n'estime pas, par contre, que la réduction des indemnités versées en cas d'accident aura pour effet de limiter la fraude d'assurance. Les intervenants du secteur ratissent trop large : en essayant d'appréhender les demandeurs qui « pourraient » être des fraudeurs, ils pénalisent les demandeurs légitimes. C'est ce qui a créé un régime injuste offrant dans tous les cas des indemnités réduites. La CSFO et le Groupe de travail doivent lutter contre la fraude sans pénaliser les victimes d'accidents de la route innocentes qui présentent des demandes légitimes. FAIR estime que les niveaux de prestations antérieurs à 2003 devraient être rétablis. Le rapport le plus récent de l'Agence statistique d'assurance générale (ASAG) démontre qu'entre 2010 et 2011, le volume des demandes a diminué de 15 % après l'adoption de la nouvelle réglementation, en 2010. Le coût moyen par demande a presque diminué de moitié pour s'établir à 28 978 $, soit beaucoup moins que ce qui a été avancé par le secteur de l'assurance au cours de la dernière année. Le coût d'une réclamation par véhicule acquis s'établissait à 292,60 $ en 2011, bien en deçà des 595,75 $ qu'il était en 2010 avant la prise d'effet de la réduction des indemnités. Il s'en est suivi un boom pour les assureurs en 2011, leurs profits ayant dans certains cas doublé. Pendant ce temps, 40 000 demandeurs attendent à la Page | 2 CSFO. Les demandeurs blessés légitimement peuvent attendre jusqu'à deux ans que leur demande rejetée soit réexaminée, afin de recevoir un traitement ou d'obtenir une indemnité de remplacement du revenu. Comme il est indiqué dans le rapport de KPMG, il est impossible de vérifier avec précision la fraude opportuniste attribuée aux demandeurs. La guerre à la fraude et l'accent qui est mis sur les indemnités auxquelles les demandeurs ont droit pénalisent les demandeurs légitimes beaucoup trop facilement. Depuis presque 20 ans, le BAC évalue à 1,3 milliard de dollars par année les pertes attribuées à la fraude et présente ce chiffre comme étant la réalité. Les assureurs ont tout simplement ajouté le montant de cette estimation, qui n'a pas été corroborée depuis fort longtemps, aux primes d'assurance des consommateurs. Lorsqu'on leur a posé des questions à propos de cette énorme perte d'environ 26 milliards de dollars sur deux décennies, les entreprises du secteur ont admis ne pas savoir d'où ce chiffre provenait. Pendant tout ce temps, les consommateurs ont vu leurs primes augmenter et leurs indemnités diminuer considérablement. Quelle leçon en tirons-nous? La « recherche » statistique proposée par le BAC devrait être utilisée prudemment et les parties prenantes devraient s'entendre sur les « faits » avant de modifier les indemnités aux victimes d'accident. FAIR estime que le Groupe de travail antifraude de la CSFO a entamé une étude sur la fraude qui est entièrement à sens unique. Les assureurs devraient eux aussi se trouver sous la loupe et leurs agissements devraient être examinés avec le même degré de zèle qui est appliqué aux autres parties prenantes. À ce forum du Groupe de travail, toutes les parties prenantes se rencontrent et chacune doit être traitée équitablement. De toute évidence, le Groupe de travail antifraude ne s'intéresse pas aux médecins embauchés par les assureurs, qui produisent des rapports de mauvaise qualité ou manquant d'objectivité. Pendant que le Groupe de travail discute des accusations criminelles à porter contre les demandeurs d'indemnités, les travailleurs en réadaptation et les remorqueurs, les médecins chargés des évaluations sont dispensés de tout examen et sont exclus du mandat de recherche du Groupe de travail. Les 40 000 Ontariennes et Ontariens blessés qui attendent actuellement la médiation obligatoire de la CSFO parce que leur indemnité ou leur audience en vue d'obtenir un traitement a été refusée ne seraient pas d'avis que le Groupe de travail devrait faire un passe-droit à ces fournisseurs d'évaluations médicales indépendantes (EMI) et d'examens de l'assureur (EA) « privilégiés », qui agissent dans l'intérêt des assureurs et dont les rapports accusent régulièrement des demandeurs légitimes d'être des arnaqueurs ou des faux malades. Pour bien comprendre la fraude, il faut examiner d'un œil critique ce qui arrive aux dizaines de milliers de demandeurs vulnérables et blessés qui se font coller une étiquette d'arnaqueur. Le Groupe de travail doit se demander pourquoi plus de la moitié des demandeurs d'indemnités voient leur demande refusée. Il doit examiner minutieusement les tactiques des assureurs, qui ont recours à des rapports d'« experts » partiaux, de mauvaise qualité et empreints d'incompétence. La Charte des droits des souscripteurs d'une assurance-automobile, qui est affichée sur le site Web de la CSFO, stipule que les demandeurs d'indemnités ont droit à un traitement équitable de leur demande de règlement. FAIR remet en question le caractère équitable des évaluations de l'assureur qui sont partiales et empreintes d'incompétence. Si l'on ne tient pas compte du fait que les évaluations fausses ou entachées d'irrégularités font régulièrement partie des pratiques de traitement des demandes de règlement du secteur de l'assuranceautomobile en Ontario, cela ne conduira qu'à un plus grand nombre de demandeurs en attente d'audience à la CSFO. La Canadian Society of Medical Evaluators (CSME), organisme dont les membres effectuent l'EMI de milliers de victimes d'accidents de la route en Ontario, avait ceci à dire : (Message du président Page | 3 de la CSME envoyé aux membres en décembre 2011) « [notre traduction] ... Il faut comprendre que les temps changent - l'amateurisme, les partis pris et la fraude dans le domaine des EMI seront de moins en moins tolérés à l'avenir. Pour ceux d'entre vous qui font des EMI depuis plusieurs années, il est temps de remarquer le changement qui approche : le coût des contestations, le coût de l'assuranceautomobile et le manque de contrôle de la qualité des EMI, qui entraînent des scandales publics, pourraient bientôt amener les parties qui demandent des EMI à être plus critiques au moment d'évaluer les compétences médicolégales d'un expert avant de faire appel à lui... » Le Groupe de travail antifraude doit se pencher sur cette confession des évaluateurs eux-mêmes, selon laquelle les EMI sont de piètre qualité, partiales et frauduleuses et expliquer pourquoi ces médecins ne sont pas examinés attentivement. Pourquoi ce passe-droit? Détourner le regard n'est pas la solution. Cela démontrerait en fait la partialité de la démarche du Groupe de travail lui-même. Les consommateurs ne peuvent pas considérer la politique du CPSO comme un moyen de surveiller les « mercenaires » des assureurs que sont les médecins. Ce n'est pas parce qu'un mandat selon lequel « [notre traduction] le médecin doit être honnête, objectif et impartial; il doit s'assurer que ses opinions sont raisonnables, justes, équilibrées et corroborées » existe que tous s'y conforment. Malheureusement, le CPSO ferme les yeux depuis longtemps sur les médecins qui présentent des rapports d'EMI inférieurs à la normale et partiaux ainsi que sur les médecins qui agissent à l'extérieur de leur domaine de compétence. Le fait que le CPSO ne fasse pas état publiquement des plaintes des patients concernant les médecins qui font des EMI a créé un climat dangereux pour les victimes d'accidents de la route les plus vulnérables en Ontario. Ce manque de transparence permet à un groupe de médecins pro-assureur de continuer ses activités en toute impunité et soulève la question de l'efficacité de l'autoréglementation du CPSO. Le Comité devrait envisager une plus grande responsabilisation et l'examen des coûts que le secteur de l'assurance attribue à la fraude. Les assureurs devraient publier une ventilation des chiffres qu'ils avancent et indiquer quels éléments sont compris dans leur estimation du coût de la fraude. Les frais engagés afin de combattre une demande d'indemnité légitime sont souvent plus élevés que l'indemnité elle-même. Les pratiques du secteur, qui mènent à des coûts élevés lorsque les assureurs placent les demandeurs d'indemnités légitimes dans la catégorie des arnaqueurs devraient être examinées; la surévaluation des demandeurs d'indemnités, les fausses évaluations, les évaluations empreintes d'incompétence ou de partialité, les rapports de mauvaise qualité, l'accumulation des rapports, l'obstruction des demandes d'indemnités légitimes et le refus de traiter les demandes dans un délai raisonnable contribuent à faire grimper les coûts. Les assureurs déboursent davantage afin de refuser les indemnités légitimes qu'ils ne débourseraient s'ils payaient ces mêmes indemnités. D'ailleurs, le système judiciaire ontarien l'a reconnu dans McQueen c. Echelon General Insurance Company (2011 ONCA 649). Le tribunal a établi que la demanderesse avait subi une détresse psychologique après que son assureur lui a refusé 21 demandes de traitement en un peu plus de trois ans. La demanderesse a obtenu 25 000 $ en dommages-intérêts majorés. Cet assureur a consacré 175 000 $ pour refuser des traitements de 20 000 $ et le tribunal a conclu qu'il avait contribué, par son comportement de mauvaise foi, à la détresse psychologique de la demanderesse. Les refus machinaux sont plus qu'une pratique commerciale trompeuse; ils font partie d'un système bien établi qui consiste à refuser des demandes légitimes avec le concours de médecins agissant frauduleusement dans le cadre d'une relation d'achat de services entre ceux-ci et les assureurs. Page | 4 Dans Fidler c. Sun Life Assurance Co. Ltd., 2006 SCC 30, la Cour suprême a conclu qu'un assureur doit, en common law, agir de bonne foi dans tous les aspects de sa relation avec un assuré : « [notre traduction] L'entente était la suivante : en contrepartie du paiement de primes, l'assureur verserait une indemnité au demandeur en cas d'invalidité. Il ne s'agit pas ici d'un simple contrat commercial. Il s'agit plutôt d'un contrat prévoyant des avantages corporels, comme les paiements, mais aussi des avantages incorporels, comme le fait de pouvoir compter sur une sécurité du revenu en cas d'invalidité. Si une invalidité survient et que l'assureur ne paie pas comme il devrait le faire aux termes de la police d'assurance, l'assureur a violé cette attente raisonnable à l'égard de la sécurité du revenu. La détresse psychologique est un effet dont les parties à un contrat d'assurance invalidité peuvent raisonnablement prévoir la survenance en cas de non-paiement de l'indemnité requise. L'avantage incorporel que fournit ce contrat est la perspective d'une sécurité financière continue en cas d'invalidité faisant en sorte qu'il deviendrait impossible de travailler, et donc de gagner un revenu. Si l'indemnité est refusée injustement, une personne peut ne pas être en mesure de payer ses dépenses courantes. Cette pression financière, en plus de la perte de travail et l'existence d'une invalidité, augmente probablement l'anxiété et le stress d'un assuré. De plus, la personne invalide à qui on a refusé une indemnité doit faire face à la difficulté de trouver une autre source de revenu. » FAIR estime que le fait d'accorder aux assureurs une plus grande immunité civile créera un avantage injuste pour l'assureur et mènera probablement à des abus encore plus importants à l'endroit des victimes d'accident. En lisant la décision rendue dans McQueen c. Echelon à la lumière de la décision rendue dans Fidler c. Sunlife (ci-dessus), il est facile de comprendre pourquoi le secteur de l'assurance souhaite obtenir une plus grande immunité civile. Ce qui motive plus probablement les assureurs, c'est qu'ils s'exposent à des pertes financières lorsque les abus auxquels ils se livrent à l'endroit d'un demandeur d'indemnités échappent à leur contrôle et donnent lieu à des décisions judiciaires favorables aux demandeurs. Si la modification proposée est adoptée, elle enverra un message clair selon lequel tous les Ontariennes et Ontariens ne sont pas égaux devant la loi, que lorsqu'ils subissent un accident de la route, leurs droits sont diminués. Par le passé, le Bureau d'assurance du Canada (BAC) et les Services Anti-Crime des Assureurs (SACA) ont tenté d'établir une unité d'enquête sur les fraudes. Ce programme a mené à des abus et à de l'intimidation généralisés à l'endroit des demandeurs d'indemnités, qui ont été largement exposés dans les médias. FAIR estime que cette mesure est attentatoire et abusive et qu'elle créera encore plus de discorde entre les détenteurs de police et les assureurs. Le fait d'accorder à un organisme d'enquête quasi-policier réorganisé, non supervisé et à l'abri de la loi, une capacité accrue de communiquer les renseignements personnels d'un demandeur d'indemnités et une plus grande immunité civile aurait des conséquences insoutenables pour les demandeurs d'indemnités. Les assureurs pourraient alors, en toute impunité, se livrer à leurs abus à l'endroit des demandeurs d'indemnités. Les modifications proposées, qui touchent le consentement et la divulgation des renseignements personnels des demandeurs et qui prévoient l'intégration du consentement dans les demandes d'indemnités, ainsi que le système proposé, qui permettrait de communiquer ces renseignements à des personnes physiques et morales non précisées, constituent une violation du droit à la vie privée. Le consentement devrait être distinct de la demande d'indemnités étant donné qu'il s'agit de deux actes distincts, même si l'un dépend de l'autre. On peut s'adresser aux demandeurs à chaque utilisation, en utilisant un formulaire de consentement. En vertu de la législation antérieure, les assureurs devaient Page | 5 divulguer à qui ils comptaient communiquer les renseignements et le consentement avait une durée et une portée limitées. Pour des raisons de sécurité, les consommateurs ont le droit de s'inquiéter de la manière dont les grandes sociétés traitent leurs renseignements personnels. La pénalité proposée qui s'appliquerait lorsqu'une personne ne se soumet pas à l'examen d'un assureur, soit 500 $, semble redondante, étant donné que les demandeurs doivent déjà payer l'examen du médecin s'ils n'annulent pas leur rendez-vous en bonne et due forme. Les rendez-vous sont annulés pour diverses raisons; ce sont parfois les représentants légaux qui annulent un rendez-vous après s'être rendu compte de la partialité dont l'évaluateur a fait preuve par le passé. On peut se poser la question suivante : où un demandeur d'indemnités blessé, qui attend sa médiation à la CSFO parce qu'on lui a refusé une indemnité de remplacement du revenu, peut-il obtenir 500 $? L'exigence selon laquelle les chefs de la direction des compagnies d'assurance-automobile doivent attester que les demandeurs d'indemnités légitimes sont traités équitablement sera sans effet dans une grande mesure. On ne peut raisonnablement s'attendre à ce que les chefs de la direction soient au courant des agissements posés par leurs employés, qui traitent les demandes sur le terrain. FAIR est favorable aux changements qui favorisent la transparence du système et une réglementation plus rigoureuse des cliniques de réadaptation et des fournisseurs de services. FAIR convient que les demandeurs d'indemnités devraient apposer leur signature en contrepartie des biens ou des services qu'ils reçoivent. Selon les commentaires publiés sur le site HCAI, les demandeurs sont maintenant mieux informés concernant ces biens et services. La proposition prévoyant que le demandeur d'indemnités soit examiné sous serment ajoute un fardeau sur les épaules de celui-ci, ajoute des frais pour les assureurs et ne semble pas très utile. Les demandeurs d'indemnités sont déjà préoccupés par leur rétablissement; on ne devrait pas s'attendre à ce qu'ils surveillent les achats effectués par leurs thérapeutes. HCAI n'informe pas le demandeur des dépenses pour lesquelles un remboursement est demandé et approuvé, mais on ne devrait pas demander aux demandeurs d'indemnités de vérifier si telle marque ou tel prix est le bon. Il n'y a aucun problème à ce qu'un assureur demande si les services ou le matériel ont bien été reçus. En fait, nous les encourageons à le faire. Toutefois, nous n'estimons pas nécessaire de le faire sous serment. Les membres de FAIR conviennent que le public devrait continuer d'ignorer le montant de la protection offerte par leur compagnie d'assurance-automobile. La plupart des souscripteurs d'assurance ne connaissent pas la limite de leur protection et n'ont pas acheté de protection concernant le remplacement du revenu ou les soins auxiliaires. Cela s'explique en grande partie par le fait que les assureurs disent aux membres du public que la police de base comprend tout ce qu'il faut. Les mots « de base » amènent les souscripteurs à croire que leur protection est « suffisante ». La plupart des détenteurs de police d'assurance n'ont aucune idée du coût de la réadaptation et ne sont pas en mesure d'établir un lien entre le coût de leur rétablissement et la gravité de leurs blessures. La somme de 50 000 $ semble importante, alors à quel point doit-on être blessé pour avoir besoin d'encore plus d'argent? Les souscripteurs doivent être mieux renseignés; une comparaison entre les statistiques sur le coût du rétablissement et les diverses options de protection pourrait aider à conscientiser le public. Ces statistiques pourraient être envoyées en même temps que les formulaires de renouvellement de police. Dans le cadre de sa récente campagne de relations publiques, le BAC a recours à des dessins animés de grenouilles pour illustrer les Ontariennes et les Ontariens blessés, ce qui n'aide pas les souscripteurs à prendre les accidents de la route au sérieux, et ce qui est humiliant pour ceux qui luttent chaque jour afin Page | 6 de surmonter des blessures. FAIR est d'accord avec la création d'un nouvel organisme de réglementation chargé de superviser les installations de soins de santé et d'évaluation, comme il a été proposé par M. Willie Handler. Les membres de FAIR estiment que le ministère de la Santé devrait prendre part à cette supervision et que des membres du public devraient être inclus dans le cadre d'une alliance regroupant diverses parties prenantes. Des professionnels de la santé de première ligne ayant de l'expérience sur le terrain devraient également faire partie du processus de supervision proposé. FAIR est heureuse d'avoir eu la possibilité de faire cette présentation au Groupe de travail et d'avoir aidé celui-ci à créer un régime plus ouvert et plus honnête pour les victimes d'accidents de la route en Ontario. Page | 7