FICHE D`INSCRIPTION SEJOUR SKI SUAPS Du 4 janvier au 11
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FICHE D`INSCRIPTION SEJOUR SKI SUAPS Du 4 janvier au 11
FICHE D'INSCRIPTION SEJOUR SKI SUAPS Du 4 janvier au 11 janvier 2015 Je, soussigné, (Nom et Prénom) …..............................................................................., Né le ………………… à ………………………………..…….. (ville + département) Adresse.........................................................................................................................., Tél Portable..................................................................................................................., N° étudiant (carte étudiant)..........................................................................................., Faculté ou école (+ année ou filière)............................................................................., N° INSEE (Carte Vitale)..............................................................................................., vouloir m’inscrire au séjour ski de l’UPJV encadré par le SUAPS se déroulant du samedi 4 Janvier 2015 (départ d’Amiens) au samedi 11 janvier 2015 (Départ de Flaine). UCPA LES LINDARS FLAINE (74) Ce séjour comprend: - Le trajet en bus Aller-Retour, Contact en cas d’urgence : - La pension complète (dimanche matin au samedi midi), Nom : …………………………… - Le forfait ski (6,5 jours) Prénom : ………………………… - La location du matériel de ski (6,5 jours), Tél : …………………………….. - L'encadrement et la formation des étudiants en ski et snow, - L'animation durant le séjour (Exemples : Randonnée nocturne en raquette, CO Nocturne, Agir face à un arrêt cardiaque, Rechercher une victime d’avalanche (ARVA, Pelle, Sonde)… ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Informations : SKI (inclus dans le prix) / SNOW (Réservation et surcoût non pris en charge) POINTURE EMAIL TAILLE POIDS NIVEAU 1 à 4 (Débutant=1 à expert=4) REGIME ALIMENTAIRE @ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Photo identité. - Fiche d’inscription dûment complétée. - Tarif du séjour tout inclus : 395 euros (par chèque à l’ordre de GRAVITY). Ce tarif ne comprend pas l’annulation du séjour et l’assurance ski durant le séjour. TOTAL=...................................... Que je règle en 1 X ….........euros encaissé le 1 octobre 2014 en 2 X ….........euros encaissé le 1 novembre 2014 en 3 X ….........euros encaissé le 1 décembre 2014 Je dégage l'UPJV de toutes responsabilités en cas d'accident durant la durée du séjour et m'engage à participer activement à sa bonne réalisation ainsi qu'au respect des hommes et matériels qui y ont trait. Date: Signature: