Formulaire d`engagement 2016

Formulaire d’engagement 2016
www.andorra500.com
[email protected]
 Formulaire d’engagement 2016
Allergies ___________________________________________
  Pilote
Opérations récente _________________________________
Prénom ____________________________________________
____________________________________________________
Nom de famille _____________________________________
e-mail ______________________________________________
Adresse ____________________________________________
Date de naissance __________________________________
Code Postal ________________________________________
Numéro de passeport _______________________________
Ville _______________________________________________
Nationalité _________________________________________
Pays _______________________________________________
Numéro permis de conduire ________________________
Téléphone portable ________________________________
Taille casque _______________________________________
Groupe sanguin ____________________________________
Taille t-shirt _______________________________________
  Moto
Année _____________________________________________
Marque ____________________________________________
Cylindrée __________________________________________
Modèle ____________________________________________
Immatriculation ____________________________________
  Le prix de l’engagement comprend:
• L’hébergement à pension complète pour 3 jours
(3 x nuits d’hôtel, 3 x petit-déjeuner, 2 x repas de midi en montagne, 3 x dîners).
• Les boissons proposées par l’organisation « pauses café » durant le parcours.
• L’assistance médicale
(ambulance – chauffeur, médecin et infirmier) tout
le long du parcours.
• L’assistance mécanique (véhicules et équipe de mécaniciens) tout le long du parcours.
• La location du GPS electronique Tripy pour les engagés participants à la course.
• L’encadrement sportif (chronométrage, commissaires, etc).
• Les animations prévues le soir (présentations, musique live, soirée gala et remise de prix).
• Les déplacements en navette pour tous les engagés en option accompagnateur qui suivront le parcours.
• Le transfert des aéroports de Toulouse ou de Barcelone jusqu’en Andorre pour l’engagé (pas pour la moto).
  Le prix de l’engagement ne comprend pas :
• La licence de la Fédération Andorrane de Motocyclisme de 50€ pour chaque participant à la course
comprenant une couverture médicale (max. 2.000€) valable pendant les étapes.
• Le carburant.
• Toute boisson non comprise avec les repas.
• Tout frais non mentionné.
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  Options d’engagement:
Participant
Engagement pour le pilote et la moto participant à la course.
Moto Touriste
Engagement pour le pilote et la moto pour suivre la course sans y participer.
Accompagnateur
Engagement pour toute personne qui souhaite suivre la course sans roulage.
Cochez votre choix
(Tarifs pour 3 nuits)
Participant
Moto Touriste
Accompagnateur
650,00 €
450,00 €
850,00 €
650,00 €
Hotel Coma*** en chambre double partagée
850,00 €
Hotel Coma*** en chambre simple
1 050,00 €
Hotel **** en chambre double partagée
Contacter Andorra 500 par email
Hotel **** en chambre simple
Contacter Andorra 500 par email
Je souhaite partager la chambre double avec Mr/Mme: Pas de préférence
Veuillez remplir et envoyer un formulaire d’engagement par personne.
Cependant, vous pouvez regrouper plusieurs engagements en un seul virement.
 Conditions et paiement
Les inscriptions étant limitées nous prendrons les engagements par ordre de réception du virement bancaire de 600€ (uniquement remboursable
avant le 02/04/2016) sur le compte bancaire ci-dessous détaillé, accompagné du formulaire d’inscription dûment rempli, une photo de l’engagé et
une photo de la moto (photo de la moto si engagement en option participant ou moto touriste).
Aucune inscription ne sera prise en considération si elle n’est pas accompagnée du justificatif de paiement de l’acompte de 600€ par personne.
Chaque engagé, quel que soit l’option choisie, doit remplir un formulaire d’engagement.
Dès l’acceptation de votre engagement, vous recevrez une confirmation par e-mail et d’autres informations pratiques. Le montant restant à payer
de votre engagement devra être versé avant le 02/05/2016 soit un mois avant la date de départ.
Les organisateurs se réservent le droit de refuser des inscriptions. Si l’événement est complet ou si votre inscription n’est pas acceptée, l’intégralité
du montant payé vous sera remboursée immédiatement.
Si vous ne pouvez pas vous rendre sur l’événement pour des raisons indépendantes comme des grèves de transport, mauvais temps, etc., aucun
remboursement ne sera effectué.
Les organisateurs de l’Andorra 500 se réservent le droit d’annuler l’événement à tout moment avant la date prévue d’exécution, dans ce cas
l’organisation vous remboursera de tous les fonds que vous lui aurait versé, mais aucune responsabilité ne sera acceptée pour d’autres frais engagés.
J’autorise l’organisation à publier ma photo et celle de ma moto sur le site web et Facebook de l’Andorra 500:
Photo engagé
Oui
Non
Photo moto Oui
Non
Date ______________________Signature
Bénéficiaire Promocions Esportives d’Aventura Nanga
Banque
Andbank
Swift
BACAADAD
Merci de nous retourner ce formulaire dûment rempli accompagné du justificatif
Iban
AD03 0001 0000 4130 4260 0100
Concepte «Your name» Andorra 500 enrolment
ANDBANK
Oficina La Massana
Av. Sant Antoni, 32
AD400 La Massana
Principat d’Andorra
T. +376 881 900 F. +376 881 910
de paiement de l’acompte de 600€ ainsi qu’une photo de l’engagé et une photo de
la moto (photo de la moto si engagement en option participant ou moto touriste).
Vous recevrez des informations pratiques dès l’acceptation de votre engagement.
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