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40 rue de Bruxelles – 69100 Villeurbanne
SARL au capital de 900 euros
RCS de Lyon : 794 451 302
Tel : 04 37 47 25 74 – Fax : 04 78 85 54 13
Mail : [email protected]
www.agiss.fr
DATE DE DEBUT DE CONTRAT : …………/…………../………….
Type de forfait domiciliation choisi à préciser :
Nom de l'entreprise :………………………………………………………………………………………………………………………………………
Secteur d'activité : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Forme juridique : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N°de RC-RM SIRET :………………………………………………………………………...................................................................
Représenté par : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N°de téléphone fixe : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
N°de téléphone portable :………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demeurant à : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………………………
Ville : …………………………………………………………………………………………
Si option réexpédition- Adresse de réexpédition du courrier :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Comment nous avez-vous connu ?
 Internet
 Par un client domicilié chez Agiss Centre d’Affaires
 Autres, préciser …………………………………………………….
40 rue de Bruxelles – 69100 Villeurbanne
SARL au capital de 900 euros
RCS de Lyon : 794 451 302
Tel : 04 37 47 25 74 – Fax : 04 78 85 54 13
Mail : [email protected]
www.agiss.fr
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e), Mme, Mr.......................................................................………………………………………….………
………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
Représentant(e) la société………………………………….…………………………………………………………………….………………..
………….……………..…………………………………..…………………………………………………………………………………………………….
Atteste sur l'honneur que les documents sociaux et fiscaux sont conservés et tenus à disposition à
l’adresse suivante :……………….……………............................ .....……………………………………………………….
………….………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………….……………………….……………………………………………………………………………….…………………………………………….
Atteste sur l'honneur que la comptabilité et les factures sont conservées et tenues à disposition à
l’adresse suivante :……………….…………….......…………………………………………………………………………………………..
………….………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
………….……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
L’entreprise s’engage en cas de vérification, à mettre les documents à la disposition des
administrations concernées à l’adresse ci-dessus.
Fait à Villeurbanne le…………………………….
Le Domicilié
Signature & mention "accepté"
40 rue de Bruxelles – 69100 Villeurbanne
SARL au capital de 900 euros
RCS de Lyon : 794 451 302
Tel : 04 37 47 25 74 – Fax : 04 78 85 54 13
Mail : [email protected]
www.agiss.fr
PROCURATION POSTALE
Je soussigné(e), Madame, Monsieur………………………………………………………………………………………………………………..
Demeurant à
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pour la société………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Donne procuration à la société SARL AGISS CENTRE D’AFFAIRES – pour recevoir toutes notifications.
Ex : actes d’huissiers, notifications officielles, courriers, paquets recommandés etc.… qui pourraient arriver
en mon absence.
 Réception de recommandés (compris dans le prix de votre forfait)
 Réception de vos colis (3,15€ H.T. par colis en sus)
Pour faire valoir ce que de droit,
Fait à Villeurbanne le
Signature