docmenace d`accouchement premature dans le service de gynecologie
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menace d`accouchement premature dans le service de gynecologie
MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE ******************** UNIVERSITE DE BAMAKO REPUBLIQUE DU MALI *************** UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOI ******************** DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ******************** FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE Année : 2005 - 2006 N° THEME MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE DANS LE SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE LA COMMUNE V DU DISTRICT DE BAMAKO THESE Présentée et soutenue publiquement le / / 2006 devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie Pa r Assétou Kourounko DOUMBIA Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat) J ur y : Président : Professeur SY Aïssata SOW Membre : Docteur Ibrahima DOLO Membre : Docteur Oumar M TRAORE Directeur de Thèse : Professeur Agrégé Mamadou TRAORE FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE 2005-2006 ADMINISTRATION DOYEN: ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR 1er ASSESSEUR: DRISSA DIALLO – MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE 2ème ASSESSEUR: SEKOU SIDIBE – MAÎTRE DE CONFERENCES SECRETAIRE PRINCIPAL:YENIMEGUE ALBERT DEMBELE – PROFESSEUR AGENT COMPTABLE: MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTROLEUR DES FINANCES PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Mr Bocar SALL Mr Souleymane SANGARE Mr Yaya FOFANA Mr Mamadou L. TRAORE Mr Balla COULIBALY Mr Mamadou DEMBELE Mr Mamadou KOUMARE Mr Ali Nouhoum DIALLO Mr Aly GUINDO Ophtalmologie Orthopédie Traumatologie – Secourisme Pneumo-phtisiologie Hématologie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Générale Pharmacognosie Médecine interne Gastro-entérologie LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Mr Sambou SOUMARE Mr Abdou Alassane TOURE Mr Kalilou OUATTARA Mr Amadou DOLO Mr Alhousseini Ag MOHAMED Mme SY Assitan SOW Mr Salif DIAKITE Mr Abdoulaye DIALLO Chirurgie Générale Chirurgie Générale Orthopédie Traumatologie Chef de D.E.R. Urologie Gynéco Obstétrique ORL Gynéco-Obstétrique Gynéco-Obstétrique Anesthésie-Réanimation 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Abdoulaye DIALLO Mr Djibril SANGARE Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Mr Gangaly DIALLO Chirurgie Générale Chirurgie Générale Chirurgie Viscérale Ophta Mr Mamadou TRAORE Gynéco-Obstétrique 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Filifing SISSOKO Mr Sekou SIDIBE Mr Abdoulaye DIALLO Mr Tieman COULIBALY Mme TRAORE J. THOMAS Mr Mamadou L. DIOMBANA Chirurgie Générale Orthopedie-Traumatologie Anesthesie-Reanimation Orthopedie-Traumatologie Ophtalmologie Stomatologie 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Mr Sadio YENA Mr Issa DIARRA Mr Youssouf COULIBALY Mr Samba Karim TIMBO Mme TOGOLA Fanta KONIPO Mr Zimogo Zié Sanogo Gynéco-Obstétrique Chirurgie Générale Gynéco-Obstétrique Anesthesie-Reanimation ORL ORL Chirugie Generale 5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Nouhoum ONGOÏBA Mr Zanafon OUATTARA Mr Adama SANGARE Mr Sanoussi BAMANI Mr Doulaye SACKO Mr Ibrahim ALWATA Mr Lamine TRAORE Mr Mady MAKALOU Mr Aly TEMBELY Mr Niani MOUNKORO Mme Djénéba DOUMBIA Mr Tiémoko D. COULIBALY Mr Souleymane TOGORA Mr Mohamed KEITA Mr Bouraïma MAIGA Anatomie & Chirurgie Générale Urologie Orthopédie- Traumatologie Ophtalmologie Ophtalmologie Orthopédie - Traumatologie Ophtalmologie Orthopédie/ Traumatologie Urologie Gynécologie/ Obstétrique Anesthésie / Réanimation Odontologie Odontologie ORL Gynécologie/ Obstétrique D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES 1. PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Mr Siné BAYO Mr Amadou DIALLO Mr Moussa HARAMA Mr Ogobara DOUMBO Chimie Générale & Minérale Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Biologie Chimie Organique Parasitologie-Mycologie Mr Yénimégué Albert DEMBELE Mr Anatole TOUNKARA Chimie Organique Immunologie Chef de D.E.R. Mr Bakary M. CISSE Mr Abdrahamane S. MAÏGA Mr Adama DIARRA Mr Massa SANOGO 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Biochimie Parasitologie Physiologie Chimie Analytique Mr Amadou TOURE Mr Flabou BOUGOUDOGO Histoembryologie Bactériologie – Virologie Mr Amagana DOLO 3. MAÎTRES DE CONFERENCES Parasitologie Mr Mamadou KONE Physiologie Mr Mahamadou CISSE Mr Sékou F. M. TRAORE Mr Abdoulaye DABO Mr Ibrahim I. MAÏGA Biologie Entomologie médicale Malacologie – Biologie Animale Bactériologie – Virologie 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Abdrahamane TOUNKARA Mr Moussa Issa DIARRA Mr Kaourou DOUCOURE Mr Bouréma KOURIBA Mr Souleymane DIALLO Mr Cheick Bougadari TRAORE Mr Lassana DOUMBIA Mr Mounirou BABY Mr Mahamadou A Théra Biochimie Biophysique Biologie Immunologie Bactériologie/ Virologie Anatomie pathologie Chimie Organique Hematologie Parasitologie 5. ASSISTANTS Mr Mangara M. BAGAYOKO Mr Guimogo DOLO Mr Abdoulaye TOURE Mr Djbril SANGARE Mr Mouctar DIALLO Mr Boubacar TRAORE Mr Bocary Y. SACKO Entomologie Moléculaire Médicale Entomologie Moléculaire Médicale Entomologie Moléculaire Médicale Entomologie Moléculaire Médicale Biologie/ Parasitologie Immunologie Biochimie D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdoulaye Ag RHALY Mr Mamadou K. TOURE Mr Mahamane MAÏGA Mr Baba KOUMARE Mr Moussa TRAORE Mr Issa TRAORE Mr Mamadou M. KEITA Mr Hamar A. TRAORE Mr Dapa Aly DIALLO Mr Moussa Y. MAIGA Mr Somita KEITA Médecine Interne Cardiologie Néphrologie Psychiatrie Chef de D.E.R. Neurologie Radiologie Pédiatrie Médecine Interne Hématologie Gastro-entérologie Hépatologie Dermato-Léprologie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Toumani SIDIBE Mr Bah KEITA Mr Boubacar DIALLO Mr Abdel Kader TRAORE Mr Siaka SIDIBE Pédiatrie Pneumo-Phtisiologie Cardiologie Médecine Interne Radiologie Mr Mamadou DEMBELE Médecine Interne 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Mamady KANE Radiologie Mr Sahare FONGORO Mr Bakoroba COULIBALY Nephrologie Psychiatrie Mr Bou DIAKITE Mr Bougouzié SANOGO Psychiatrie Gastro-entérologie 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mme Tatiana KEITA Mme TRAORE Mariam SYLLA Mr Adama D. KEITA Mme SIDIBE Assa TRAORE Mme Habibatou DIAWARA Mr Daouda K Minta Pédiatrie Pédiatrie Radiologie Endocrinologie Dermatologie Maladies Infectieuses 5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Kassoum SANOGO Mr Seydou DIAKITE Mr Mahamadou B. CISSE Mr Arouna TOGORA Mme Diarra Assétou SOUCKO Mr Boubacar TOGO Mr Mahamadou B. TOURE Mr Idrissa A. CISSE Mr Mamadou B. DIARRA Mr Anselme KONATE Mr Moussa T. DIARRA Mr Souleymane DIALLO Mr Souleymane COULIBALY Mr Soungalo DAO Mr Cheick Oumar Guinto Cardiologie Cardiologie Pédiatrie Psychiatrie Médecine interne Pédiatrie Radiologie Dermatologie Cardiologie Hépato-gastro-entérologie Hépato-gastro-entérologie Pneum Psychologie Maladies infectieuses Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Boubacar Sidiki CISSE Mr Gaoussou KANOUTE Toxicologie Chimie Analytique Chef de D.E.R 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Ousmane DOUMBIA Mr Drissa DIALLO Pharmacie Chimique Matières Médicales 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Boulkassoum Haidara Mr Elimane MARIKO Mr Alou KEITA Législation Pharmacologie Galénique 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Benoît KOUMARE Mr Ababacar I. MAÏGA Mr Yaya KANE Mme Rokia SANOGO Chimie analytique Toxicologie Galénique Pharmacognosie 5. ASSISTANTS Mr Saibou MAIGA Mr Ousmane KOITA Législation Parasitologie Moléculaire D.E.R. SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEURS Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique Chef de D.E.R Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 2. MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE Mr Moussa A. MAÏGA Santé Publique 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Bocar G. TOURE Mr Adama DIAWARA Mr Hamadoun SANGHO Mr Massambou SACKO Mr Alassane A. DICKO Santé Publique Santé Publique Santé Publique Santé Publique Santé Publique 4. ASSISTANTS Mr Samba DIOP Mr Seydou DOUMBIA Mr Oumar THIERO Anthropologie Médicale Epidémiologie Bio-statistique CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N’Golo DIARRA Mr Bouba DIARRA Mr Salikou SANOGO Mr Boubacar KANTE Mr Souleymane GUINDO Mme DEMBELE Sira DIARRA Mr Modibo DIARRA Botanique Bactériologie Physique Galénique Gestion Mathématiques Nutrition Mme MAÏGA Fatoumata SOKONA Mr Mahamadou TRAORE Mr Yaya COULIBALY Mr Lassine SIDIBE Hygiène du Milieu Génétique Législation Chimie Organique ENSEIGNANTS EN MISSION Pr. Doudou BA Pr. Babacar FAYE Pr. Eric PICHARD Pr. Mounirou CISSE Bromatologie Pharmacodynamie Pathologie Infectieuse Hydrologie Pr Amadou Papa Diop Biochimie Je dédie ce travail : A Allah, le Miséricordieux qui par sa grâce nous a permis de mener à bout ce travail. A tous les nouveau-nés prématurés qui ont succombé par suite de prématurité A ma défunte mère Feue Mme DOUMBIA Ramata SIDIBE A mon père Moussa Doumbia : Je ne saurais comment vous exprimer ma gratitude et mon profond amour. Vous avez été l’initiateur de ce travail car vous avez guidé mes premiers pas vers l’école. Votre soutien moral, matériel, financier ne m’a jamais fait défaut. Fonctionnaire modeste, honnête, partisan du travail bien fait, Chevalier de l’Ordre National du Mali, vous resterez toujours un exemple à suivre. Puisse Dieu nous accorder une longue vie et une meilleure santé auprès de vous. A Feue Mme Doumbia Ramata Sidibé : Mère courageuse, optimiste, généreuse, tolérante, combattante des causes d’autrui. J’aurais souhaité que vous soyez des nôtres en ce jour, mais l’homme propose et Dieu dispose. Puisse Allah Tout Puissant et salut sur le Prophète Mohamed vous bénir dans les cieux. A mon tonton Amara Doumbia : Les mots me manquent pour exprimer ce que je ressens pour vous, je ne peux que vous dire merci, surtout pour les merveilleuses et nombreuses vacances que vous m’avez offertes. Au Professeur Yoro Diakité Vous avez été un ami et un frère de mon père, vos sacrifices immenses et inoubliables pour notre famille, toute notre reconnaissance et notre gratitude. Que le Bon Dieux vous accorde une longue vie et vous récompense de vos bienfaits. A mes grands frères et mes grandes sœurs Fousseyni, Lassana, Mme Dioni Mariam, Mme Magassouba Awa : Le sens sacré que vous avez donné aux liens de fraternité et à la solidarité humaine, sans lesquels je ne serais point celle que je suis aujourd’hui. Qu’Allah vous donne longue vie et vous accompagne dans vos différents projets et entreprises. A mes petites sœurs Fatoumata et Nènè : Que ce travail soit une source d’inspiration, de motivation pour vous. Apprenez que l’ambition et la réussite individuelle contribuent à l’épanouissement de la famille. Merci infiniment de m’avoir accepter et de m’avoir comprise. Restons tous unis. A mon cousin Aly Doumbia : Merci pour vos sacrifices à l’endroit de ma modeste personne. Que le tout Puissant exauce vos vœux et vous accorde une santé de fer. Aux amies de ma mère Mme Bagayogo Djénebou Diakité, Mme Ouadrago Fanta DIAllo, Veuve Fanta Konta : Vos soutiens moraux, matériaux, financiers ne nous ont jamais manqué après le décès de notre mère. Que le Miséricordieux vous garde aussi longtemps possible auprès de nous. A Kadidiatou Cissé et famille : Aucun mot ne traduit ce que je ressens, je ne peux que vous dire merci pour l’accueil et l’intégration dans votre famille, le respect, la compréhension, l’amour pour ma modeste personne et ma famille. A Coumba Dia et famille : Merci pour l’estime, la confiance et tout le soutien que vous me portez. A Sidi Konaté et famille : L’accueil et l’amour que vous m’avez portés ont contribué à L’épanouissement de ma modeste personne. Recevez toute ma sympathie et ma reconnaissance. A mes aînés académiques Dr Karim Coulibaly, Dr Moussa Coulibaly, Dr Mamadou Keita, Dr Aly Ouattara, Dr Daouda Thiero : Je suis fier d’avoir appris à vos côtés les rudiments de la gynéco obstétrique. Vous avez fait preuve d’abnégation et d’ouverture d’esprit. A mes promotionnaires du Lycée des Jeunes Filles : La fraternité scolaire qui a prévalu entre nous soit le prélude d’une collaboration ultérieure franche et sereine. A mes collègues du service Hamady Sissoko, Kolly Dembélé, Bréhima Kone, Issa Togo, Ibrahim Coulibaly, Nagnan Goita, Bâ Berthé, Awa K Z, Mme Cisse Seriba Koita, Hamou Soumare, Issa OngoÏba, Nouhoum Coulibaly, Rokia Boïte, Oumar Guindo, Yaya Dembélé, Seba Konaté, Danseyni Sinayogo, Naman Keita, Yacouba Kone, Cheick Oumar Keita, Bekaye Traore, Alex Keita A chacun d’entre vous, j’implore votre pardon pour les indélicatesses. A mes amis promotionnaires de la FMPOS Mme TOure Madoussou Sanogo, Mme Dangnogo Assan Kone, Mme Soumamo Fadiè Traore, Mme dembele Kadiatou Toure, Ibrahim Fall, Lassine Diakite, Aboubacar Samake, Adama Tounkara, N’faly Sacko : Votre compréhension, disponibilité, encouragement, attention, soutien moral et matériel constant n’ont pas été vains. Recevez par ce travail mes sincères remerciements. Mes sincères remerciements : - A tous le personnel du Centre de Santé de Référence de la Commune V - A tous le personnel de la Polyclinique Lac Télé - A tous le personnel du cabinet médical Doniya - A Nouhoum Timbeli, Cheick Doumbia, Mme Kante Maïmouna Kante - Youssouf Sogoba et famille, Professeur de lettres - A Mamadou Tamba Tirera - A mes amies Kadia Sidibé, Coumba N’doye - A mes chers maîtres et chers collègues de la pédiatrie de l’HGT A mes chers maîtres Dr Abdramane Togo, Dr Soumana Oumar Traoré - A ceux ou celles dont les noms n’ont pas été cités à travers ces quelques lignes qu’ils trouvent la profonde expression de notre reconnaissance et nos sincères remerciements pour la réalisation de ce travail. Hommages Aux honorables Membres de jury A notre maître et présidente du jury Pr. SY Aïssata SOW Professeur titulaire de gynécologie obstétrique. Chef de service de gynécologie obstétrique du centre de santé de référence de la commune II du district de Bamako. La spontanéité avec laquelle vous avez accepté de présider ce jury, nous est allée droit au cœur. Votre abord facile, votre modestie, votre disponibilité, la clarté de votre enseignement, vos qualités humaines, surtout votre rigueur dans la démarche médicale font de vous une référence. Chère mère, veuillez accepter l’expression de nos sentiments les plus respectueux. Qu’ALLAH vous garde longtemps encore auprès de nous. A notre maître et juge Docteur Oumar Moussokoro TRAORE Spécialiste en gynécologie obstétrique Praticien dans le service de gynécologie obstétrique du Centre de santé de Référence de la commune V. Vous nous faites un grand honneur en acceptant de co-diriger ce travail. Votre abord facile, votre disponibilité malgré vos multiples occupations, votre esprit de formateur et surtout vos qualités humaines font de vous un modèle en gynécologie obstétrique. Trouvez ici, cher maître, l’expression de nos profonds remerciements et de notre sincère reconnaissance Que Dieu vous accorde une longue vie et une brillante carrière médicale. A notre maître et juge Dr DOLO Ibrahima Spécialiste en santé publique, chef de Division Santé à la Direction Régionale de la Santé de Bamako. Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger ce travail. Nous sommes très touchés par votre abord facile pour diriger ce travail. Votre riche expérience en épidémiologie fait de vous une personne d’importance capitale dans ce jury. Cher maître, soyez rassuré de notre profonde gratitude. A notre maître et directeur de thèse Pr. Mamadou TRAORE ¾ Professeur agrégé de gynécologie et d’obstétrique. ¾ Secrétaire général adjoint de la Société Africaine de gynécologie obstétrique (S.A.G.O). ¾ Membre du réseau malien de la lutte contre la mortalité maternelle. ¾ Médecin chef du Centre de Santé de Référence de la Commune V du district de Bamako. ¾ Chef de service de gynécologie obstétrique du Centre de Santé de Référence de la Commune V du district de Bamako Vous nous faites un grand honneur en nous acceptant dans votre service. Nous sommes très touchés par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de diriger ce travail. Nous avons admiré vos qualités humaines, votre modestie, votre courtoisie et surtout votre combat de tous les jours dans la lutte contre la mortalité maternelle et néonatale. Veuillez accepter cher maître, toute notre reconnaissance. Qu’ALLAH le Tout Puissant vous donne longue vie. 19 La liste des abréviations AP : accouchement prématuré BW : Bordet wasserman CES : certificat d’étude spéciale CIVD : coagulation intra vasculaire disséminée CPN : consultation prénatale CRAP : coefficient de risques d’accouchement prématuré CSRéf : centre de santé de référence CU : contractions utérines DDR : date des dernières règles DER : département d’enseignement et de recherche ECBU : examen cytobactériologique des urines ECG : électrocardiogramme FLM : fœtal long maturation HRP : hématome rétro placentaire HSG : hysterosalphingographie IBG : indice de Baumgarten IGg : immunoglobuline G IGM : immunoglobuline M IIG : intervalle intergénésique INPS : institut national de prévoyance sociale LA : liquide amniotique LP : libération prolongée MAP : menace d’accouchement prématuré RPM : rupture prématurée des membranes SA : semaine d’aménorrhée TPHA: Treponema Pallidum Haemagglutination Assay VDRL: veneral disease research 20 SOMMAIRE INTRODUCTION ------------------------------------------------------------ 1 OBJECTIFS------------------------------------------------------------------- 2 GENERALITES ------------------------------------------------------------- 3 METHODOLOGIE----------------------------------------------------------- 25 RESULTATS ----------------------------------------------------------------- 29 COMMENTAIRES ET DISCUSSION----------------------------------- 45 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS -------------------------- 51 REFERENCES --------------------------------------------------------------- 53 ANNEXES 21 INTRODUCTION 22 La menace d’accouchement prématuré, anomalie de la durée de la grossesse, est le début d’un processus d’accouchement qui survient avant la fin de la 37 ème SA (le deux cent cinquante neuvième jour d’aménorrhée (259ème j), la limite inférieure étant imprécise, les progrès actuels de la néonatologie l’abaissent à 26 SA voire 22 SA au lieu de 28 SA). C’est un Processus qui, si on le laissait évoluer spontanément, aboutirait à la naissance d’un nouveau né prématuré. . Le critère pondéral, moins de deux mille cinq cent grammes (2500 g) n’est plus utilisé [16]. . Au Mali une seule étude a été consacrée à la MAP dans sa globalité [12] et les autres études effectuées n’ont pris en compte qu’un seul aspect ou une étiologie [4,13] . La fréquence de la MAP est de 29 % des grossesses au Mali [12] ; 6 % des grossesses en France [16] . La MAP est quantitativement la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse, le risque d’accouchement prématuré est variable selon les études (15 à 50 %) [17]. . Quatre vingt pour cent des prématurés décèdent et parmi les survivants la proportion des séquelles neuropsychomotrices et des retards intellectuels est élevée [17]. .Il faut souligner le coût élevé de la prise en charge des prématurés et des difficultés liées à «l’élevage des grands prématurés » L’accouchement prématuré reste l’une des préoccupations des gynécologues obstétriciens, des pédiatres et des familles de par sa fréquence (29%), sa gravité, sa mortalité (3 à 55%), sa morbidité élevée et ses séquelles neurologiques (5 à 40%) [17]. C’est pourquoi nous avons initié ce travail qui a pour objectif : 23 24 1. Objectif général : - Etudier la menace d’accouchement prématuré dans le service de gynécologie obstétrique du Centre de Santé de Référence de la Commune V en 2005 2. Objectifs spécifiques : - Décrire les caractéristiques socio-démographiques des gestantes. - Décrire les caractéristiques cliniques de la menace d’accouchement prématuré. - Déterminer les causes de la menace d’accouchement prématuré. - Déterminer le pronostic maternel et fœtal. - Préciser les modalités thérapeutiques de la menace d’accouchement prématuré. - Formuler des recommandations 25 26 GENERALITES 1. - Définitions - La menace d’accouchement prématuré est un état clinique caractérisé par l’apparition des contractions utérines entre la 28ème SA et la 37ème SA à environ 2 contractions utérines toutes les 10 minutes pendant au moins une heure, entraînant des modifications du col utérin (raccourcissement + dilatation) qui sans traitement évoluant vers l’accouchement prématuré - L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence l’expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment ou la grossesse a atteint le terme théorique de 6 mois soit (28 SA). - L’accouchement normal ne peut se définir à posteriori que s’il s’agit d’une grossesse normale, d’un foetus à terme qu’il n’y ait aucune disproportion fœto pelvienne, le début du travail a été spontané voire quelques fois programmé que le déroulement a été eutocique, qu’il n’y a pas eu de souffrance fœtale, qu’il n’a pas été nécessaire de procéder à des interventions manuelles ou instrumentales et la délivrance a été normale. - L’accouchement est dit à terme quand il a lieu entre le début de la 38ème SA et la fin de la fin de la 42ème SA. L’accouchement est dit prématuré quand il a lieu entre la fin de la 27ème SA et la fin de la 37ème SA. - L’accouchement est dit post -terme ou de terme dépassé quant il a lieu après la 42ème SA. - L’accouchement provoqué est celui qui est consécutif à une intervention extérieure. - L’accouchement programmé est une variante de l’accouchement provoqué qui est induit sans indications pathologiques. 27 - L’accouchement naturel est celui qui se fait sous la seule influence de la physiologie (sans intervention) - L’accouchement dirigé se fait sous l’influence d’intervention extérieure (l’évaluation du travail ralenti au départ nécessitant l’intervention de l’accoucheur ou l’accoucheuse pour améliorer la qualité des (CU) - L’accouchement artificiel est le résultat d’une intervention manuelle ou instrumentale (césarienne, forceps, ventouse). - L’accouchement est eutocique quand il s’accomplit suivant un déroulement physiologique normal (sans difficulté particulière qui peut être dirigée, la physiologie est respectée) - L’accouchement est dit dystocique quant il se déroule selon un procédé non physiologique. 2. Etude clinique 2.1 – diagnostic positif de la MAP [15, 16, 17,] Il repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen physique. L’interrogatoire Précisera l’état civil, la profession, l’état matrimonial, le mode de vie, la date des dernières règles (DDR), les antécédents gynécologiques, les antécédents obstétricaux : le nombre de grossesse, la parité, le nombre de décès et le nombre d’avortement , l’âge de survenue et le mécanisme de survenue de ces avortements , l’antécédent d’accouchement prématuré, l’IIG, la notion de fièvre récente, d’infection urinaire, le suivi correct ou non des CPN, la notion d’algies pelviennes, leur mode de début, leur fréquence, leur intensité et leur périodicité, la notion de rupture des membres assombrissant le pronostic materno-foetal, la notion de métrorragies qui sont généralement minimes, et les antécédents chirurgicaux (plastie tubaire, myomectomie) 28 L’examen physique. L’inspection permet d’apprécier l’état général de la patiente le plus souvent moins perturbé, elle peut être angoissée par la crainte d’expulser le fœtus. . La palpation abdominopelvienne doit rechercher les contractions utérines. Elles sont douloureuses avec une fréquence d’au moins une toutes les dix minutes durant plus de trente cinq secondes. Elles sont à différencier des contractions physiologiques de Braxton Hicks qui ne sont pas douloureuses, survenant de façon irrégulières avec une fréquence d’une CU toutes les heures à vingt semaines, à trois ou quatre CU par heure à trente sept semaines. On n’oubliera pas de mesurer la hauteur utérine en appréciant une éventuelle surdistension utérine. On recherchera et appréciera les bruits du cœur du fœtus avec le stéthoscope de Pinard. L’examen au spéculum ou sous valves recherchera une vaginite, une cervicite, la présence de sang ou d’écoulement du liquide amniotique. Le toucher vaginal renseigne sur les caractéristiques du col utérin en général modifié dans sa longueur dans sa consistance, sa position et sa dilatation : il pourra s’agir d’un raccourcissement, et/ou d’une ouverture cervicale Le Toucher Vaginal apprécie également la présentation et les membres. Cet examen gynéco-obstétrical sera complété par un examen général portant sur la coloration des muqueuses et des téguments, la prise de la tension artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire, l’examen neurologique. La gravité de la MAP peut être appréciée et chiffrée avec un suivi de l’évolution par un indice de MAP appelé indice de Baumgarten (IBG) comportant quatre paramètres cotés chacun de zéro à quatre points à savoir les CU , les membranes, les métrorragies et la dilatation du 29 Tableau I : l’indice de gravité de Baumgarten [16] Cotation paramètres Contractions 0 1 2 0 irrégulières Régulières 3 4 utérines membranes intactes Rupture Rupture haute basse Métrorragie 0 Peu importante hémorragie Dilatation du col 0 1cm 2cm 3cm 4cm Interprétation IBG ≤ 3 points : menace légère IBG compris entre 3 et 6 points : menace moyenne IBG > 6 points : menace sévère dont les chances de succès du traitement sont restreintes. 2.2 _ diagnostic différentiel Il se fera avec les autres pathologies pourvoyeuses d’algies pelviennes et d’ hémorragie du troisième trimestre de la grossesse principalement (le placenta praevia, l’hématome rétro placentaire). 2.3. - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : nous retenons . Les causes maternelles : elles sont générales et locales . Les causes ovulaires . Les causes materno fœtales . Les causes idiopathiques . Les facteurs favorisants 30 .2.3.1 _ Les causes maternelles A) Les causes générales - L’altération de l’état général quelle que soit son origine. - Les pathologies infectieuses : Virale : rubéole, cytomégalovirus, Bactérienne : listériose, Parasitaire : paludisme, - L’hyperthermie. - La pathologie sanguine : anémie. - La pathologie cardio-vasculaire : Hypertension artérielle - La pathologie respiratoire : insuffisance respiratoire chronique. - LA pathologie urinaire : infection urinaire et surtout pyélonéphrite. - Le diabète : responsable de la macrosomie foetale - LA pathologie chirurgicale : toute intervention chirurgicale, abdominale ou thoracique pendant la grossesse. B) Les causes locales utérines - Malformations utérines : ¾ Congénitales : il s’agit de l’hypotrophie utérine, d’utérus malformé (cloisonné, unicorne, bicorne) ¾ Acquises : il s’agit de myomes utérins, synéchies utérines, cicatrices utérines (plastie tubaire, myomectomie) ¾ Les béances cervico- isthmiques : peuvent être congénitales ou acquises 2.3.2 – Les causes ovulaires - Fœtales : il s’agit de grossesses multiples, malformations fœtales, retard de croissance fœtale - Annexielles : il s’agit d’hydramnios, placenta praevia, décollement placentaire avec hématome rétro placentaire, la rupture prématurée 31 des membranes (élément de gravité supplémentaire au cours d’une MAP car elle expose le fœtus à la prématurité et à l’infection) La RPM est fréquente entre la 34 et 37ème SA. L’hospitalisation s’impose. 2.3.3 - Les causes maternofoetales L’incompatibilité rhésus materno fœtale 2.3.4 – Les causes idiopathiques Elles représentent environ 40 % des MAP, une infection amnio –choriale développée à bas bruit donc infra clinique pourrait en être l’origine. Il a été donc proposé de pratiquer une amniocentèse dans les MAP sans cause apparente à la recherche de preuves directes d’une infection du LA par examen bactériologique (CRP, IL8, leucotriène B) ou à la recherche d’indicateur d’une chorio amniotite infra clinique (Fusobactérium, Gardnerella Vaginalis, Mycoplasmes) 2.4.- Les facteurs favorisants - Les facteurs socio – économiques Elles sont représentées par : . Les milieux défavorisés (les travaux pénibles à domicile ou professionnels, l’augmentation des charges familiales, la pauvreté, famille nombreuse) . Les mauvaises conditions de logement qui sont sources d’infection ; l’absence de confort (absence d’ascenseur pour les femmes travaillant ou habitant à des étages élevés, les montées d’escaliers. . Les mauvaises conditions de transports : les secousses, les vibrations, les longs voyages en voiture . Les trépidations des machines, les longs trajets de marche La frénésie de la vie moderne et l’abus des mondanités sont préjudiciables au déroulement normal de la grossesse. L’abus du tabac favorise la prématurité et l’hypotrophie fœtale 32 . Les émotions vives telles que les décès, les échecs, le stress etc. – Les anomalies morphologiques et physiologiques générales Les femmes de petites taille inférieur à 1,50 m Les femmes très maigres ou dont les poids n’ont pas augmenté au cours de la grossesse ou les femmes qui perdent du poids – Les antécédents obstétricaux . Les manœuvres endo-utérines : les curetages, l’interruption volontaire de la grossesse (IVG) . Les accouchements prématurés antérieurs Les grossesses rapprochées avec intervalle intergénésique (IIG) court inférieur à 1an ; Nous disons qu’en fonction de ces étiologies et les facteurs de risque suscités il a été établi un cœfficient de risque d’accouchement prématuré appelé CRAP par Emille Papiernick. Ce coefficient s’appuie sur l’attribution d’une valeur comprise entre un et cinq points à des facteurs établis comme étant susceptibles d’entraîner un accouchement prématuré, ces facteurs sont au nombre de trente à trente cinq. IL permet de définir les populations à risque et d’adapter ainsi une prévention appropriée. IL comporte deux classes de facteurs : - l’une ne pouvant pas être modifiée à savoir : l’âge de la gestante, sa classe sociale, ses antécédents de naissance prématurée, la présence d’un hydramnios ou d‘une grossesse gémellaire ; - l’autre pouvant être modifiée en particulier le mode de vie de la patiente, les efforts physiques (par le repos ou l’arrêt de travail), les infections urinaires ou génitales (par leur dépistage et leur traitement), la béance cervico-isthmique (par le cerclage). C’est sur ces facteurs de risque pouvant être modifiés que portera la prévention. 33 Le CRAP permet d’évaluer pour chaque gestante le risque d’avoir une interruption prématurée de sa grossesse. CRAP inférieur à cinq points : pas de danger de prématurité. CRAP compris entre cinq et dix points : risque potentiel de prématurité. CRAP supérieur à dix points : risque certain de prématurité. 34 Tableau II: cœfficient de risque d’accouchement prématuré (CRAP) D’Emile Papiernick Deux enfants ou plus sans aide Un curetage 1 familiale conditions socioéconomiques médiocres court intervalle intergénésique Fatigue inhabituelle (1 an) Grossesse illégitime. 2 Non hospitalisée en maison Travail à l’extérieur 2 curetages maternelle. Plus de 3 étages sans Moins de 5 kg de ascenseurs prise de poids plus de dix cigarettes/ jour albuminurie. Moins de 20 ans plus de 40 Tension artérielle ans >13 / 8 mmhg Mauvaise condition socio- 3 curetages ou Long trajet quotidien Chute de poids le économique. plus Effort inhabituel mois précédent Utérus Travail fatiguant Tête trop basse cylindrique Grands voyages située 3 Moins de 1,5 m Moins de 45 kg Pour un fœtus loin Moins de 18 ans Pyélonéphrite Métrorragie du 2ème 4 Trimestre Col court Col perméable Utérus contractile 5 Malformations Grossesse Utérines gémellaire Un avortement Placenta praevia Tardif hydramnios Accouchement prématurité 35 2.4- Examens complémentaires 2.4.1- l’échographie pelvienne Appréciera la vitalité fœtale la biométrie, le nombre de fœtus, la présentation, la quantité de liquide amniotique, le siège d’insertion du placenta. Elle doit être systématiquement pratiquée. 2.4.2 – La cardiotocographie Appréciera la fréquence des contractions utérines, le tonus utérin, et permet d‘enregistrer le rythme cardiaque fœtal donc renseigne sur l’état du fœtus. 2.4.3 – échographie du col pour la biométrie cervicale Cette méthode est plus précise et plus reproductible que le toucher vaginal pour évaluer la longueur du col. Elle pourrait permettre de diminuer le nombre d’hospitalisation et d’éviter les traitements inutiles grâce à une meilleure valeur prédictive négative .A l’inverse, pour certaines patientes mal évaluées par l’examen clinique, elle permettrait d’adopter une prise en charge intensive alors nécessaire (tocolyse intra veineuse, corticoïde, transfert in utero. Les seuils de longueur cervicale les plus discriminant pour prévoir l’accouchement prématuré se situent entre 20 et 30 mm 2.4.4 –Recherche de fibronectine foetale La fibronectine, est une glycoprotéine normalement absente des sécrétions cervico-vaginales entre la 21 ème et 37ème SA. En cas de MAP, la valeur diagnostique de la fibronectine (> 50 ng) semble être supérieur à celle de l’examen clinique. Sa valeur prédictive négative est en particulier excellente. 2.4.5 – Le bilan infectieux Il portera sur la goutte épaisse et le frottis mince, l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme, le prélèvement vaginal avec antibiogramme. 36 Ces trois examens doivent être systématiques. Le sérodiagnostic de Widal La sérologie de la syphilis (BW, TPHA, VDRL) La sérologie toxoplasmique (IgG, IgM) La glycémie à jeûn La numération formule sanguine (NFS) recherchant une anémie, une hyperleucocytose. 2.4.6 – L’électrocardiogramme maternel (ECG) Recherchera les éléments contre indiquant la prescription des bêtamimétiques 2.4.7 – Le bilan de maturation pulmonaire fœtal La maturation pulmonaire fœtale est acquise à partir de 34 SA et est liée à la présence de surfactant alvéolaire. Ce dernier est constitué de phospholipides dont la concentration dans le LA est le bon reflet de cette maturité pulmonaire fœtale. Les principaux tests recherchant ces phospholipides sont : le rapport L / S, le dosage de la phosphotidylglycérole et le fœtal lung-maturation (FLM test) . Le dosage des concentrations de lécithine (L) sur la sphingomyéline (S) : un taux supérieur à deux témoigne de la maturation pulmonaire dans près de 100 % des cas . Le dosage de la phosphotidylglycérole : un taux supérieur ou égal à deux microgrammes par millilitre témoigne de la maturation pulmonaire. . Le fœtal lung-maturation (FLM test) : il est positif si le taux est supérieur à soixante et il semble plus fiable que le rapport L / S ou le dosage de la phosphotidylglycérole. 2.4.8 – Le score biophysique de Manning - l’examen échographique permet d’évaluer le score biophysique de Manning qui donne un bon reflet de l’état fœtal donc du bien être fœtal, il porte sur les paramètres suivants : 37 Les mouvements fœtaux, La quantité du liquide amniotique, Le tonus fœtal, La fréquence respiratoire du fœtus, Un paramètre clinique : le rythme cardiaque fœtal (RCF). Tableau III : score biophysique de Manning (profil biophysique fœtal) Paramètre en 30 mn Normal = 2 Anormal= o Mouvements Au moins 1 épisode Absence ou aucun respiratoires d’au épisode d’au moins 30 Moins 30 secondes secondes Mouvements Au moins 3 Au plus 2 mouvements foetaux mouvements, Vifs des membres Tonus Au moins un Absence ou foetal mouvement actif mouvements lents d’extension flexion du tronc ou d’un membre Liquide amniotique normal oligoamnios Rythme cardiaque Au moins 2 Inférieur à deux foetal accélérations accélérations Chaque paramètre est côté 0 ou 2 points Score = 8 à10 points : pronostic rassurant pour une semaine sauf terme dépassé. 38 Score = 5 à 7 points : score suspect et l’examen doit être renouvelé toutes les 24 heures. Score ≤ 4 points : il faut interrompre la grossesse car il existe une forte probabilité de souffrance fœtale. NB : on pense qu’une diminution de l’activité thoracique fœtale précéderait l’accouchement d’environ soixante douze heures. Ce bilan n’est pas exhaustif car il peut s’élargir en fonction des autres atteintes associées à la MAP. 2. 5. - Prise en charge de la menace d’accouchement prématuré 2.5.1 – La prévention . Avant l a grossesse : C’est le traitement des causes connues : traitement chirurgical des malformations utérines et des fibromes ; traitement des infections. Recherche des causes : béance cervico-isthmique (bougie hegar, HSG), malformation .Pendant la grossesse : Le repos mesure générale de première importance, s’observera soit par un arrêt de travail, un congé prénatal, soit un repos au lit, soit une vie calme et régulière. Le cerclage en cas de béance cervicale La recherche et le traitement des infections surtout génito-urinaires Le traitement des syndromes vasculo-renaux L’amélioration de la qualité et du nombre des consultations prénatales car le taux de prématurité est inversement proportionnel au nombre de consultations. La prise en charge des facteurs de risque du CRAP La prophylaxie ambulatoire de principe par les bêtamimétiques chez les femmes ayant un risque très élevé (CRAP supérieur ou égal à onze points) 39 Aujourd’hui, des systèmes de télésurveillance à domicile de l’activité utérine sont proposés aux patientes à risque : il s’agit d’un petit capteur de contractions utérines fixé sur l’abdomen et relié à un enregistreur pluriquotidien (deux fois par heure) et l’information est transmise téléphoniquement jusqu’au centre de contrôle permettant de converser avec la patiente. 2.5.2- Le traitement curatif Une femme présentant une MAP doit être hospitalisée pour instituer un bilan et un traitement. Ce bilan s’attachera à établir un diagnostic de gravité, recherchera une étiologie et appréciera la maturité fœtale. L’abstention thérapeutique est de règle dans les cas suivants : • Un fœtus mort ou polymalformé ; • Si l’évacuation utérine est l’un des meilleurs traitements de la maladie causale (les syndromes vasculo rénaux sévères). ¾ But : - Lyser les contactions utérines - Mener la grossesse à terme viable ¾ Moyens : A) Mesures d’hygiènes : L’élément essentiel parfois difficile à imposer en dehors de l’hospitalisation qui devient indispensable dès que la menace devient nette est le repos strict au lit car à lui seul il traite environ 50% des MAP B) Les Tocolytiques : Les médicaments Tocolytiques sont des produits visant à supprimer les contractions utérines. Il existe quatre classes principales : 1) Les bêtamimétiques : a- le salbutamol : . Pharmacologie : action bêta 2 Tocolytiques, broncho-dilatateur 40 .les effets secondaires sont cardiovasculaires . Les présentations : la forme comprimée, suppositoire, aérosol, solution buvable, l’ampoule injectable de 1 ml. . Les posologies : chez l’adulte 2 comprimés 3 à 4 fois par jour Début du traitement : 1 comprimé 3 à 4 fois par jour Une ampoule injectable de 0,5 mg en sous cutanée chaque 4 heures si nécessaire en Perfusion. Suppositoire : 1 toutes les 4 à 6 hures b - la terbutaline : Les présentations : comprimé sécable simple, comprimé L P ampoule Injectable de 1 ml, forme aérosol. . Voie d’administration : per os, sous cutanée, en spray, Intraveineuse. . Les posologies : chez l’adulte : 3 comprimés par jour avant les repas ; 1 à 2 comprimés à libération prolongée par jour Une ampoule injectable en sous cutanée chaque 6 heures ; intraveineuse : 5 ampoules par 250 glucosé isotonique, 15 à 2 gouttes par minute C - L’isoxuprine : D - Ritodrine : EFFETS SECONDAIRES DES BETAMIMETIQUES Chez la mère : La tachycardie, l’hyperglycémie avec risque d’acidocétose chez les mères diabétiques, l’hypokaliémie Chez le fœtal : Il s’agit d’une tachycardie fœtale si les doses sont élevées, d’une hyperglycémie, d’une lipolyse, d’une hypocalcémie, d’un iléus paralytique. Les règles de prescription des bêtamimétiques reposent sur le respect des contre indications : l’hypertension artérielle, la cardiopathie 41 hypertrophique (rétrécissement aortique), l’hyperthyroïdie, la souffrance fœtale avec acidose , l’association avec médicaments suscités, les infections amniotiques, les fièvres maternelles . La surveillance clinique et para clinique porte sur le contrôle du pouls, la tension artérielle, la température, la diurèse (qui doit être supérieure à 1,5l / 24h) l’ECG (qui doit être pratiqué au bout de quinze jours de traitement), la kaliémie (12 à 24 h après le début du traitement), le dosage de la créatinine phosphokinase, l’échographie cardiaque répétée à la recherche d’une cardiopathie débutante. NB : en cas d’échec thérapeutique le traitement prolongé est dangereux, il faudra accepter l’accouchement prématuré inéluctable. La voie intramusculaire est à proscrire car il a de risques de pic sériques brutaux avec effets secondaires incontrôlables. La voie per os peut donner des accidents et créer des problèmes médicaux légaux. La perfusion impose le repos à la gestante d’où son intérêt. LES antispasmodiques Ne sont pas des vrais Tocolytiques, ils ont une action relaxante du tonus utérin .Le triméthylphoroglucinol : présentation en comprimé ? Suppositoire, lyoc, ampoule injectable de 4 ml Posologie : traitement d’attaque ; 1 à 3 ampoules injectables par 24 heures en intramusculaire, en intraveineuse ou perfusion Traitement d’entretiens 4 à 6 comprimés ou 3 suppo par 24 heures . Le Buthylhyocine : sous forme comprimé et en ampoule injectable. Posologie : même que le Spasfon Les antispasmodiques sont également utilisés en perfusion lente, en association avec les bêtamimétiques. 42 . Oxalate acide de naftidrofuryl : 2) Les anti prostaglandines : Indométacine : est remarquablement efficace à la dose de 175 mg / jour avec une excellence tolérance maternelle. Il ne semble pas y avoir d’effets cardiovasculaires fœtaux et néonataux L’insuffisance rénale transitoire est à craindre à la naissance. L’oligoamnios au-delà de trois semaines de traitement entraîne une mal position, une hypoplasie pulmonaire. Ces règles d’utilisation sont les suivants : - Ne pas dépasser trois semaines de traitement, - Interrompre le traitement au cours de la 35ème SA - Utiliser d’abord un bêtamimétique dans les 48 h du traitement puis l’indocid en cas de MAP sévère car risque d’accouchement prématuré sous traitement. - Ne pas l’utiliser en cas de R P M Posologie : les doses usuelles sont de 50 -150 mg par jour à fractionner jusqu’à 200 mg par jour au maximum. Présentation : gélule à 25 mg, suppo à 50 mg et 100 mg. 3) Les inhibiteurs calciques : Mécanisme d’action : inhibitions des canaux calciques, fermeture des canaux calciques membranaires, entrée passive du calcium de l’espace extracellulaire vers le compartiment intracellulaire : empêchement de la contraction des fibres musculaires libres. Nifédipine = adalat ® Nicardipine = loxen ® Ils sont efficaces mais le risque d’hypotension sévère est majeur. 4) Les anti oxytocines Atosiban : est un antagoniste compétitif de l’oxytocine et entraîne une fermeture des canaux calciques avec blocage des récepteurs à oxytocine, inhibant ainsi les contractions utérines. 43 C) L’antibiothérapie L’antibiothérapie systématique n’a pas fait la preuve de son intérêt dans la MAP à membrane intacte. Dans la RPM, nous retrouvons une diminution de l’incidence de la chorio amniotite et de l’infection néonatale. En revanche, il n’est observé aucune modification significative du syndrome de détresse respiratoire, de l’entérocolite nécrosant et de la mortalité périnatale D) La corticothérapie : La prescription d’une corticothérapie améliore le pronostic fœtal en cas de naissance prématurée entre 28 et 34 SA. La corticothérapie accélère la maturation pulmonaire et diminue le risque de maladie des membranes hyalines et d’hémorragies intra ventriculaires. Elle consiste en une injection intra – musculaire de bétaméthasone 12 mg, renouvelée 24 heures plus tard. Une deuxième injection selon le même protocole sera répétée 10 jours plus tard si le terme est inférieur à 32 SA. Les contre - indications de ce traitement sont le diabète et les infections amnio choriales E) Le cerclage du col utérin On peut envisager le recours au cerclage prophylactique en début de grossesse, entre 14 SA et 16 SA, avant toute modification du col devant chaque cas de béance cervico isthmique. F) Le transfert in utero Un transfert in utero dans un centre de périnatalogie doit être prévu dès la 22ème semaine de gestation révolue. Même si aucune mesure médicale intensive ne sera prise en cas de naissance à cet âge, le transfert de la parturiente permettra de mieux conseiller et préparer les parents. 44 Ces derniers doivent être informés du but du transfert in utero de façon à ce que leurs attentes soient adaptées à la situation et qu’elles restent réalistes G) Les indications thérapeutiques Elles sont fonction de l’âge gestationnel, de la fréquence et de l’intensité des contractions utérines et des modifications cervicales. Plusieurs situations peuvent se présenter : 1) MAP à membranes intactes - MAP légère : Les contractions sont peu douloureuses, peu fréquentes, et les modifications cervicales minimes. Le traitement ambulatoire consiste en un repos à domicile, la recherche d‘une infection urinaire Cervico - vaginale, on traitera l’infection s’il y en a une. On examinera la femme 8 jours plus tard. Si le col se modifie il faut l’hospitaliser. L’utilisation de la progestérone naturelle n’est plus d’actualité. - MAP moyenne : Les contractions ont entraîné des modifications cervicales importantes ; le col est raccourci, perméable cependant que la présentation est basse. L’hospitalisation s’impose. Le traitement comporte le repos strict au lit, les bêtamimétiques en perfusion, la corticothérapie, le traitement étiologique. Si la menace est jugulée, il faut poursuivre les bêtamimétiques par voie orale, assurer une surveillance à domicile en poursuivant les bêtamimétiques. - MAP sévère : Les contractions sont douloureuses et régulières, le col est dilaté à deux centimètres. Le traitement est identique, mais la perfusion sera prolongée plusieurs jours après l’arrêt des contractions. Le repos est absolu. Malgré ce traitement l’accouchement prématuré survient fréquemment, il faut alors réaliser l’accouchement dans les meilleures conditions. NB : devant toute menace d‘accouchement prématuré, il faut rechercher les causes déjà citées et surtout vérifier l’absence d’infections cervico vaginales ou urinaires. 45 2) MAP à membranes rompues Elle impose, l’hospitalisation. Elle nécessite la surveillance bactériologique du liquide amniotique par des prélèvements quotidiens à la recherche d’une infection. Il faut également vérifier la maturité pulmonaire par le dosage leucithine/sphingomyéline. Selon le rapport L/S plusieurs situations sont possibles : - < 28 SA, il faut accepter l’accouchement après information donnée aux car le pronostic fœtal est sombre et les risques infectieux maternels importants. - ≥ 34 SA, il faut également accepter l’accouchement, le risque fœtal de détresse respiratoire est faible. - Entre ces deux termes, il faut arrêter les contractions qui surviennent rapidement après la rupture des membranes, vérifier qu’une infection amniotique n’apparaît pas et, si les prélèvements témoignent d’une infection ovulaire, il faut accepter l’accouchement et traiter la mère par une antibiothérapie adaptée, Le choix de la voie l’accouchement est fonction de la présentation, du terme, du bien-être fœtal. 46 Prise en charge de la menace d’accouchement [15] MAP Bilan Membranes rompues <28 SA Accouchement voie basse 28 à 34 SA Repos ± Antibiotiques tocolyse ≥34 SA Accouchement Membranes non rompues MAP légère Repos MAP moyenne Tocolyse corticothérapie traitement étiologique Tocolyse MAP sévère > 36 SA < 36 SA Accouchement 47 2.6 - Evolution, complication, pronostic L’évolution est variable : soit il s’agit d’une régression de la MAP soit une aggravation vers l’accouchement prématuré malgré toutes les thérapeutiques instituées. On parle alors d’accouchement prématuré inéluctable. Les récidives de MAP peuvent survenir à plus au moins longue échéance. Le pronostic maternel est en général bon mais un état de morbidité et de mortalité maternelle est à craindre devant certaines complications à savoir : . La crise d’éclampsie ; l’hémorragie avec ou sans choc hémorragique par suite d’hématome retoplacentaire, de placenta praevia et / ou d’anomalie de la délivrance. . L’anémie sévère pouvant être la traduction des métrorragies répétées, des maladies hémolytiques . La psychose puerpérale peut survenir en cas d’antécédent d’accouchement prématuré à répétition. . L’infection maternelle notamment l’endométrite en cas de RPM Le pronostic fœtal et fonction de la complication majeure qui est la prématurité avec ses petits poids de naissance inférieure 2500g, ses séquelles psychomotrices, ses retards intellectuels qui contribuent à leur tour à une augmentation de la mortalité et de la morbidité périnatales 48 49 METHODOLOGIE 1. Cadre d’étude : Notre étude a eu lieu dans le service de gynécologie obstétrique du centre de Santé de Référence (CSRéf) de la Commune V du district de Bamako. Le Centre de Santé de Référence de la commune V a été crée en 1982 avec un plateau minimal pour assurer les activités courantes .Cette structure s’est imposée par ces prestations de qualité surtout dans le domaine de la gynéco-obstetrique. Le fonctionnement du CSRéf de la Commune V est animé par des personnels, administratif, paramédical et médical. 1.1- Le service de gynécologie obstétrique : Le bâtiment abritant ce service est situé en face et à droit du bureau des Entrées. Ce service comporte des salles d’accouchement, d’urgence, de consultations externes, de staff ; un bloc opératoire ; des unités de néonatologie, de consultation prénatale et post natale, de planning familiale, de post opératoire et de suites de couches. Le fonctionnement de ce service fait intervenir un nombre important de personnel composé comme suit : - Un professeur agrégé en gynécologie obstétrique chef de service, médecin chef du CSRéf de la commune V. - Deux médecins en CES de gynécologie obstétrique - Des étudiants en thèse faisant fonction d’interne et des externes. - Vingt huit (28) sages femmes. - Quatre (4) infirmiers anesthésistes ; - Quatre (4) infirmiers penseurs - Un (1) assistant social - Deux (2) gardiens ; - Trois (3) lingères. - Un (1) gérant de pharmacie. 50 - Trois (3) instrumentalistes ; - Quatre (4) chauffeurs ; Ces travailleurs sont des fonctionnaires, des conventionnaires de l’Etat, soit des contractuels, soit des agents de la municipalité ou des agents de l’INPS. 1.2- Activité : Un staff a lieu tous les jours ouvrables a partir de 8 heures 15 minutes réunissant le personnel du service dirigé par le chef de service. Au cours de ce staff l’équipe de garde fait le compte rendu des activités et des évènements qui se sont déroulés les 24 heures passées. Cette équipe de garde est constituée de deux (2) chirurgiens,d’une sage femme,de cinq (5) étudiants faisant fonction d’interne, d’une infirmière,d’une aide soignante,d’un anesthésiste,d’un manœuvre et d’un chauffeur. Elle dispose de quatre (4) tables d’accouchement, de deux (2) blocs opératoires fonctionnels, d’un mini banque de sang et d’un kit de médicaments d’urgence permettant une prise en rapide de toutes les urgences obstétricales. Ce kit de médicaments, crée sur fonds propres du centre, est remboursable par les femmes après la prise en charge. Le service assure quatre jours de consultation externe et quatre journées opératoires programmées durant la semaine, assurée par les médecinsen dehors des urgences. Une visite est faite tous les jours dans différentes unités d’hospitalisation du lundi au vendredi après le staff et est dirigé par un médecin, la grande visite générale a lieu tous les jeudi et est dirigée par le chef de service. 2. Période d’étude L’étude a couvert la période de 12 mois (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2005). 51 3. Type d’étude Il s’agit d’une étude transversale, descriptive 4. Population d’étude Elle est représentée par l’ensemble des gestantes admises dans le service pendant la période d’enquête 5. Echantillonnage a. Les critères d’inclusion Les femmes enceintes dont l’âge de la grossesse est compris entre la fin de la 27ème SA et la fin de la 37ème SA et qui présentent une menace d’accouchement prématuré B. Les critères de non inclusion Les femmes enceintes avec un âge gestationnel inférieur à 28 SA ou un âge gestationnel supérieur à 37 SA C. Taille de l’échantillon Nous avons retenus 151 gestantes 8. Définition des variables Gestité : nombre de grossesse Parité : nombre d’accouchement Nullipare : femme n’ayant jamais accouché Primipare : femme ayant accouché une fois Multipare : femme ayant accouché quatre à six fois Grande multipare : femme ayant accouchée plus de six fois. Indice de Baumgarten : score qui permet d’évaluer la gravité de la MAP IBG < 3 = MAP légère ; IBG compris entre 3 et 6 = MAP moyenne ; IBG > 6 =MAP sévère Coefficient de risque d’accouchement prématuré : il permet d’évaluer pour chaque gestante le risque d’avoir une interruption prématurée de sa grossesse. Si CRAP < 5 = pas de risque de prématurité. 52 Si CRAP compris 8 et 10 = risque potentiel de prématurité. Si CRAP >10 = risque certain de prématurité. Pronostic maternel et foetal Pronostic Bon : vivant sans séquelle Pronostic réservé : vivant avec séquelle Pronostic mauvais : décédé Résultat du traitement : Bon résultat : accouchement à terme. Mauvais résultat : accouchement prématuré 9. Traitement et analyse des données Les données ont été saisies et analysées sur le logiciel épi info 53 54 RESULTATS 1) La fréquence : 151 cas de menace d’accouchement prématuré ont été enregistrés du 1er janvier au 31décembre 2005 sur un total de 805 grossesses soit une fréquence de 18.75 %. 2) Les caractéristiques socio-démographiques des gestantes Tableau I : Répartition des gestantes selon l’âge Tranche d’âge (ans) Effectif Pourcentage ≤19 19 12,6 20-35 122 80,5 ≥ 36 10 6,9 Total 151 100 Les âges extrêmes sont 16 et 43 ans. Tableau II : Répartition des gestantes selon le statut matrimonial Statut matrimonial mariée célibataire Total Effectif Pourcentage 145 96 6 4 151 100 55 Tableau III : Répartition des gestantes selon le niveau d’instruction Niveau d‘instruction Effectif Pourcentage Niveau fondamental 9 5,96 Niveau secondaire 14 9,26 Niveau supérieur 3 2 Non instruite 125 82,78 Total 151 100 Tableau IV : Répartition des gestantes selon la profession Profession Effectif Pourcentage 122 80,8 Fonctionnaire 7 4,6 Commerçante 3 2 Elève/étudiante 13 8,6 Aide ménagère 3 2 Coiffeuse 3 2 151 100 Sans profession Total 56 Tableau V : Répartition des gestantes selon l’ethnie Ethnie Effectif Pourcentage Bambara 56 37,08 Sarakolé 33 21,85 Peulh 31 20,52 Malinké 10 6,62 Sonrhaï 9 5,96 Dogon 3 1,99 Sénoufo 3 1,99 Minianka 3 1,99 Diawando 2 1,32 Somono 1 0,6 151 100 Total Tableau VI : Répartition des gestantes selon la résidence Résidence Bamako Hors Bamako Total Effectif Pourcentage 142 94,03 9 5,97 151 100 Hors Bamako : Yirimadjo, Baguineda, bougouni 57 3) Caractéristiques cliniques Tableau VII : Répartition des gestantes selon la Gestité Gestité Effectif Pourcentage Primigeste 35 23,2 Multigeste 74 49 Grande Multigeste 42 27,8 Total 151 100 Tableau VIII : Répartition des gestantes selon la parité Parité Effectif Pourcentage Nullipare 38 25,2 Primipare 32 21,2 Multipare 65 43 Grande multipare 16 10,6 Total 151 100 58 Tableau IX : Répartition des gestantes selon les antécédents personnels Antécédents Effectif Pourcentage Césarienne 9 6 Myomectomie 5 3,2 Avortement spontané 33 21,8 Avortement provoqué 15 10 Accouchement 9 6 Aucun antécédent 80 53 Total 151 100 prématuré 4) Le suivi de la grossesse Tableau X : Répartition des gestantes selon le mode d’admission Mode d’admission Effectif Pourcentage Venue d’elle-même 142 94,04 Référées /évacuées 9 5,96 151 100 Total 59 Tableau XI : Répartition des gestantes selon le nombre de consultation prénatale effectuée Nombre de Effectif Pourcentage Aucune CPN 36 23,8 1 – 3 CPN 75 49,7 ≥ 4 CPN 40 26,5 Total 151 100 consultation prénatale Tableau XII: Répartition des gestantes selon l’auteur des CPN Auteur des CPN Effectif Pourcentage Sage femme 95 62,91 Médecin 8 5,29 Infirmière/Matrone 9 6 Interne 3 2 Aucun CPN 36 23,8 Total 151 100 60 Tableau XIII : Répartition des gestantes selon la durée de l’intervalle intergénésique Intervalle Effectif Pourcentage <2 ans 78 51,7 ≥ 2 ans 73 48,3 Total 151 100 intergénésique 5) Le motif de consultation Tableau XIV : Répartition des gestantes selon le motif de consultation Motif de consultation Effectif Pourcentage 112 74,2 Hyperthermie 9 6 Ecoulement à la vulve 9 6 Saignement à la vulve 12 7,8 Troubles urinaires 3 2 Lombalgie 3 2 Vertiges 3 2 151 100 Algies pelviennes Total 61 6) Les causes Tableau XV : Répartition des gestantes selon les causes causes Effectif Pourcentage cause utérine béance cervico isthmique 4 2,64 grossesse multiple 12 7,94 Excès de liquide amniotique 3 2 Rupture prématurée des 6 4 1 0,66 Cause ovulaire membranes Hématome rétro placentaire Cause générale Paludisme 27 17,88 Infection urinaire 32 21,19 HTA 5 3,31 Anémie 6 3,97 Vaginite 5 3,31 Cause non décelée 50 33,10 Total 151 100 62 7) La prise en charge médicale Tableau XVI : Répartition des gestantes selon le délai de la prise en charge dans le service Délai de la prise en Effectif Pourcentage 5 minutes 8 5,29 10 minutes 53 35,09 15 minutes 10 6,62 30 minutes 15 9,93 1 heure 20 13,24 4 heures 36 23,83 8 heures 9 6 151 100 charge Total Tableau XVII : Répartition des gestantes selon les valeurs du coefficient du risque d’accouchement prématuré Effectif Pourcentage <5 9 6 5-10 121 80,1 > 10 21 13,9 Total 151 100 Valeurs du coefficient de risque d’accouchement prématuré 63 Tableau XVIII : Répartition des gestantes selon le score de Baumgarten (IBG) IBG Effectif Pourcentage <3 85 56,2 3-6 60 39,8 >6 6 4 151 100 Total Tableau XIX : Répartition des gestantes selon la durée de la menace d’accouchement prématuré. Durée de la MAP en jours Effectif Pourcentage 2 jours 50 33,11 3 Jours 40 26,49 4 jours 20 13,25 5 jours 15 9,93 6 jours 15 9,93 7 jours 11 7,29 Total 151 100 64 Tableau XX : Répartition des gestantes selon le traitement tocolytique reçu. Tocolytiques Effectif Pourcentage 126 83,4 7 4,6 Bêtamimétiques Inhibiteurs calciques Antispasmodiques 18 Total 151 12 100 Tableau XXI : Répartition des gestantes selon la corticothérapie Corticoïdes Effectif Pourcentage Reçu 103 68,21 Non reçu 48 31,70 Total 151 100 65 Tableau XXII : Répartition des gestantes selon le traitement étiologique Traitement étiologique Effectif Pourcentage Antipaludiques 27 17,9 Antibiotiques 37 24,5 Antihypertenseurs 5 3,3 Transfusion sanguine 6 4 Arrêt du travail 27 17,9 Aucun traitement étiologique 49 32,4 Total 151 100 Tableau XXIII : Répartition des gestantes selon le résultat du traitement Résultat du Effectif Pourcentage Bon 120 79,4 Mauvais 31 20,6 Total 151 100 traitement Tableau XXIV : Répartition des gestantes selon la présentation du fœtus 66 Présentation du Effectif Pourcentage 142 94,04 siège 9 9,96 Total 151 100 fœtus Céphalique Tableau XXV : Répartition des gestantes selon la voie d’accouchement Voie Effectif Pourcentage Voie basse 150 99,34 césarienne 1 0,64 151 100 d’accouchement Total 67 Tableau XXVI : Répartition des nouveau-nés prématurés selon leur poids de naissance Poids en gramme Effectif Pourcentage 1000-2400 38 92,68 2500-2600 3 7,32 Total 41 100 Tableau XXVII : Répartition des nouveau -nés prématurés selon leur score d’Apgar Score d’apgar Effectif Pourcentage <3 17 41,46 4-7 14 34,15 >7 10 24,39 Total 41 100 68 Tableau XXVIII : Répartition des gestantes selon le pronostic maternel Pronostic maternel Effectif Pourcentage 144 95,4 Réservé 6 4 Mauvais 1 0,6 151 100 Bon Total Tableau XXIX : Répartition des nouveau-nés prématurés Selon leur pronostic Pronostic des Effectif Pourcentage Bon 10 24,4 Réservé 14 34,1 Mauvais 17 41,5 Total 41 100 prématurés 69 Tableau XXX : Répartition des gestantes selon la durée d’hospitalisation de celles qui ont accouché à terme Durée d’hospitalisation en Effectif Pourcentage 0 9 7,5 1-7 71 59,17 8-15 38 31,67 16-30 1 >30 1 0,83 120 100 jours Total 0,83 Tableau XXXI: Répartition des gestantes selon la durée d’hospitalisation de celles qui ont accouché prématurément Durée Effectif Pourcentage 1-7 25 80,64 8-15 5 16,13 16-30 1 3,23 Total 31 100 d’hospitalisation en jour 70 71 COMMENTAIRES ET DISCUSSION L’étude prospective descriptive et transversale nous a permis de recenser 151 gestantes présentant la menace d’accouchement prématuré sur une période de 12 mois (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2005). 1- La fréquence de la MAP au Centre de Santé de Référence de la commune V est de 18,75 %, Keita .B [12] a trouvé une fréquence de 29 % au centre de santé de référence de la commune IV 2- L’analyse des paramètres socio-démographiques 2-1 L’âge La majorité partie des patientes avait un âge compris entre 16 et 30 ans. La tranche d’âge 20 -35 ans était la plus représentée avec 122 cas soit 80,5 % .Cette tranche d’âge correspond à celle de la femme en pleine activité génitale. Les âges extrêmes sont 16 et 43 2-2 Résidence 94,03% des patientes résidaient à Bamako et 5,97% des patientes étaient des référés de yirimadio, bougouni, baguineda. 2-3 ethnie L’ethnie Bambara était majoritaire avec 37,1% de cas. 2-4 Profession Dans notre population d’étude 80,8% des patientes étaient sans profession et le reste de la population était composé de fonctionnaires, élèves / étudiants, commerçantes, et aide- ménagères. 2-5 Gestité et parité Les multigestes avec 74% des cas ont constitué la population la plus forte dans cette série Les multipares avec 65% des cas ont constitué la plus forte population dans cette série. 72 3- Les antécédents personnels de la gestante Les antécédents d’avortement spontané (30,2%) ou provoqué (13,8%) sont fortement représentés à l’opposé de césarienne (8,2%), myomectomie (4,6%) et accouchement prématuré (8 ,2%).Nous avons obtenu 48% de cas de curetage ; Keita B [12] a obtenu 38,7% 4- Motif de consultation L’algie pelvienne a été le principal motif de consultation avec 74,2% de cas ensuite suivent la métrorragie avec 7,8% enfin l’écoulement génital avec 6% et l’hyperthermie avec 6%. 5- Le nombre de CPN et la durée de l’IIG 36 patientes soit 23,8% n’ont fait aucune CPN, 75 patientes soit 49,7% ont fait moins de quatre CPN. 78 patientes soit 51,7 % ont un Intervalle intergénésique inférieur à 2 ans 6- Les causes Causes utérines La béance cervico-isthmique a été la seule cause utérine retrouvée avec 4 cas soit 2,6%, Keita B a trouvé 76,3 % ; 65,3% des cas ont été trouvés par Sidibé B. Le diagnostic de ces béances a été posé bien avant la grossesse par le calibrage cervical à la bougie et c’est ce qui nous a permis de réaliser le cerclage chez trois de ses patientes. Causes ovulaires La grossesse multiple a été la cause ovulaire la plus observée avec 7,9%. Keita B, Sidibé B, et Cissé G H ont trouvé le placenta praevia comme la cause ovulaire la plus fréquente avec respectivement 40,3%, 22%, et 25%. La RPM est la deuxième cause ovulaire observée avec 4% des cas. Elle a représenté 21% des cas dans l’étude de Keita B et 0,95% des cas chez Keita M [13]. 73 ° Causes infectieuses générales Les infections urinaires avec 21,2% et le paludisme avec 17,9% sont au premier rang. Ces Taux de paludisme et d’infection urinaire peuvent s’expliquer par le non suivi et le suivi incorrect des CPN Keita B [12] a enregistré 46 % de cas d’infection urinaire, 54,4 % de cas d’infection urinaire ont été trouvé par Sidibé B [22] Causes idiopathiques La proportion de MAP d’étiologie inconnue est de 32,5 % de cas dans notre étude 7 - Le coefficient de risque d’accouchement prématuré (CRAP) 121 patientes soit 80,1% avaient un risque potentiel de prématurité et 21 patientes soit 13,9% ont un risque certain de prématurité .Au total 94% des patientes ont un risque de prématurité alors que nous avons eu seulement 20,6% d’accouchement prématuré. Ce taux s’explique par la possibilité de modifier certains facteurs de CRAP en particulier : - Les efforts physiques par le repos ou l’arrêt de travail - Les infections urinaires et cervico-vaginales par leur dépistage et leur traitement adéquat - La béance cervico-isthmique par le cerclage - Les toxémies gravidiques par la prise en charge adéquate Le dépistage des facteurs de risque au cours de la grossesse est très important pour la mise en route d’une bonne stratégie de prévention 8 - Prise en charge 8-1 Hospitalisation L’hospitalisation avec repos strict a été systématique chez toutes les femmes ayant au moins un signe de gravité et cela quelque soit le score de Baumgarten. Nous avons hospitalisé 142 patientes soit 94 % Neuf patientes n’ont pas été hospitalisées car il n’y avait pas de danger de prématurité ni de signe de gravité. Les durées d’hospitalisation 74 variaient entre 1 jour et 30 jours pour celles qui ont accouché prématurément, ces durées d’hospitalisation vont au-delà de 30 jours pour celles qui ont mené a terme leur grossesse. La durée de la menace d’accouchement prématuré variait entre 2 jours et 7 jours. Le délai de la prise en charge dans le service va de 5 minutes à 8 heures. 8.2- La tocolyse Les MAP légères avaient reçu une tocolyse en ambulatoire par voie orale ou rectale, par contre les MAP moyennes et sévères ont bénéficié d’une tocolyse parentérale puis orale de durée variable selon l’étiologie suspectée ou retrouvée. Les produits tocolytiques utilisés : - Le traitement est débuté par voie intraveineuse avec cinq ampoules de terbutaline dans 500 ml de sérum physiologique à faire passer pendant 24 heures (15 à 20 gouttes par minute). Le relais est pris par la forme comprimée à libération prolongée à raison de 10 mg par jour. 126 gestantes soit 83,4 % ont reçu des bêtamimétiques - En cas de contre indication aux bêtamimétiques nous avons fait recourt aux spasmolytiques : le triméthyphloroglucinol = spasfon ® est la molécule la plus utilisée à raison de six ampoules dans 500 ml de sérum physiologique à faire passer pendant 48 heures. Le relais est pris par la forme comprimée (2 comprimés 3 fois par jour). Dix -huit patientes soit 12% ont reçu ce traitement. Les inhibiteurs calciques ont été utilisés surtout chez les hypertendus ; la molécule la plus couramment utilisée est le Nifédipine à raison d’une gélule de 10 mg par voie orale, renouvelable toutes les 20 minutes jusqu’à 4 gélules en une heure en cas d’inefficacité ou d’efficacité insuffisante. Le traitement pendant les 75 heures suivantes repose sur l’adalat LP20 (comprimé à20mg) 1comprimé 3 fois par jour. Sept patientes soit 4,6 % en ont reçu 8.3- La corticothérapie a été systématique chez toutes les femmes ayant présentée une MAP moyenne ou sévère avec un âge gestationnel inférieur à 34SA. C’est ainsi que 103 gestantes soit 68,2 % ont reçu des corticoïdes dans le but d’une maturation pulmonaire fœtale. Le produit utilisé dans notre service est le bétaméthasone = célestene ® injectable à raison de 12 mg en IM par jour pendant 48 heures. 8.4- La chimioprophylaxie anti palustre et la supplementation en fer ont été instaurées chez les patientes n’ayant pas suivie de CPN dés le premier contact. 8.5- Le Cerclage Trois patientes sur quatre ont bénéficié d’un cerclage avant la 16 ème SA. Une seule n’a pas bénéficié de cerclage car elle a été vue après la 25ème SA tout en sachant que le cerclage cervical a cet âge n’a pas un grand intérêt. Les autres thérapeutiques instituées ont été faites en fonction de l’étiologie, du facteur déclenchant et des tableaux cliniques associés. Il s’agit d’antibiotique, d’antipaludique, de transfusion sanguine, d‘antihypertenseur. 8.6- Evaluation du traitement Ce protocole thérapeutique utilisé par le service a fait preuve d’efficacité ; sur les 151 gestantes admises pour MAP durant notre période d’étude, 120 gestantes soit 79,4% ont vu leur menace jugulée, 31 gestantes soit 20,6% ont fait un accouchement prématuré et les nouveaux nés ont été référés à la pédiatrie de l’hôpital Gabriel Touré. 9- Pronostic - Fœtal Tous les nouveau-nés vivants prématurés et à terme ont eu une morphologie normale. 76 Le pronostic des nouveau -nés à terme a été très bon (122 nouveau nés avec deux grossesses gémellaires) Nous avons eu 41 nouveau -nés prématurés dont 10 grossesses gémellaires. Parmi ces prématurés 17 soit 41,5 % sont décédés 1 à 2 heures après l’accouchement ,14 soit 34,1% avaient un pronostic réservé, et seulement 10 soit 24,4 % avaient un bon pronostic. - Maternel Le pronostic maternel a été en général très bon. Cependant nous avons eu 4 % de morbidité maternelle avec séquelles représentées par : - L’anémie chronique décompensée par l’accouchement avec état de choc hémorragique - Un syndrome dépressif qui serait lié aux décès néonataux, ou périnataux ou des mort-né - un seul cas de décès maternel dans un tableau de CIVD consécutif à un HRP 77 78 CONCLUSION Ce travail nous a permis de tirer quatre enseignements essentiels : - La MAP est une urgence obstétricale qu’il convient de gérer au mieux possible. - La MAP est une pathologie fréquente avec une fréquence de 18,75% sur 805 grossesses - Le pronostic des nouveau- nés prématurés est mauvais (41,46% décès) - La prise en charge précoce et adéquate de la MAP améliore le pronostic fœtal 79 RECOMMANDATIONS Au terme de cette étude des recommandations sont proposées et S‘adressent 1) Au Ministère de la Santé Recycler périodiquement les sages femmes, les infirmières obstétriciennes des maternités périphériques pour la prise en charge de la MAP, dans le but de réduire le taux d’accouchement prématuré. Créer des services de néonatologie dans tous les CSReF pour une prise en charge adéquate des prématurés. Equiper l’unité de néonatologie du CSReF de la commune V. 2) Au Ministère de l’Education Intensifier la scolarisation des filles pour améliorer le niveau socioéconomique et le niveau de la santé de la reproduction. 3) Aux Agents de la Santé Pratiquer des CPN de qualité pour diagnostiquer tôt les cas de MAP. Introduire systématiquement l’ECBU dans le bilan de CPN dans le but de détecter les infections urinaires évoluant à bas bruit. Introduire le coefficient de risque d’accouchement prématuré et son application systématique en salle de CPN. 5) Aux Gestantes Fréquenter Les CPN au moins 4 fois pendant la grossesse (une fois au 1er trimestre, une fois au 2èm trimestre, deux fois au 3 èm trimestre) dans le but de prévenir les complications 80 81 REFERENCES 1. Bon C, Roubille M, Pichot J. La détection de la fibronectine foetale dans l’évaluation du risqué d’accouchement prématuré Immuno anal biol spéc. 2000 ; 15 : 96 – 108. 2. Cabrol D, Tsatsaris V, Carbone B. Tocolyse par les inhibiteurs calciques. Revue du praticien gynécologique et obstétrique. 15 février 2004 ; n°30 3. Carbone B, Tsatsaris V. MAP : quels tocolyliques utiliser, les corticoïdes dans la maturation pulmonaire fœtale (comment et quand les prescrire). J gynécol obstet biol repro. 2002 ; vol 31 (suppl. au nº 7) 4. CISSE G H. Décollement prématuré du placenta normalement inséré et de ses formes Graves. Thèse Med Bamako 1988; N°88 5. Dreyfus M, Durin L Prise en charge à domicile de la MAP J gynécol obstet biol repro. 2002; vol 31 (suppl. au n° 7) 6. Dr Berger TM, Dr Büttiker V, DR Fauchère J-C, Prof Holzgreve W, Kind PD CH, Prof Largo R, et al. Recommandations pour la prise en charge des prématurés à la limite de la viabilité (22-26 semaines de gestation).Dr. T.M. Berger thoma.berger@Ksl. 7. 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Ecoulement (préciser) 4. saignement génital (préciser) 5. Troubles urinaires 6.Autres (préciser) 87 IV. Antécédents Familiaux / / 1. HTA 2. Diabète 3.Hémoglobinopathie 4. Autres Personnels Médicaux / / 1. Infections cervico-vaginales 2. Anémie 3.Paludisme 4. Autres Chirurgicaux / 1. césarienne / 2. Myomectomie 3. Autres (préciser) Obstétricaux Gestité Parité Nombre d’enfants vivants……………… Dernier enfant……………. Avortement spontané……………. ..Nombre………..age de la grossesse Avortement provoqué……………..nombre……….age de la grossesse Accouchement prématuré…………nombre……….age de la grossesse……….. Placenta prævia………………………………………… Devenir du fœtus Vivant Décédé Mort-né Curetage…………………..nombre………………AGE de la grossesse….. Nombre de CPN effectués Autres (à préciser) Gynécologiques / / 88 1. DDR 1a connue 2.Dyspareunie 3.Troubles urinaires 2a inconnue 4. Leucorrhée 5. Masse pelvienne 6. Autres) V. Etiologie Causes utérines / / 1. béance cervico-isthmique 2. Myomatose utérine 4. Hypotrophie utérine 5. Autres (à préciser) Causes ovulaires / / 1. Grossesse multiple 2. Excès de liquide 3.Rupture prématurée des membres 4.Infection ovulaire 5.Autres Causes générales / / 1. Paludisme 2. Infection urinaire 3. Autres (à préciser) VI. Données de l’examen 1 Interrogatoire DDR……….. Age de la grossesse…… Douleur Mode de début Fréquence Intensité Périodicité Siège VI Examen physique Inspection . Etat général . Abdomen . Contractions utérines douloureuses - Fréquence 89 Durée - - Régularité .Contractons utérines physiologiques Hauteur utérine en…….cm Examen au spéculum . Etat du vagin .Etat du col . Leucorrhées pathologiques .Perte de sang si oui préciser l’origine . Perte de liquide amniotique (préciser la quantité) . Autre à préciser Toucher vaginal . Col : longueur…. consistance……..position………dilatation…… . Présentation . Autres (préciser) Examen général Pouls TA Température FR FC conjonctives Etat neurologie Etat psychologique Vie de relation VII Examen complémentaires 1. échographie obstétricale …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 90 …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… 2. Goutte épaisse …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. 3. ECBU et antibiogramme …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… ………………………………. 4. PV+ antibiogramme …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. 5. Sérologie toxoplasmique IgM………IgG…….IgA…….. 6.BW……………………………………………………………….. 7.Glycémie………………………………………………………………… ………………………………………... 8. NFS………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 91 9. Autres (préciser) VIII Prise en charge Hospitalisation avec repos strict au lit : / Corticothérapie : / / 1 = oui / 1 =oui 2 = non 2 = non Produit utilisé : Durée du traitement : Dose utilisée Traitement du facteur déclenchant éventuel : / / 1 = oui 2 = non Produits utilisés : Durée : Evolution : Favorable Complication Pronostic : Maternel Foetal 92 FICHE SIGNALETIQUE Nom : DOUMBIA Prénom : Assétou kourounko Titre de la thèse : menace d’accouchement prématuré dans le service de gynécologie obstétrique du centre de santé de référence de la commune V. Année : 2005 à 2006 Ville de soutenance : Bamako Pays d’origine : MALI Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS Secteur d’intérêt : gynécologie obstétrique, santé publique RESUME L’étude transversale, descriptive nous a permis de recenser 151 gestantes présentant la menace d’accouchement prématuré sur une période de 12 mois (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2005). La MAP est fréquente dans notre service (18,75 %). Les facteurs de risque identifiés ont été : La multigestité (49%) L’antécédent de curetage (44%) La grossesse multiple (7,94%) La faible couverture prénatale (23,8% des patientes n’ont fait aucune CPN et 49,7% ont fait 1-3 CPN) Le bas niveau socio-économique L’effort physique débordant La courte durée de l’IIG (51,7% des patientes ont un IIG < 2 ans) La prise en charge précoce et adéquate de la MAP améliore le pronostic fœtal. Mots clés: menace d’accouchement prématuré ; prise en charge ; pronostic materno- fœtal. 93 SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté et de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verrons pas ce qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque JE LE JURE 94
